44652 IMG)17 (5)

leczenie:

chirurgia

klasyczne:

amputacja + limfadenektomia

radioterapia

wyjątkowo

leczenie systemowe

chemioterapia

tumorektomia + limfadenektomia

oszczędzające sutek:

lub

antyestrogeny w zależności od hist-pat i ER

oszczędzające pachę:

tumorektomia + węzet wartowniczy

zwykle

Ryc. 20.16. Algorytm skojarzonego leczenia chorych na wczesnego raka sutka (T1-2N0) (cyt. za: Bland K.J., Vezeridis F.G., Cope-land E.M. III: Breast. In: Schwartz S J Shires T.G., Spencer F.G. et ał.: Principles of Surgery. New York, McGraw-Hill, 1999: 533-599)

Ryc. 20.17. Algorytm wyboru leczenia systemowego uzupełniającego radykalną operację u chorych na wczesnego raka sutka (cyt. za: Bland K.J., Vezeridis F.G., Copeland E.M. III: Breast. In: Schwartz S.J., Shires T.G., Spencer F.G. et al.: Principles of Surgery. New York, McGraw-Hill, 1999: 533-599)

wznową miejscową (niepewny margines operacyjny) leczy się napromienianiem. U chorych zagrożonych przerzutami odległymi stosuje się leczenie systemowe. Wybór leczenia systemowego zależy z jednej strony od ryzyka rozsiewu, a z drugiej strony od przewidywanej wrażliwości komórek nowotworowych na leczenie i toksyczności stosowanych leków (ryc. 20.17).

Rokowanie zależy od wypadkowej działania wielu czynników

prognostycznych.

20.13.10.

Ocena zaawansowania raka sutka

Najważniejszym czynnikiem pozwalającym ocenić możliwość wyleczenia jest zaawansowanie nowotworu. Ocena zaawansowania RS ma tu szczególne znaczenie ze względu na złożone, wielodyscyplinarne metody leczenia. Im bardziej precyzyjna jest ocena zaawansowania RS, tym bardziej wiarygodne staje się porównanie różnorodnych badań klinicznych.

Najstarszym i najprostszym sposobem oceny zaawansowania RS jest trójstopniowy podział, zaproponowany w 1905 roku przez Steinthala. Obejmował on chore:

■    I stopnia — z nowotworem zlokalizowanym (miejscowym);

■    H stopnia - z przerzutami regionalnymi;

■    111 stopnia - z przerzutami odległymi.

Podział ten był logicznym pierwowzorem wszystkich następnych podziałów biorących pod uwagę TNM: guz pierwotny (tumor - T), regionalne węzły chłonne (nodal metastases i N) oraz przerzuty odległe (distant metasta-ses - M).

Celem podziału TNM jest ujednolicenie oceny zaawansowania RS w skali międzynarodowej. Ułatwia to klinicystom planowanie leczenia i ocenę jego wyników, dostarcza wskazówek prognostycznych oraz upraszcza wymianę informacji pomiędzy ośrodkami leczącymi.

Aktualnie obowiązuje podział UICC z 1997 roku, który powstał w wyniku prac zapoczątkowanych w latach 50. przez Pierre’a Denoix z Francji.

Klasyfikacja TNM obejmuje ocenę kliniczną (cTNM) i patologiczną (pTNM), która oparta jest na badaniu histologicznym materiału operacyjnego. W przypadku nowotworów sutka klasyfikacja TNM dotyczy wyłącznie raków. Rozpoznanie powinno być potwierdzone histologicznie. Ocena wielkości guza pierwotnego (T), stanu regionalnych węzłów chłonnych (N) oraz przerzutów odległych (M) powinna być dokonana na podstawie badania fizykalnego lub wyników badań obrazowych.

Za węzły regionalne (N) przyjmuje się węzły pachowe po stronie guza z następującymi piętrami (poziomami):

■    I - dolne pachowe (leżące bocznie od bocznej powierzchni mięśnia piersiowego mniejszego);

■    II - środkowe pachowe (między przyśrodkową a boczną granicą mięśnia piersiowego mniejszego, w tynt węzły międzypiersiowe Rottera);

■    III - szczytu pachy (przyśrodkowo od przyśrodkowej granicy mięśnia piersiowego mniejszego - węzły pod-obojczykowe).