DSC34

Dodatek 1 Formulam, kwestionariusze i karty badań

A.l cd.

Czy Bi Pan/Pani problemy z odżywianiem się?    Dlaczego? -

Czy ma Pan/Pani problemy z przybraniem na wadze lub schudnięciem? _

Czy wystąpiła u Pana/Pani w ostatnim czasie zmiana masy ciała?__

Czy stosuje Pan/Pani specjalną dietę? ________

Czy jest Pan/Pani w stanie wykonywać czynności z zakresu samoobsługi?_

Czy jest Pan/Pani w stanie wykonywać czynności domowe? _

Czy wykonują Pan/Pani ćwiczenia fizyczne?    lak często? _

Jeśli tak) to jakie? _—__'

Czy ma Pan/Pani sprzęt do ćwiczeń? _____________

Rodzaj______{___}_____

Czy lekarz zalecił Panu/Pani ograniczenie aktywności? ___

Czy ma Pan/Pani specjalne zainteresowania lub hobby? ___

Jakie czynności, które chciałby(łaby) Pan/Pani wykonywać, uniemożliwia Panu/Pani trudność z oddychaniem?    __’

Czy kłopoty z oddychaniem zakłócają Pana/Pani życie seksualne? __

Czy stan Pana/Pani zdrowia wpływa na życie Pana/Pani bliskich?__*

Jeżeli tak, to w jaki sposób?    ____________

Czy na Pana/Pani stan wpływa fakt, że stara się Pan/Pani sprostać oczekiwaniom osób Z otoczenia? __ .

W jaki sposób? _ .

Czy martwi się czymś Pan/Pani codziennie? __ sporadycznie? _,

prawie nigdy?

Czy Pana/Pani dochody pokrywają wydatki i wystarczą na zaspokojenie potrzeb? _

Czy mieszka Pan/Pani sam (a)? __

Czy dysponuje Pan/Pani środkiem transportu? _ W jakiej formie?__.

Jaki ma Pan/Pani system ogrzewania i chłodzenia w domu? _ _

Czy ma Pan/Pani jakieś zwierzęta domowe?__

Leki

Rodzaj    Dawka    Częstość

Czy stosuje się Pan/Pani do zaleceń lekarza:    Tak Nie

Technika stosowania leków w inhalatorze ciśnieniowym z dozownikiem dawki: _

Spejser: Tak Nie Typ: ________________ Potrzeba przeszkolenia: Tak Nie

221