IMG�99

OSwindczcnie o p os i udanym prawic <lo dysponowania iiicruclioiiiości>| im cele budowlane

Jtwit

**^ł'*^,lT¹" '"** ■*■» »»<»<«■ «>*■» >■"■<»«w te Mm otnti*/0U « Mufa traty _Hi»i4    * _v

ONtf HMCteMJ

legitymujący (n) się. .A    /?/... .1.    .“^.9.

^v⁴^..y-.................. .ro» cSiffĄim.................................. _A

m.isecońSEeoo A______________

*k

po zapoznaniu wę z nrt. 32 ust. 4 f*t 2 ustawy /. dnia 7 lipen 1994 r. - Prawo budowlano (Dz. U. z 2006 r. nr 156. jxr/_ 11 łS).

ośwńltlc/.nin, #.c posfadnni prawo do dwpouowauła nieruchomością oznaczoną w ewidencji

grantów i budynków jako dzialka(i) nr...... SSL ._. wsobrębic cw.......P.?JZ..5f3.. ........w

jednostce ewidencyjnej A.ftPWS&fS*......................................................................■

na cele budowlane wynikające z tytułu:

» ^Si^noMfSajjgdjgg tUtfĄMo i2 1..jfofejdfea......... _A

.............................................................. *

tw^tek»i#6Kliu«łcłdł lalf I ateak*at*aanra *•(»*«)

oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na wykonywanie robót budowlanych objętych wnioskiem o

pozwolenie na budowę / /płoszeniem wykonaniu robót z dnia........................................................

31 użytkowania wieczystego.................................................... ......................................—•••<—

5)    ograniczonego prawa r/oczowcgo²...........................................-.........................................................*

budowlanych²

i

JMCJ

V .....

6)    stosunku zobowiązaniowego, pr/«nvtdiijqcego uprawnienie do wykonywania robót i obiektów

ynikającc z następujących dokumentów potwierdzających |wwyżs^ nrawp do dysponowania icgwhgakią ta cele (jud^J^rg¹.A.S-------

Oświadczam, tc posiadam pełnomocnictwo /. dnia........................................do reprezentowania osoby

prawnej..................................................................................................................

pMiłduratępn#

upoważniające mnie do /.(ożenią oświadczenia o posiadanym prawie do dysjKmowania nieruchomością na cele hudowlune w imieniu osoby prawnej. Pełnomocnictwo przedstawiam w zalączemu.

Świadomy odpowiedzialności ksirncj za pudanic w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z nrt. 233 Kodeksu karmy o, potwierdzani własnoręcznym podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych

...............    {dTo.^.

(MiiiKwait,diU|    ' (poJpotyl)

1

Dotyczy wyłącznie osób posiadających pełnumoenkiww »to reprezentowania osób prawnych.

2

¹ Jeżeli oświadczenie składa więcej niz jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane. ‘ Należy wskazać właściciela mcmchotności.

¹ Należy wskazać dokument. | którego wynika tylni do dysponowania nieruchomością tucelc budowlane.