73211 zaś‌wiadczenie 14

Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej    ^,!jx*' ■^{lc3    1 v} •"' “^{,x    UAJ}-

lub lekarza prywatnie praktykującego^ O 73 O-7: ł .3 ?jfądVC' HV Pi"OCy przeprowadzającego badanie profilaktyczne ._;.. . - ,. ., .... , ^ j    -i

(numer identyfikacyjny REGON) , ' ,f*    ’'7'/ 77 ' , ' " _s ^ _{0 KQ}

tel. Iz z!a4 Iz 59. fax Iz za4 Iz bd

000009006155 REGON 351600739

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku pracy, stosownie

do przepisów art. 43 pkt 2 oraz art. 229 par. 4 Kodeksu Pracy orzeka się, że:

Pan/Pani: DARIUSZ JAWORSKI PESEL 85041415334

urodzony(a) dnia 14 miesiąca 4 roku 1985

zamieszkały(a) 30-698 LUSINA KRAKOWSKA 25

zatrudniony(a) / przyjmowany(a) do pracy (*) w PRZEDSIĘBIORSTWO

BUDOWLANE MK-BUD SP. Z O.O. SPÓŁKA KOMANDYTOWA

r 1) Ivobec braku przeciwwskazań zdrowotnyc| - zdolny(a) do wykonywania pracy na ww stanowiskuf)

Data następnego badania okresowego

na stanowisku / na stanowisko KIEROWNIK BUDOWY - ROBÓT

2)/f/vobec przeciwwskazań zdrowotnych - niezdolny(a) do podjęcia / wykonywania pracy na ww. stanowisku (*)

3) wobec przeciwwskazań zdrowotnych utracił(a) zdolność wykonywania dotychczasowej

pracy (*) z dniem.......................................

Uwagi lekarza:

n

Y

L-Cp^/

I i

BADANIA PROFlLAK^rCZNE

O niepotrzebne skreślić:

Kraków, dnia..........20.....r.

nfl W Ai

Pouczehie:

Lek, med, Alin^K^dzek-Wronc

i    pp/    3776557

(pieczęć i podpis lekarza przeprowadzającego badanie profilaktyczne)

Osoba zainteresowana i pracodawca otrzymujący zaświadczenie lekarskie - w przypadku zastrzeżeń co do treści tego zaświadczenia - może wystąpić, w ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia, z wnioskiem o ponowne badanie lekarskie i wydanie zaświadczenia do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, a w przypadku, gdy zaświadczenie zostało wydane w wojewódzkim ośrodku pracy - do jednostki badawczo-rozwojowej w dziedzinie medycyny pracy. Wniosek składa się za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie.