DSC00341 (11)

II DIAGNOSTYKA UKtADÓW I NARZĄDÓW

hemoglobin*

uM*d sutecKowo-ifódbtonkowy I wątroby, śledziony, szpiku kostnego

b&robtru wolna

I krew T

b4rubin* \vohvt

wątroba *

T

wewnątrzkomórkowa bfcubift*

I wątroba ▼

Mkubina związana

1 jefito*enzymy I flory bakteryjne!

sterfcobflnogen = urobinogen k*l

▼

sterkobCna

krew

krążenia

wrotnego

żółci, przechodzi do jelit możliwość transportu biling tem przez biegun naaynj_ow/_IM\ do krwiobiegu. Zaburzenie rubiny zdarza się przy wadach £ transportów uszkodzenia hepSS burzeń wiązania i metabokmm w komórce, niedrożności przewodów**^ wych. Powoduje to wzrost jej stężenia^ czu i objawy żółtaczki.

I W świetle jelita cienkiego

*

związana podlega dalszym przemiano^ wpływem bakterii. Produktem tych ■jest grupa związków zwanych

U«nomi (Uf ninmi nrokill...

mian

moa

*

urobAna

Ryc. 18.1. Metabolizm bilirubiny.

Uwolniona z rozpadach erytrocytów hemoglobina wiąże się z haptoglobiną osocza. Kompleks hemoglobina-haptoglobina ulega absorpcji w komórkach układu siateczko-wo-śródbłonkowego (wątroby, śledziony lub szpiku kostnego), gdzie następuje jego degradacja prowadząca do uwolnienia żelaza i bilirubiny. Bilirubina uwalniana z komórek siateczki do krwi jest trudno rozpuszczalna w wodzie i transport jej w osoczu odbywa się dzięki połączeniu z albuminą. W wątrobie dochodzi do wychwytu bilirubiny wolnej z krwi i dysocjacji kompleksu z albuminą.

W siateczce endoplazmatyczne) hepato-cytów bilirubina wolna jest estryfikowana resztami kwasu glukuronowego w reakcji katalizowanej przez enzym UDP - glukurono-zylotrunsferazę (urydynodlfosfoglitkuro-no/ylnt runsferazę). Powstające w wyniku tej reakcji dwu* I monogłukuroniany stanowią rozpuszczalne w wodzie pochodne umownie zwane bilirubiną związaną. Pizjologlcznle bilirubina związana ulega sckrccji głównie na biegunie żółciowym komórki wątrobowe) do kanalików żółciowych ł wchodząc w skład

bilinogenami (w moau urobilinoga^ które w większości (ok. 90%) są wydalą z kalem. Pewna część urobilinogenówdo^ je się drogą krążenia wrotnego do wątrobą Większość wchłoniętego urobilinogcim ję wychwytywana przez wątrobę i wydalona żółci. Pozostała aęść zostaje wydalona ino. czem. W warunkach fizjologicznych li£. szość bezbarwnych urobilinogenów utknij się w kale do barwnych urobilin (sterkohilin) i w tej postaci jest wydalana.

Zwiększone wytwarzanie bilirubiny może być spowodowane nadmiernym rozpadem erytrocytów powodującym uwalnianie dużych ilości bilirubiny wolnej (np. w zespołach hemolitycznych). Ponadto wzrost stężenia bilirubiny w osoczu może być konsekwencją niewydolności miąższu wątroby bądź upośledzeniem odpływu żółci z dróg żółciowych.

Przy przekroczeniu stężenia bilirubiny we krwi > 17-51 mmol/1 (1-3 mg/dl) następuje zażółcenie tkanek określane mianem żółtaczki. Wzrost stężenia bilirubiny i żółtaczka są objawem wtórnym różnych schorzeń wątroby. Oznaczanie stężenia bilirubiny w osoczu jest testem stanowiącym podstawę diagnostyki różnicowej żółtaczek.

W zależności od typu bilirubiny, która przeważa w osoczu, można wyróżnić hlpcr-blllrublncmle z przewagą bilirubiny związane) z albuminą I hiperbilirubincmle z przewagą bilirubiny związanej z glukuronlanem (zob. tub. 18.15).

Bilirubina wolna powstająca w wyniku rozpadu hemoglobiny ł weiYtnnlnMm, .

Tabela 18.15. Hiperbillrubinemie
Rodzaj hiperbilirubinemii	Przyczyna	Przykład jednostek chorobowych
Hiperbiiirubinemia z przewagą bilirubiny wolne)	nadmierna hemoliza, zaburzenia wychwytu bilirubiny przez hepatocyty, zaburzenia sprzęgania bilirubiny	żółtaczka hemolityczna, żółtaczka noworodków, zespół Gilberta, zespół Cnglera-Najjara
Hiperbiiirubinemia z przewagą bilirubiny sprzężonej	upośledzenie odpływu żółci	żółtaczka mechaniczna, zespół Dubln-Johnsona
Hiperbiiirubinemia związana ze wzrostem bilirubiny wolnej oraz sprzężonej	uszkodzenie hepatocyta z towarzyszącą niewydolnością	wirusowe zapalenie wątroby

właściwości hydrofobowe i jest silnie wiązana przez albuminę. Powstały kompleks nie ulega sprzęganiu z kwasem dwuazobenzenosul-fanowym (tzw. odczyn Jendrosi Broffa). Aby związać wolną bilirubinę z odczynnikiem dwuazoniowym, konieczne jest wcześniejsze rozbicie kompleksu bilirubina-albumina działaniem alkoholu lub stężonym roztworem benzoesanu kofeiny. Dlatego bilirubina wolna możliwa do oznaczania dopiero po rozbiciu kompleksu z albuminą nosi nazwę bilirubiny pośredniej. Wzrost stężenia bilirubiny pośredniej świadczy o zwiększonym niszczeniu krwinek czerwonych (żółtaczka hemolityczna, przed wątrobowa) lub o upośledzonym wychwycie bilirubiny przez wątrobę. Bilirubina związana z glukuronianem lub resztami siarczanowymi jest rozpuszczalna w wodzie i reaguje bezpośrednio z odczynnikiem dwuazowym (bilirubina bezpośrednia). Wzrost stężenia bilirubiny bezpośredniej świadczy o zaburzeniach odpływu żółci z wątroby (cholcstaza zewnątrzwątrobowa).

W przypadku hiperbilirubinemii badanie stężenia bilirubiny w osoczu należy uzupełnić oznaczeniem bilirubiny w moczu. Należy pamiętać, iż z moczem może być wydalana tylko bilirubina sprzężona, która nie jest połączona z białkami.

Następstwem zaburzeń przemian bilirubiny w organizmie są także zmiany wydalania urobllinogcnu z kałem J moczem. W przypadku wzmożonego wytwarzania

bilirubiny lub uszkodzenia miąższu wątrobowego wchłonięty ze światła jelita urobili-nogen nie może być całkowicie wychwycony przez hepatocyty i w zwiększonej ilości jest wydalany z moczem.

Zamknięciu dróg żółciowych towarzyszy natomiast brak urobilinogenu w moczu i ster-kobilinogenu w kale (odbarwienie kału).

Żółtaczki

Hiperbiiirubinemia i żółtaczka mogą być objawem chorób o różnej etiologii i samo stwierdzenie hiperbilirubinemii musi być rozpatrywane w kontekście okoliczności jej występowania. Czasem w celach dydaktycznych dzieli się żółtaczki na przedwątrobowe, wątrobowe i pozawątrobowe. Podział ten nie jest ścisły, ponieważ najczęściej przyczyny żółtaczki są złożone i obejmują zarówno mechanizmy poza wątrobą, jak i w samej wątrobie.

A. Żółtaczka hemolityczna powstaje w następstwie wzmożonej hemolizy erytrocytów, co prowadzi do uwolnienia dużych ilości bilirubiny. Zmienia się równowaga pomiędzy wychwytem bilirubiny i jej napływem przez osocze. W konsekwencji następuje wzrost stężenia bilirubiny we krwi. Żółtaczki hemolityczne charakteryzują się umiarkowanie zwiększonym stężeniem bilirubiny wolnej we krwi i umiarkowanie zwiększonym wyda-