5 (2019)

Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy

z dnia.................................2004 r. (poz..........................)

____ Załącznik nr I

;

Pieczątka pracodawcy

Z-KW

STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU

Numer identyfikacyjny - REGON

OJT-UŻ???

Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat)

— przy pracy 1 9998

Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy oa początku roku

A J? B J

i (liczba) « (kod) '

<- tratowanego nnrowM.....

CZĘŚĆ I

Uwaga: Odpowiadając na pytania: 01, 11, 28 należy zakreślić obwódką kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną np. 2 - kobieta. Odpowiadając na pytania: 02,06,07,10,12,13,14, 16,17,29 należy wpisać w kolumnie “kod lub liczba” odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania: 03,04,05,08,09,18, 19,20,21,22,23,24,25,26,27 należy - posługując się właściwymi klasyfikacjami - wpisać w kolumnie “kod lub liczba” odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie “opis” - określenie zgodne z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu.

: L.p.j Rodzaj informacji i Kod iub liczba								Opis
Poszkodowany
01	Płeć					(9 2		mężczyzna \| kobieta
02	Rok urodzenia			4	f	?[£
03	Obywatelstwo					i
04	Status zatrudnienia				3\| 2\i			CMS OttKCŚ W P£*JI/YA4 Hmc CZAtu POAt
05	Zawód wykonywany					2\9		PrtAce>K/A/H< F/2 YC£*”f
06	Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie pracy (w łatach)					0 1		-
07	Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku					OlZ
Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty)
08	Rodzaj urazu				o	A	O	PĄA/Y 1 POtolEKiCHOttoC uueAi^
¹ 09	Umiejscowienie urazu					1\2		GrkO*/A~ UCZU/E A^tejiCA
10	Liczba osób poszkodowanych				0	0\A		-
11	Skutki wypadku					1 2 O		śmierć osoby poszkodowanej ciężkie uszkodzenie ciała inne skutki f
12	Liczba dni niezdolności do pracy				O\0 j?			X
13	Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach)		oo o &o
14	Szacunkowe straty materialne spowodowane wypadkiem - w tys. zł, z jednym znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy)	V	A	o	o	O	o

CZĘSC II UZUPEŁNIAJĄCA

Pieczątka pracodawcy

Liczba pracujących (bez przeliczenia na pełny etat)

(liczba)

(kod)

Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku

Z-KW		Numer identyfikacyjny - REGON
STATYSTYCZNA KARTA WYPADKU
— przy pracy	\| 9998	Kolejny nr statystycznej karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku

	I 9990	^ l_±__