Dr med. Tadeusz Myśliborski

Zaopatrzenie ortopedyczne

(protetyka i ortotyka)

Podręcznik dla Wydziału Biomechaniki
Medycznego Studium Zawodowego


Wydanie IV uzupełnione


BIBLIOTEKA

Warszawa 1985
Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich



Podręcznik dla średnich szkół medycznych, zatwierdzony przez Centrum Doskonalenia
Nauczycieli i Średnich Kadr Medycznych pismem nr CD.-022/38/84 z 24 VIII 1984 r.

) Copyright by Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1985

Redaktor Teresa Leżańska
Redaktor techniczny Ilona Kalinowska
Korektor Andrzej Arustowicz

Projekt okładki Marian Gostyńskt*1

ISBN 83-200-0983-9

Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1935
Wydanie IV. Nakład 10 000+2ZS egt. Objstoić ufc. wjd. 10.8 B.7S arŁ. druk.
v orudnJu 1981 r. podpUłóo do druku I druk ukonciaao w p�idxieinil
1985 [. Zamówieni, nr 1038-K-SŁ K-JO

Cieszyńska Drukarnia Wydawnicza

Spis treści

i. Narząd ruchu, jego struktura i funkcja
5

II. Protetyka i ortotyka kończyn dolnych
g

Bicmechaniczne podstawy funkcji podpórczej i lokomocyjnej

s
Stabilizacja kończyn w obciążeniu

g
Zachowanie równowagi

12
Chód po płaszczyźnie poziomej

13
Amputacje w obrębie kończyny dolnej

u
Kikut poamputacyjny

17
Pielęgnacja kikuta

19
Protezy kończyny dolnej

24
Protezowe zaopatrzenie kikuta stopy

25
Protezowe zaopatrzenie kikuta golem

26
Zaopatrzenie protezowe kikuta nda

33
Stabilizacja miednicy podczas obciążania protezy

35
Funkcja podpórczo-ruchowa protezy uda

36
Utrzymanie protezy na kikucie

39
Zaopatrzenie protezowe w przypadku całkowitej ampuLacji kończyny . . 42
Konserwacja protez kończyny dolnej

46
Zaopatrzenie protezowe u dzieci

4?
Zaopatrzenie protezowe u osób w wieku podeszłym

48
Zaopatrzenie ortotyczne kończyny dolnej

49
Ortotycrae zaopatrzenie stopy

52
Części składowe normalnego obuwia

52
Obuwie na stopę prawidłową

53
Specjalne uzupełnienia normalnego obuwia

5*
Obuwie profilaktyczne

56
Obuwie korygujące zniekształcenia stóp

57
Obuwie dostosowane do zniekształcenia

69
Obuwie wyrównujące skrócenie kończyn

�. . . . 61
Ocena wykonanego obuwia
63
Zadania ortotyki w leczeniu wad wrodzonych

6*
Zadania ortotyki w niedomodze strukturalnej kończyny

65
Zadania ortotyki w dysfunkcji zespołu motorycznego

70
Zadania ortotyki w zaburzeniach funkcji po uszkodzeni rdzenia kręgowogo 76
Zadania ortotyki w porażeniach połowiczych

62
Zadania ortotyki w dziecięcym porażeniu mózgowym ...... . 8 5

IIL Protetyka 1 ortotyka kończyn górnych 89

Charakterystyka funkcjonalna kończyny górnej


Anatomia funkrjon-ilaa kończyny górnej

9J
Amputacje w obrębie kończyn górnych

"9

3


Źródła energii ruchowej w protezach kończyn górnych .

Czynne przyrządy chwytne i uchwyty bierne ... .
Uchwyt stawu nadgarstkowego protezy


Protezowy sław łokciowy

Lej kikutowy protezy

Zawieszenia i układy sterujące

Problemy protezowania kończyn górnych w złożonym kalectwie

Zaopatrzeni!' protezowe vi dzieci

Zasady oceny protez kończyny górnej ... .

Zaopatrzenie ortotyczne kończyny górnej

Stabilizacja struktur anatomicznych ..,.., . . ,
Kontrolowana korekcja ontolycznaKontrola ruchów przy wybiórczej niedomodze układu motoiyczn^yo

Substytucja orlolyczna itinkcji ruchowej kończyny górnej

IV. Zaopatrzenie ortotyczne kręgosłupa
Budowa i funkcja kręgosłupa

Zaopatrzenie ortotyczne szyjnego odcinka kręgosłupa

Zaopatrzenie ortotyczne plersiowo-lgdżwiowego odcinka kręgosłupa

Gorsety stabilizujące i odciążające

,
Stabilizacja i OtlGiąfenie lędźwiowego odcinka kręgosłupaOrtotyczne wspomaganie czynnej korekcji kręgosłupa

V. Wózki inwalidzkie i pojazdy specjalnie dostosowane
VI. Tryb przyznawania zaopatrzenia ortopedycznego
. . 101
.105
log
108
113
, . 117
126
... 127


I

... 128

130 Narząd ruchu, jego struktura

... 131

, . 133
i funkcja

. . . 135
131}


Jedną z podstawowych funkcji ustroju ludzkiego jest ruch. Umożliwia
139 on człowiekowi dokonywanie zmian położenia ciała, przemieszczania
139 siej w przestrzeni (chód, skoki, podciąganie się na rękach, pływanie itp.},
142 wykonywanie wielu czynności, związanych z zachowaniem ważnych dla

... 144
. . 145

ży/Cia funkcji biologicznych, z wykonywaną pracą, z dostosowywaniem
147 środowiska do potrzeb człowieka. Realizujący te funkcje złożony układ
148 ruchowy, zwany też narządem ruchu, obejmuje struktury kostne i mięśniowe
kręgosłupa oraz kończyn, a więc praktycznie większą część ciała.
Wykazuje on wysoki stopień integracji z innymi ważnymi dla życia ukła


154
dami, a w szczególności z ośrodkowym układem nerwowym, sprawującym
w tym związku funkcje nadrzędne.

Dlatego tez należy rozpatrywać narząd ruchu nie tylko jako wieloczłonowy
układ mechaniczny, dysponujący wieloma stopniami swobody ruchów
w stawach, lecz jako złożony zespół elementów podpórczych i ruchowych,
sterowany, kontrolowany i koordynowany przez ośrodkowy
układ nerwowy oraz zależny energetycznie od wydolności układu krążeniowo-
oddechowego.

Do wywołania pojedynczego, prostego ruchu konieczne jest współistnienie
dwóch sprawnych elementów anatomicznych: mięśnia zdolnego
do skurczu pod wpływem impulsu ze strony neuronu ruchowego oraz
układu dźwigniowego, przetwarzającego ten skurcz na efektywny ruch.

Najprostszy układ dźwigniowy stanowią dwie kości długie połączone
stawem (para kinematyczna). Układ kostno-stawowy składa się z wielu
par kinematycznych, tworzących łańcuchy kinematyczne. Poddawane
działaniu sił mięśniowych oraz sił zewnętrznych, umożliwiają one podparcie
masy ciała w pozycji pionowej, przemieszczanie jej w przestrzeni
oraz wykonywanie licznych prostych i złożonych czynności. Układ kostny
tworzy też rusztowanie dla tkanek miękkich, nadaje proporcje i okre^
śla kształt ogólny ciała, a ponadto stwarza osłonę ważnym dla życia narządom
wewnętrznym.

Tkanka kostna posiada zdolności regeneracyjne, umożliwiające jej
zrost i przebudowę strukturalną po przebytych złamaniach oraz zabiegach
operacyjnych. Struktura beleczkowa kości może ulegać wzmocnie


. . 152


niu pod wpływem stale działających na nią obciążeń oraz zanikowi na
skutek bezczynności. Na kształt zewnętrzny kości, uwarunkowany genetycznie,
mogą mieć wpływ czynniki zewnętrzne, jak też czynniki wewnętrzne
{urazy, zaburzenia wydzielania wewnętrznego oraz gospodarki
mineralnej). Kość najbardziej podatna jest na odkształcenie w okresie
intensywnego wzrostu. Wynika stąd łatwość strukturalnego utrwalania
się zniekształceń wrodzonych, statycznych itp. oraz możliwość wpływania
na ich korekcję bez ingerencji chirurgicznej.

Miejsca ruchomych połączeń poszczególnych ogniw szkieletu, otoczone
torebką łącznotkankową oraz wzmocnione silnymi pasmami więzadeł,
nazywamy stawami wolnymi. Powierzchnie nasad kostnych tworzących
staw są pokryte warstwą chrząstki szklistej. Jej zadaniem jest dokładne,
wzajemne dopasowanie powierzchni stawowych, najkorzystniejsze rozłożenie
obciążeń działających na te powierzchnie oraz zmniejszenie sity
tarcia. Na obniżenie siły tarcia ma też wpływ wydzielany przez komórki
błony wewnętrznej torebki płyn maziowy, zwilżający powierzchnie stawowe
i ułatwiający ich wzajemny ruch. Spełnia on również rolę odżywczą
dla pozbawionej unaczynienia tkanki chrzestnej.

Mechaniczna rola torebki stawowej oraz wzmacniających ją więzadeł
polega na utrzymaniu zwartości stawu podczas jego aktywności ruchowej
oraz na biernym ograniczaniu niekorzystnych dla jego funkcji
ruchów. Tak więc np. torebka stawowa oraz więzadła stawu kolanowego,
zapewniając zwartość elementów składowych stawu podczas obrotowo-
poślizgowego ruchu zginania i prostowania kolana, ograniczają możliwość
jego przeprostu w płaszczyźnie strzałkowej oraz ruchy boczne
w płaszczyźnie czołowej. Ułatwia to znacznie czynną kontrolę mięśniową
kolana podczas stania i chodzenia.

Podstawową jednostką napędu poruszającego struktury bierne par
kinematycznych (elementarnych układów dźwigniowych narządu ruchu)
jest zespół motoryczny. Składa się on z mięśnia szkieletowego, mającego
swe przyczepy na obu kościach tworzących parę kinematyczną oraz
z zespołu komórek ruchowych rdzenia kręgowego, których aksony tworzą
gałązkę nerwu ruchowego zaopatrującego dany mięsień.

Mięsień szkieletowy składa się z licznych wydłużonych komórek mięśniowych,
posiadających zdolność osiowego kurczenia się pod wpływem
impulsów dochodzących z ośrodkowego układu nerwowego. Pojedynczy
skurcz dowolny zachodzi pod wpływem impulsu wysyłanego z korowych
ośrodków ruchowych mózgu do komórek ruchowych rdzenia na
odpowiednim poziomie. Stąd impuls przekazany zostaje, za pośrednictwem
aksonów komórek ruchowych, do pojedynczych komórek mięśnia.
Liczba pobudzonych równocześnie komórek mięśnia decyduje o sile jego
skurczu.

Większość ruchów użytkowych jest ruchami złożonymi, a składają się
na nie skurcze wielu nieraz mięśni, współdziałających ze sobą w odpc


wiednim układzie, w odpowiedniej kolejności, z odpowiednią siłą i szybkością.
Wymaga to nie tylko precyzyjnego pobudzenia właściwych komórek
ruchowych rdzenia przez ośrodki nerwowe mózgu, lecz również
precyzyjnej kontroli tych ruchów na podstawie informacji docierających
do ośrodków mózgowych ze strony narządu wzroku, narządu równowagi
oraz receptorów czucia powierzchniowego i głębokiego, rozmieszczonych
w skórze, mięśniach, ścięgnach i torebkach stawowych. Impulsy tam
powstałe, docierają za pośrednictwem nerwów czuciowych i dróg nerwowych
wstępujących do odpowiednich ośrodków analitycznych mózgu,
gdzie powstaje ich właściwe odczucie. Ośrodki te działają równocześnie
jak przełącznik, bowiem impulsy wysyłane przez nie trafiają do ośrodków
ruchowych i koordynacyjnych mózgu, które wysyłanymi przez siebie
impulsami pobudzają odpowiednie komórki ruchowe rdzenia (ryc. 1).

Uczenie się złożonych ruchów polega na torowaniu dróg nowym me


chanizmom sterowniczym ze stopniowym wyłączaniem świadomej kon


troli. Zręczność dochodzi do szczytu, gdy świadoma kontrola poszcze


gólnych operacji ruchowych zostaje wyłączona i sterowanie nimi przy


biera cechy automatyzmów. Pozwala to człowiekowi koncentrować się

na ogólnym sterowaniu i ewentualnym korygowaniu pewnych zespołów

ruchowych na podstawie oceny wyników wykonywanej pracy. Różnica

funkcjonalna między kończyną górną a protezą kończyny górnej polega

Ryc. 1. Drogi nerwowe wg J. Peny- Linią
ciągłą oznaczono drogi czuciowe, linią przerywaną
drogi ruchowe. Oznaczenia: I
korowe ośrodki ruchów dowolnych, 2
ośrodki podkorowe, 3 narząd wzroku
(ocena celów, przeszkód, wyników), 4
narząd równowagi, 5 informacja o ustawieniu
członów ruchowych, 6 nerw ruchowy
(końcowy odcinek wspólnego przebiegu
aksonów komórek ruchowych), 7
nerw obwodowy czuciowo-ru chowy, 812

gałązki czuciowe: torebki stawowej (8),
mięśniowa
(9), okostnowa (10), ścięgnowa
(11), skórna (12).



na jakościowych i ilościowych możliwościach sterowania ruchami przy
minimalnej koncentracji uwagi na poszczególnych czynnościach sterujących.


Jedność funkcjonalna autonomicznych komórek ośrodkowego układu
nerwowego możliwa jest dzięki licznym połączeniom stykowym mięrizy
komórkami. Połączenia stykowe, czyli synapsy, stymulowane są wydzielanymi
w części presynaptycznej substancjami chemicznymi, ułatwiającymi
lub hamującymi przejście impulsu na następny neuron (komórkę
nerwową).

Substancje konieczne do wyzwalania energii - Hen i glukoza muszą
być dostarczane w odpowiedniej ilości do mięśni podczas ich pracy.
Dobrego utlenienia wymaga też tkanka nerwowa. Dlatego też sprawna
funkcja układu krążenia i układu odechowego ma bardzo istotne znaczenie
dla sprawności i wydolności narządu ruchu.

II
Protetyka i ortotyka kończyn dolnych


Biomechaniczne podstawy funkcji
podpórczej l lokomocyjnej

Kończyny dolne stanowią wyspecjalizowaną część narządu ruchu, której
zadaniem jest podparcie masy ciała oraz przemieszczanie go w przestrzeni.
Najczęstszą formą lokomocji jest chód po płaszczyźnie poziomej,
pochyłej, po schodach. Zależnie od tempa ma on formę chodu wolnego,
szybkiego lub biegu. Do rzadziej występujących form lokomocji możemy
zaliczyć np.�pływanie czy jazdę na rowerze, kiedy sprawność ruchowa
kończyn dolnych odgrywa istotną rolę. W wyjątkowych sytuacjach
kończyny dolne, dysponujące funkcją ruchową i czuciową, obok swych
funkcji podpórczo-lokomocyjnych mogą zastępczo przejmować funkcję
brakujących lub niesprawnych kończyn górnych, czego liczne dowody
mamy u wielu inwalidów.

Stabilizacja kończyn w obciążeniu

Ze względu na niewielką objętość podręcznika rozważania nasze ograniczymy
do postawy stojącej oraz chodu po płaszczyźnie. Dla uproszczenia
przyjmiemy, że kończyny dolne są wieloczłonowym układem mechanicznym,
którego podstawowe człony połączone są ruchomymi stawami.
Dwa symetryczne łańcuchy kinematyczne (stopa, goleń, udo), których

człony ustawione są jeden nad drugim, stanowią podpory wspólnego ogniwa,
jakim jest miednica.

Głównymi siłami działającymi na ten układ w większości przejawów
jego aktywności są: siła ciężkości ciała, siła oporu podłoża, a także zarówno
przeciwstawiające się im, jak i współdziałające z nimi siły mięśniowe.
Siła ciężkości działa teoretycznie poprzez miednicę wzdłuż osi
obu kończyn i linia działania jej przechodzi przez środki osi stawu biodrowego,
kolanowego i skokowego. Siła oporu podłoża działa wzdłuż tej
samej linii, lecz skierowana jest w kierunku przeciwnym. Jedynie w takim
układzie teoretycznym wspomniane wyżej siły, działające na łańcuch
kinematyczny, nie wpływają na zmianę jego równowagi.

Praktycznie jednak linie działania wspomnianych sił nie są na ogół
zgodne z przebiegiem anatomicznej osi pionowo ustawionych członów
łańcucha, powodując, że obciążenie i siła oporu podłoża wywołują rucn
obrotowy członów wokół osi stawów, a w konsekwencji ich zginanie
i niweczenie funkcji podpórczej kończyn (ryc. 2). Warunkiem niezbędnym
prawidłowej funkcji podpórczo-ruchowej są anatomiczne zabezpieczenia
bierne i czynne członów kończyn, wpływające na zachowanie ogólnej
równowagi ciała.

Zabezpieczenie bierne kończyny stanowią więzadła wzmacniające torebki
stawu biodrowego i kolanowego oraz anatomiczne ukształtowanie
stawu skokowo-goleniowego, które ograniczają zakres ruchów w okre-

Ryc. 2. Wpływ siły ciężkości na zachowanie się układu kostno-suwowego obciążonej
kończyny dolnej: a stan równowagi, b stan zachwiania równowagi. Linią przerywana
oznaczono dzulani.> siły ciężkości (G) oraz sńy oporu podłoża (R). Stawy śródstopno-
paliczkowe (1), staw skokowy (2), staw kolanowy (3), staw biodrowy (4).


Powstaje wówczas mechaniczne zablokowanie zgięcia w stawie kolanowym
na zasadzie przedstawionej na ryc. 4. W razie braku funkcji
mięśnia czworogłowego uda oraz mięśnia trójgłowego łydki zachowany
mięsień pośladkowy wielki jest zdolny zablokować staw kolanowy w wyproście
pod warunkiem anatomicznego lub mechanicznego zablokowania
stawu skokowego w ustawieniu końskim stopy ok. 10� (p. ryc. 4).

Zachowanie równowagi

W postawie normalnej środek ciężkości ciała znajduje się w miednicy
mniejszej, w linii środkowej ciała, ok. 2 cm poniżej połączenia krzyżowo-
lędżwiowego i ok. 4,5 cm ponad linią łączącą środki obu głów kości udowych.


Równowaga ciała jest zachowana wówczas, gdy środek ciężkości znajduje
się nad płaszczyzną podparcia, określoną liniami łączącymi skrajne
punkty zetknięcia obu stóp z podłożem. Ma ona kształt czworoboku (ryc.

/K

Ryc. 5


5.
Położenie środka ciężkość; W płaszczyźnie czołowej; a rzutowanie ś
ka ciężk. czworobok podstawy.
.
Równowaga ciała w podp Jednonożnym: G linia działania środka i
środka ciężkości .niejszony czworobok podsUwy.

5). Punkt ciężkości, znajdujący się nad środkiem tej płaszczyzny, ma
więc dość znaczny zakres ruchomości bez zagrożenia utraty równowagi.

Pamiętać jednak należy, że kończyny dolne są układem wieloczłonowym
i w związku z tym linia obciążania musi mieścić się nie tylko w obszarze
pola podstawy, lecz także w płaszczyznach podparcia wszystkich
stawów (biodrowego, kolanowego i skokowego). Dlatego też istotne znaczenie
ma tu czynne i bierne blokowanie tych stawów. Bierne zablokowanie
może zapewnić środkowi ciężkości tylko jedną płaszczyznę podparcia,
natomiast czynne zablokowanie stawu stwarza więcej możliwoś


ci. Poszerzenie pola podstawy możliwe jest przez odpowiednie rozstawienie
stóp oraz przez użycie dodatkowej podpory, np. laski czy kul. Korzystamy
z lego w celu wsparcia lub zastąpienia kontroli czynnej.
Usunięcie jednej z podpór naturalnych środka ciężkości ciała na skutek
amputacji kończyny albo uniesienia jej od podłoża zawęża znacznie
czworobok podstawy, stwarzając zagrożenie postawy pionowej. Linia
działania środka ciężkości ciała, przebiegająca w pewnej odległości od
stawu biodrowego kończyny podpórczej, wywołuje moment obrotowy
w tym stawie. Miednica, wykonując ruch przywodzenia w stosunku do

podpierającej ją kończyny, obniża się po stronie nie podpartej. Działaniu
siły ciężko.sci przeciwstawiają się mięśnie odwodziciele uda, zabezpieczając
poziome ustawienie miednicy w płaszczyźnie czołowej. W zwązku
ze zmniejszeniem czworoboku podstawy konieczne staje się także'
przesunięcie środka ciężkości ciała w kierunku stopy podpierającej (ryc
6). Odbywa się to przez czynnie kontrolowane zwiększenie koślawości
w stawie skokowym i kolanowym. Kontrolę tego ustawienia sprawują

mięśnie supinatory stopy, przyśrodkowa grupa mięśni kulszowo-goleniowych
oraz przywodziciele uda. Ze zjawiskiem czynnej kontroli równowagi
w płaszczyźnie czołowej spotykamy się codziennie, podczas normalnego
chodu.

Chód po płaszczyźnie poziomej

Normalny chód po płaszczyźnie poziomej stanowi serię rytmicznie następujących
po sobie ruchów tułowia i kończyn, których wynikiem jest
przesuwanie środka ciężkości ku przodowi. Odbywa się ono po torze falistym,
będącym wypadkową przesunięć środka ciężkości w różnych kierunkach.
Przesunięcia te wynikają z naprzemiennego podparcia masy
ciała na jednej kończynie, podczas gdy druga wykonuje ruch wahadłowy

ku przodowi. Środek ciężkości ciała, znajdujący się ponad linią łączącą
środki obu stawów biodrowych, ulega Unijnym przesunięciom w górę
i w dół oraz na boki na skutek naprzemiennego podparcia na jednej
z kończyn, ruchów skrętnych miednicy w płaszczyźnie poziomej oraz obniżania
miednicy po stronie nie podpartej. Tor przesuwania się środka


f^> r/7

JCffiUrmmiB -^^MiiiiiTPr"-^?^
irmi

.^7T

11 o

L g C �=>

^v rVV

Ż4H.\A\'


Ryc. 7. Cykl chodu: 1 obciążenie prawej i lewej stopy podczas pełnego cyklu chodu,
2 rotacje miednicy w płaszczyźnie poziomej, 3 rotacja tułowia w płaszczyźnie
poziomej, 4 rotacja miednicy w płaszczyźnie czołowej, 5 boczne przesunięcia
miednicy w płaszczyźnie czołowej, 6 lor ruchu środka ciężkości ciała w płaszczyźnie
strzałkowej.

ciężkości ma więc charakter sinusoidy w płaszczyźnie strzałkowej oraz
poziomej, o wychyleniach nie przekraczających 5 cm (ryc. 7).

W uproszczonej analizie chodu przedmiotem naszej uwagi będzie ruch
członów jednej kończyny w przestrzeni oraz względem siebie pod wpływem
sił działających na nie:

a) siły ciążenia równej masie ciała,

b) siły podporu podłoża równej sile ciążenia,

c) siły mięśni działających na człony kończyny.

Patrząc na kończynę z boku stwierdzamy, że powtarza ona serię ruchów

przy każdym kroku, naprzemiennie opierając się na podłożu stopą i prze


suwając podpartą sobą masę ciała ku przodowi, a następnie przenosząc

się nad podłożem ku przodowi do następnego punktu oparcia stopy na

podłożu. Umownie za początek pełnego cyklu chodu uważamy zetknięcie

pięty przenoszonej ku przodowi kończyny z podłożem, Za koniec cyklu

natomiast ponowne zetknięcie z podłożem pięty tej samej kończyny,

po pełnej realizacji przez nią obu faz cyklu.

Cykl chodu składa się z dwóch faz. faza podparcia obejmuje 60% czasu
trwania całego cyklu. Pozostałe 40% przypada na fazę wymachu. Obie
fazy dzielimy na okresy, których nazwy łączą się z zachodzącymi w nich
zjawiskami kinematycznymi.

Podczas trwania fazy podparcia kończyna pozostająca w kontakcie

z podłożem przejmuje na siebie masę ciała i jest poddawana działaniu

siły oporu podłoża. Zadaniem sił mięśniowych w tych warunkach jest

przeciwstawianie się obu tym siłom w celu umożliwienia stabilnego pod


parcia i przeniesienia masy ciała podczas trwania fazy.

Stosownie do zachodzących zjawisk kinematycznych fazę podparcia

dzielimy na 4 okresy:

a) okres kontaktu pięty z podłożem,

b) okres kontaktu całej stopy z podłożem,

c) okres unoszenia pięty od podłoża,

d) okres odepchnięcia się palcami od podłoża.

Pierwszy okres fazy, trwający ok. 15% czasu całego cyklu, rozpoczyna
się kontaktem pięty z podłożem. Pod wpływem działania mięśnia trójgłowego
łydki, przy czynnym oporze mięśni zginaczy grzbietowych stopy,
rozpoczyna się ruch zginania podeszwowego stopy opartej na guzie
piętowym. W realizacji tego ruchu odgrywa również pewną rolę siła
ciążenia, działająca na stopę na wysokości stawu skokowego, oraz siła
oporu podłoża, działająca w miejscu oparcia stopy na podłożu. Ruchowi
temu towarzyszy lekkie zgięcie kolana i biodra. Zjawiska te wpływają na
złagodzenie wstrząsu, udzielającego się ciału przy przejęciu jej masy
przez kończynę rozpoczynającą fazę podparcia. W chwili oparcia stopy
całą powierzchnią podeszwową rozpoczyna się następny okres fazy podparcia.
W okresie tym, trwającym 15% czasu całego cyklu, następuje
ustabilizowanie stopy na podłożu i przesuwanie podpartej przez kończynę
masy ciała ku przodowi. Goleń wykonuje w tym czasie ruch kątowy
ku przodowi, wokół osi stawu skokowego. Towarzyszące temu kolejno
zginanie, a następnie prostowanie kończyny w stawach kolanowym
i biodrowym, umożliwia przesunięcie masy ciała nad wyprostowaną kończyną
podpórczą. Środek ciężkości ciała, przesuwając się wzdłuż wstę


pującego ramienia sinusoidy swego toru, osiąga w tym czasie najwyższy
punkt położenia. W tym momencie kończy się drugi okres fazy podparcia
i zaczyna trzeci, trwający 25% czasu całego cyklu.

Na skutek obniżania się środka ciężkości masy ciała po ramieniu zstępującym
sinusoidy masa ciała wspomaga swą energią ruch kończyny przy
współudziale mięśni zginaczy podeszwowych stopy oraz czynnej kontroli
stabilizacji kończyny. Okres ten rozpoczyna się uniesieniem pięty
od podłoża, a następnie zgięciu ulega kolano i biodro. Krótko przed zgięciem
kolana kończyna przeciwna, kończąc fazę wymachu, dotyka piętą
podłoża i przygotowuje się do przejęcia masy ciała, przesuwanej sukcesywnie
ku przodowi. Przesuwający się po swym sinusoidalnym torze


środek ciężkości ciała osiąga w tym czasie najniższe położenie. Ostatnie
5% fazy podparcia jest okresem przyspieszenia, trwającym od zgięcia
kolana do odepchnięcia się palcami od podłoża.

Podczas trwania fazy wymachu kończyna traci swój kontakt z podłożem
i, wykonując ruch zgięcia w stawie biodrowym i kolanowym oraz
zgięcia grzbietowego stopy, a następnie wyprostu w stawie kolanowym,
zbliża się do kolejnego punktu oparcia stopy na podłożu.

Okres początkowy fazy rozpoczyna się od chwili utraty kontaktu stopy
z podłożem i trwa do czasu uniesienia stopy i rozpoczęcia, zapoczątkowanego
w końcu fazy podparcia, dalszego ruchu zgięcia kończyny w stawie
biodrowym.

Właściwy wymach, trwający Vs całej fazy, zaczyna się, gdy poruszająca
ku przodowi kończyna minie kończynę podpierającą masę ciał}
i kolano zaczyna się prostować. W tym okresie stopa ulega czynnemu zginaniu
grzbietowemu w stawie skokowym, co pozwala uniknąć zaczepienia
palcami stopy o podłoże.

W ostatnim, krótkim okresie fazy szybki ruch poruszającej się ku przodowi
kończyny zostaje wyhamowany stopniowo przez siłę ciężkości oraz
mięśnie kulszowo-goler.iowe, zwane długimi prostownikami biodra. Faza
kończy się ponownym zetknięciem pięty z podłożem w punkcie położonym
ku przodowi od poprzedniego punktu kontaktu.

Jak wynika z przedstawionej analizy, stopa znajdująca się w fazie wymachu
osiąga podłoże, zanim stopa pozostająca dotychczas w kontakcie
z podłożem zdoła je opuścić. Okres ten nazywamy podwójnym
podparciem masy ciała. Trwa on najdłużej podczas poruszania się wolnym
krokiem i najkrócej podczas szybkiego chodu. Podczas biegu okres
ten nie występuje. Tu, po odbiciu się palcami jednej stopy do czasu zeskoku
na palce drugiej stopy, obie kończyny uniesione są od podłoża.

Cykl chodu jest stale powtarzany, gdy osobnik porusza się po terenie
płaskim. Na zmianę tych ściśle powtarzających się zjawisk mogą wpłynąć
czynniki związane z człowiekiem (zmiana tempa chodu) oraz czynniki
związane z podłożem (nierówności przeszkody, zmiana kąta nachylenia
itp.).

W przypadku niedomogi pojedynczych mięśni lub obniżenia wydolności
struktur nośnych powstałe niezbyt duże upośledzenie chodu może
być skompensowane spontanicznie. Większe jednak upośledzenie funkcji,
przekraczające możliwości kompensacyjne, wpływa na wyraźną zmianę
wzorca chodu, aż do uniemożliwienia poruszania się włącznie. Można
wtedy poprawić wydolność chodu, pod warunkiem że uda się nam zmniejszyć
różnicę między deficytem funkcji a możbwościami kompensacyjnymi
danej osoby. Do tego celu można dążyć na drodze operacyjnej
zmiany stosunków anatomiczno-funkcjonalnych, lub też na drodze mechanicznego
wsparcia czy zastąpienia upośledzonej funkcji przez zastosowanie
protezy, ortezy, laski itp.

Amputacje w obrębie kończyny dolnej

Amputacje należą do zabiegów chirurgicznych znanych i stosowanych

już w najdawniejszych czasach. Były one i są nadal wyrazem bez


silności człowieka wobec niektórych chorób i stosuje się je wówczas,

gdy chorej lub okaleczałej kończyny nie potrafimy już uratować oraz

gdy pozostawienie kończyny może zagrażać życiu pacjenta. Traktowane

jako zlo konieczne, zabiegi te nie cieszyły się większym zainteresowa


niem chirurgów, stąd też i wyniki funkcjonalne po przeprowadzonych

u pacjentów amputacjach często nie były. dobre. Wraz z rozwojem chi


rurgii, rehabilitacji i techniki protezowania zaczęto inaczej niż dotych


czas traktować kikut poamputacyjny. W świetle współczesnych poglą


dów amputacja kończyny stanowi jeden z etapów w kompleksowym dzia


łaniu, mającym na celu zastąpienie jej konstrukcją mechaniczną. Efekty

funkcjonalne i kosmetyczne tego zastępstwa zależą od: jakości wytwo


rzonego kikuta, właściwego doboru protezy, prawidłowej jej budowy

przy wykorzystaniu współczesnych możliwości technicznych, dobrego

jej dopasowania, właściwego przygotowania usprawniającego przed za


stosowaniem protezy oraz nauki posługiwania się nią. Nic nie byłby

wart wysiłek całego zespołu, gdyby pacjent miał tylko nosić protezę,

a nie stał się jej aktywnym użytkownikiem.

Kikut poamputacyjny

Traktowany jest współcześnie nie jako pozostałość po odjętej kończynie,
lecz jako nowy narząd, będący miejscem kontaktu z lejem protezy
i przenoszący na nią energię kinetyczną. O jakości kikuta decydować
więc będzie jego długość, stan umięśnienia, kształt, wrażliwość jego
powierzchni na ucisk oraz zakres ruchów w zachowanych stawach.

a. Długość. Cechę tę wymieniamy na początku ze względu na jej znaczenie
dla dobrego obsadzenia kikuta w leju protezy, rozłożenia obciążeń
na odpowiednio większej powierzchni oraz dla efektywniejszego
przenoszenia energii kinetycznej na elementy protezy. Jest rzeczą zrozumiałą,
że im dłuższy odcinek kikuta wprowadzimy do dobrze dopasowanego
leja protezy, tym kontakt jej z kikutem będzie ściślejszy. Równomierne
rozłożenie obciążenia na dużej powierzchni wpłynie na zmniejszenie
jednostkowego nacisku na cma, podnosząc wygodę używanej pro-'
tezy. Porównując wreszcie kikut do ramienia dźwigni i pamiętając, źe
wydatek energetyczny zmniejsza się wraz ze wzrostem ramienia dźwigni.
zrozumiemy, że pacjent dysponujący długim kikutem lepiej będzie mógł
sterować ruchami protezy, a tym samym uzyska lepszy wynik funkcjonalny.
b. Stan umięśnienia jest równie ważną cechą zarówno ze względu na
wygodne, dobre osadzenie kikuta w leju, jak i ze względu na zapew

nienie odpowiedniej siły dla ramienia dźwigni kikuta działającej na protezę.
W czasie amputacji mięśnie ulegają przecięciu, tracąc swój obwodowy
przyczep wraz z odjętym odcinkiem kości, a tym samym funkcja
ich zostaje zniesiona. Mięsień pozbawiony możliwości wykonywania pracy
ulega zanikowi. W związku z tym nie tylko obniża się sprawność
funkcjonalna kikuta, lecz również zwiększają się trudności dopasowania
leja protezy, bowiem zaniki mięśniowe odsłaniają wrażliwe na ucisk występy
kostne, a tkanki miękkie nie chronią przed uciskiem naczyń i nerwów
obwodowych. Dla uniknięcia tych przeszkód w protezowaniu i w ce


lu uzyskania silnego, sprawnego i dobrze uformowanego kikuta coraz
częściej zwraca się uwagę na zabezpieczenie przeciętych podczas amputacji
mięśni przez stworzenie im nowych przyczepów na końcu kikuta,
a tym samym wykorzystanie ich pracy w funkcji ruchowej kikuta.

c. Kształt kikuta. Cecha ta ma nie mniejsze znaczenie od wymienionych
poprzednio. Dobrze uformowany kikut powinien mieć kształt walca
lub łagodnie zwężającego się, ściętego stożka. Kikut stożkowy charakterystyczny
jest dla amputacji dokonanych w dzieciństwie. Tłumaczymy
to szybszym wzrostem kości w porównaniu ze wzrostem tkanek mięśniowych
miękkich oraz atrofią mięśni kikuta. Kikuty stożkowe spotykamy
też po amputacjach u dorosłych, w przypadku gdy nie odtworzono przyczepów
mięśniowych u osób w wieku podeszłym, nie usprawnianych,
u których późno zastosowano protezę. Gorsze osadzenie takiego kikuta
w leju powoduje zsuwanie się protezy i wymaga dodatkowych zawieszeń.
Całkowita amputacja goleni w stawie kolanowym lub amputacja w obrąbie
dalszej nasady goleni dają kikut kolbowaty i niekosmetyczny, lecz
dobrze znoszący obciążenia na swym końcu i stwarzający doskonałe warunki
zawieszenia protezy przez domodelowanie leja. Kolbowatość, spowodowana
obrzękiem tkanek miękkich na obwodzie kikuta, stanowi dużą
przeszkodę w dopasowaniu leja. Możemy jej zapobiegać przez odpowiednią
pielęgnację kikuta, bandażowanie opaską elastyczną, a nawet stosowanie
sztywnego opatrunku gipsowego bezpośrednio po amputacji.
Bardzo niekorzystne warunki protezowania stwarza nadmiar tkanek miękkich
na końcu kikuta (niedostateczna stabilizacja leja na kikucie, obrzęki).
d. Wrażliwość powierzchni kikuta. Prawidłowo ukształtowany kikut
nie powinien wykazywać wrażliwości na ucisk zarówno na swych powierzchniach
bocznych, jak i na szczycie. Tkanka mięśniowa oraz skóra
wraz z tkanką podskórną stanowią dostateczne zabezpieczenie przed
uciskiem dobrze domodelowanego leja protezy. Ból odczuwany w tych
warunkach wymaga przeprowadzenia badania lekarskiego dla wykrycia
przyczyny dolegliwości. Przyczyną bólu mogą być m.in.: nerwiak,
czyli bliznowate zgrubienie końca uciętego podczas amputacji nerwu,
wyrosi kostna na końcu kikuta, blizna zrośnięta z kością, zmiany zapalne
kości lub tkanek miękkich itp.
c. Zakres ruchów w zachowanych stawach. Pełny ruch w zachowanych
stawach kończyny jest warunkiem dobrego wykorzystania protezy
pod względem statycznym i dynamicznym. Ograniczenie zakresu zginania
w stawie kolanowym lub biodrowym, przy możliwości pełnego ich
wyprostu, może utrudniać użytkownikowi chodzenie, siadanie czy korzystanie
ze środków lokomocji. Ograniczenie wyprostu w tych stawach,
czyli przykurcz zgięciowy, pogarsza warunki statyczne i wymaga specjalnych
dostosowań w budowie protezy, które zarówno wpływają ujemnie
na jej wygląd kosmetyczny, jak i utrudniają zakładanie spodni.
Pielęgnacja kikuta

Pielęgnacja kikuta w okresie pooperacyjnym sprowadza się do kształtowania
jego formy, zapobiegania powstawaniu obrzęków tkankowych
i przykurczów w zachowanych stawach oraz zabezpieczenia pełnego
zakresu ruchów, a także utrzymania dobrej sprawności mięśni. Po zaopatrzeniu
w protezę głównym problemem pielęgnacyjnym staje się
utrzymanie właściwej higieny kikuta przebywającego prawie cały dzień
w leju protezy.

W pierwszym okresie po amputacji na skutek zwiotczenia mięśni oraz
przeszkód w krążeniu obwodowym powstaje skłonność do tworzenia się
obrzęków, głównie w obwodowej części kikuta. Przeciwdziałamy temu
stosując leki, równomierny ucisk powierzchni kikuta za pomocą opaski
elastycznej lub opatrunku gipsowego.

Opaskowanie rozpoczynamy zaraz po operacji, używając opaski elastycznej
szerokości 1015 cm, i stosujemy je do Czasu ostatecznego
uformowania kikuta oraz stabilizacji jego obwodów. W miarę potrzeby
opaskujemy kikut na noc, nawet po zaopatrzeniu pacjenta w protezę.

Rycina 8 ilustruje sposób nakładania opaski elastycznej spiralnymi
zwojami zachodzącymi na siebie, prowadzonymi od obwodu kikuta ku
górze. Odwrotny kierunek nakładania zwojów może przyczynić się do
powstania obrzęku na końcu kikuta. Opaskowanie wymaga dużej dokładności
i nieraz kilkakrotnego przewijania w ciągu dnia. Niedokładnie
założona opaska łatwo zsuwa się z kikuta.

Innym, coraz częściej stosowanym sposobem formowania kikuta jest

wspomniana już proteza tymczasowa z lejem gipsowym, w której pacjent

rozpoczyna chodzenie w możliwie najwcześniejszym okresie po amputa


cji. W miarę zmniejszania się obwodów kikuta zakładamy dodatkowe

pończoszki lub po prostu wymieniamy lej na nowy. Proste konstrukcje

rurowe protez tymczasowych są dostępne w kraju (produkują je Zakłady

Sprzętu Ortopedycznego przy Stołecznym Centrum Rehabilitacji w Kon


stancinie) i powinny stanowić wyposażenie wszystkich oddziałów chi


rurgicznych, dokonujących amputacji kończyn dolnych. W najgorszym

wypadku protezę tymczasową można skonstruować z leja gipsowego

i" .19


Ryc 9, Protezy tymczasowe: a gipsowa proteza slosawdnd bezpośrednio po amputacji;
b proteza pneumatyczna.

osadzonego na zwykłym pręcie metalowym lub drewnianym, osadzonym
na stopie protezowej. Zaopatrzenie takie przyniesie na pewno więcej
korzyści pacjentowi niż chodzenie o kulach bez protezy.

Profesor Weiss jest rzecznikiem protezowania na stole operacyjnym.
Polega ono na objęciu zoperowanej kończyny opatrunkiem gipsowym,
który zapewnia dobre warunki gojenia rany pooperacyjnej, przeciwdziała
obrzękowi i wpływa na zmniejszenie odczynów zapalnych. Objęcie opatrunkiem
gipsowym również najbliższego stawu zapobiega powstawaniu
przykurczu kikuta. Natychmiast lub następnego dnia dołącza się do opatrunku
gipsowego konstrukcję rurową protezy wraz ze stopą. Natychmiastowe
zaopatrzenie pacjenta w protezę ma również dodatni wpływ
psychiczny. Trzeciego dnia po zabiegu pacjent rozpoczyna chodzenie

o kulach. Rozpoczęcie obciążania kikuta zależy od oceny indywidualnej
Pacjenta. Decyzję w tej sprawie powinien wydać lekarz prowadzący.
Niezależnie od chodzenia w protezie tymczasowej stosuje się ćwiczenia
ogólne. W przypadku nie powikłanego przebiegu pooperacyjnego 1014
dnia po zabiegu zdejmuje się opatrunek gipsowy, zastępując go lejem
gipsowym oswabadzającym unieruchomiony dotychczas, najbliższy kikuta,
staw. Do leja przytwierdzamy teraz konstrukcję rurową protezy
wraz ze stopą. Umożliwia to pacjentowi rozpoczęcie chodzenia przy wykorzystaniu
ruchów we wszystkich zachowanych stawach. Niezależnie
od chodzenia stosujemy również ćwiczenia wzmacniające mięśnie kikuta.

J. Little w 1971 r. zaproponował, aby zamiast protezy tymczasowej
gipsowej stosować rodzaj zaopatrzenia ochronnego, zarazem podpórczego,
zwanego protezą pneumatyczną. W latach późniejszych ukazały
się doniesienia Kersteina, ONeila, Readheada, Steineberga ; Baumgartena
o praktycznym zastosowaniu tego typu zaopatrzenia.
Proteza pneumatyczna obejmuje kikut i wywiera równomierny kontrolowany
nacisk na całą jego powierzchnię. Nie stwarza niebezpieczeństw
uszkodzenia skóry. Jej adaptacja do zmian objętości kikuta jest
niezmiernie łatwa. Ponadto prosta budowa i łatwość zastosowania w każdych
warunkach przyspiesza znacznie zaopatrzenie pacjenta.

Jedną ze znacznych przeszkód w protezowaniu stanowi przykurcz
w stawach amputowanej kończyny. W czasie amputacji naruszona zostaje
równowaga mięśniowa. Kikut goleni, nie zabezpieczony po zabiegu
operacyjnym, ustawia się zwykle w zgięciu w stawie kolanowym, a kikut
uda w zgięciu w stawie biodrowym. Krótkie kikuty uda ustawiają

Ryc. 10. Błędy ułożenia kik.u(a po amputacji jako przyczyna powstawania przyki
w stawie biodrowym i kolanowym wg Wilsona



się ponadto w odwiedzeniu. Dłuższe pozostawanie w takiej pozycji przy
braku ćwiczeń prowadzonych i ćwiczeń czynnych powoduje utrwalenie
przykurczu. Tak więc dbałość o kikut nie może ograniczać się do zainteresowania
gojeniem się rany pooperacyjnej, lecz wymaga przede wszystkim
zwracania uwagi na odpowiednie ułożenie pacjenta w łóżku, zabezpieczania
przed niekorzystnym ułożeniem kikuta oraz stosowania odpowiednich
ćwiczeń, Okres pooperacyjny jest więc ważnym etapem
usprawniania, decydującym nieraz o powodzeniu protezowania. Rycina
10 ilustruje najczęściej powtarzane błędy ułożenia pacjenta po amputacji
kończyny dolnej. Należy ich bezwzględnie unikać, zwłaszcza jeżeli
nie stosuje się opatrunku gipsowego lub protezy tymczasowej.

Dbałość o kikut nie kończy się z chwilą zaopatrzenia pacjenta w protezę.
Wiemy, że skóra stanowi elastyczne pokrycie powierzchni ciała.
Posiada ona zdolność wzmacniania się w miejscach szczególnie narażonych
na ucisk (zgrubienie naskórka) oraz zdolność regeneracyjną, umożliwiającą
gojenie się zranień. System gruczołów łojowych i potowych
spełnia rolę ochronną dla jej powierzchni. Dzięki bogato rozwiniętej sieci
naczyń krwionośnych skóra bierze udział w wymianie gazowej (oddychaniu)
oraz termoregulacji. Posługiwanie się protezą, której lej ściśle
obejmuje kikut, stwarza nienormalne warunki dla jego powłoki skórne].
Warunki mikroklimatu panujące w leju protezy stanowią połączenie
nadmiaru ciepła, wilgoci oraz braku światła i powietrza, a ponadto kikut
narażony jest na działanie czynników mechanicznych (tarcie, nacisk).

Dlatego też szczególnego znaczenia nabiera zachowanie należytej higieny
kikuta. Podstawowym jej warunkiem jest utrzymanie czystości
skóry kikuta. Zmywamy ją codziennie wieczorem po zdjęciu protezy. Do
mycia używamy letniej wody oraz dobrego gatunkowo mydła. Spłukujemy
następnie kikut zimną wodą i osuszamy ręcznikiem frotowym, unikając
tarcia nim skóry. Nie używamy żadnych kremów ani maści, a jedynie
talk lub zasypkę dziecięcą. Wodą z mydiem zmywamy również
wnętrze leja drewnianego lub plastikowego i wycieramy do sucha czystą
szmatką. Czynność tę wykonujemy również wieczorem. W ten sposób
nie pozwalamy, aby pot nagromadzony w ciągu dnia przysychał do
ścian wnętrza leja i unikamy nakładania protezy z resztkami wilgoci po
umyciu leja. W wypadku gdy pacjent używa pończoch kikutowych, powinien
zwracać baczną uwagę na dokładność ich zakładania oraz utrzymanie
czystości. Pończoszki wełniane należy prać codziennie w ciepłej
wodzie z mydłem, lekko wygniatając. Suszyć je należy na specjalnych
prawidełkach lub rozłożone na ręczniku frotowym. Bezwzględnie należy
unikać wkładania protezy na bieliznę, która, tworząc fałdy w leju, może
być przyczyną ucisku i otarć. Lej dostosowany do obwodów kikuta nie
mieści w sobie kikuta owiniętego bielizną.

W przypadku drobnych otarć, powstających przy niedokładnym założeniu
pończoszki lub na skutek usterek w dopasowaniu protezy, należy


po zdjęciu protezy miejsca te przetrzeć 70% alkoholem i posmarować
merkurochromem czy roztworem zieleni brylantowej. Przy większych
otarciach należy prócz tego przerwać na kilka dni chodzenie w protezie.
Zawsze należy ustalić przyczynę otarcia i usunąć ją.

Protezy kończyny dolnej

Protezą kończyny dolnej nazywamy sztuczną kończynę, zastępującą
brakującą część kończyny naturalnej zarówno pod względem podstawowych
jej funkcji mechanicznych, jak i pod względem zewnętrznego jej
kształtu. Podstawowymi elementami budowy protezy kończyny dolnej
są lej kikutowy oraz stopa protezowa. Reszta elementów konstrukcyjnych
zależy od typu protezy, odpowiadającego poziomowi amputacji,


Protezy goleni, uda oraz całej kończyny dolnej mogą mieć konstrukcję
zewnątrzszkieletową lub wewnątrzszkieletową. W protezach zewnątrzszkieletowych
elementem nośnym jest ścianka zewnętrzna, nadająca
kształt protezie. Proteza zewnątrzszkieletową może być wykonana z drewna,
laminatu żywicowego, skóry wzmocnionej szynami metalowymi lub
z lekkiego metalu. W protezach wewnątrzszkieletowych konstrukcją nośną
jest rura osiowa z lekkiego metalu o średnicy ok. 30 mm, łącząca lej
ze stopą. Rura ta, odpowiednio do typu protezy, może być zaopatrzona
w mechanizm stawu kolanowego oraz stawu biodrowego. Zewnętrzne pokrycie
tego rodzaju protez stanowi odpowiednio ukształtowana powłoka
z tworzywa gąbczastego (ryc. 11).


Protezowe zaopatrzenie kikuta stopy

Amputacje w obrębie stopy w różnym stopniu - zależnie od pozioniu_
odjęcia zaburzają jej funkcję statyczno-dynamiczną.

Odjęcie w obrębie palców z pozostawieniem głów kości śródstopia nie
zaburza w zasadzie statyki, ale może wpływać na osłabienie siły odepchnięcia
się stopy od podłoża w końcowej części fazy podparcia. Może
to utrudniać przyspieszenie kroku, bieg, skoki. Protezowanie polega na
stworzeniu substytucji siły propulsyjnej przez wzmocnienie podeszwy
buta pasmem cienkiej blachy stalowej. Jej zadaniem jest również zapobieganie
zaginaniu się nie wypełnionej przedniej części buta.

Amputacje w obrębie śródstopia i stepu zaburzają statykę stopy, pozbawiając
ją przednich punktów podparcia. W większym stopniu, niż miało
to miejsce w przypadku amputacji palców, upośledzają propulsję oraz
wpływają na zaburzenie równowagi mięśniowej. W związku z tym kikut
stopy wykazuje tendencję do ustawiania się w pozycji końskiej, a krótsze
kikuty, np, po amputacji w stawie Choparta, także do ustawienia szpotawego.


Protezowe zaopatrzenie tych kikutów polega na korekcji ustawienia
stopy przez zastosowanie wkładki supinującej i odtwarzającej tylny łuk
sklepienia podłużnego stopy, uzupełnieniu brakującej części stopy oraz
zastąpieniu siły propulsyjnej elastycznością płytki metalowej wmontowanej
w podeszwę buta. W zależności od długości kikuta stopy uzupełnienie
protezowe można wbudować do normalnego, sznurowanego buta
/. cholewką, sięgającą nieco powyżej kostek. Można też wykonać tzw.
mobilizator, czyli protezowe uzupełnienie stopy z cholewką obejmującą
kikut i obwodową część goleni, wzmocniony metalową podeszwą i przytrzymaniem
pięty. Na mobilizator nakłada się skarpetkę, a następnie but
z wyższą nieco cholewką (ryc. 12).


Ryc. 12. Mobilizator uzupełnienie
protezowe stopy, mające sztywną podi-
szwę metalową oraz metalowy stabilizator
pięty (a).

Ryc. 13. Proteza dla amputacji Syme'a.



Całkowita amputacja stopy, czyli odjęcie jej na poziomie stawu skokowego
(np. amputacja wg Syme'a), stwarza lekko kolbowaty kikut, nadający
się doskonale do bezpośredniego obciążania bez protezy. Stosując
protezę, umieszczamy kolbowaty kikut goleni w dokładnie domodelowanym
leju, wykorzystując jego kształt do zawieszenia protezy, czyli
stabilizacji jej na kikucie. Sztuczna stopa protezowa poprawia warunki
propulsji, wyrównując zarazem powstałe po amputacji skrócenie kończyny
(ryc. 13).

Protezowe zaopatrzenie kikuta goleni

Amputacje w obrębie goleni wiążą się z utratą stopy, stawu skokowego
oraz z wyłączeniem stabilizującej funkcji mięśni zginaczy podeszwowych
stopy. Powstały ubytek anatomiczny pozbawia kończynę kontaktu
z podłożem, zmniejsza pole podparcia masy ciała oraz uniemożliwia
normalne chodzenie.

Zadaniem protezy jest w tym przypadku uzupełnienie ubytku anatomicznego
oraz zmniejszenie powstałych zaburzeń funkcjonalnych. Funkcję
czynnej stabilizacji kończyny przejmują na siebie zachowane w całości
mięśnie: czworogłowy uda i pośladkowy wielki. Stopa protezowa,
biernie kontrolująca ruch zgięcia grzbietowego w "stawie skokowym",
wspomaga funkcję stabilizatorów czynnych kończyny. Dobre podparcie
masy ciała przez kończynę protezowaną oraz efektywne przenoszenie
ruchów kikuta na protezę wymagają ścisłego połączenia protezy
z kikutem. Zadanie to spełnia dobrze dopasowane gniazdo kikutowe,
zwane lejem.

Proteza goleni składa się więc ze stopy protezowej, części goleniowej
zawierającej lej kikutowy oraz zawieszenia stabilizującego lej na kikucie.


Stopa protezowa jest ważnym elementem konstrukcyjnym, zastępującym
utraconą stopę naturalną w jej funkcji podpórczej oraz dynamicznej.
Nieodwracalny ubytek funkcji czucia w obrębie stopy musi być zastąpiony
przez zakończenia czuciowe w obrębie kikuta. Istnieje wiele
typów konstrukcji stóp protezowych, które praktycznie można sprowadzić
do dwóch podstawowych typów.

1. Stopa protezowa ze stawem skokowym Jednoosiowym, powszechnie
używana, ma dość złożoną budowę (ryc. 14). Drewniany rdzeń, sięgający
od pięty do wysokości stawów śródstopno-paliczkowych, zapewnia
odpowiednią długość dźwigni przekolebania stopy i służy do połączenia
jej z golenią protezy za pośrednictwem osi metalowej. Warstwa podeszwowa,
wykonana z tworzywa elastycznego (filc blokowy, styrogum)
spełnia rolę amortyzatora wstrząsów oraz wycisza stuk związany z uderzeniami
stopy protezowej o podłoże. Przedni odcinek stopy, stanowiący
przedłużenie warstwy elastycznej, odpowiadającej palcom stopy na-
Ryc. 14. Stopa protezowa ze stawem skokowym jednoosiowym i zderzakami gumowymi;
ściskanie zderzaka tylnego przy zgięciu podeszwowym stopy (a), ściskanie zderzaka
przedni, ijo jirzy /(lin.iiiiii yrzbietowym stopy (b).

turalnej, ugina się w kierunku grzbietowym w końcowej części fazy
podparcia i dzięki swej elastyczności ułatwia odepchnięcie się od podłoża.
Ruchome połączenie stopy umożliwia jej bierny ruch zginania
grzbietowego i podeszwowego. Czynna kontrola mięśniowa tych ruchów
zastąpiona zostaje przez zderzaki gumowe o odpowiednio dobranym
stopniu elastyczności. Zderzaki te są rozmieszczone po obu stronach
osi stawu skokowego. Obciążenie pięty stopy protezowej wywołuje
zgięcie podeszwowe stopy, hamowane elastycznością ściskanego zderzaka
tylnego. W miarę przenoszenia masy ciała nad kończynę zaopatrzoną
w protezę następuje stopniowe ściskanie zderzaka przedniego
przy równoczesnym rozprężaniu się zderzaka tylnego. W pozycji skrajnie
zakrocznej, gdy masa ciała przesuwa się nad rozpoczynającą fazę
podparcia drugą kończynę dolną, stopniowo rozprężający się stożek
przedni wspomaga zastępczą funkcję odepchnięcia się czubkiem stopy
protezowej.

Stopa tego typu jest dość ciężka, niezbyt kosmetyczna i dlatego niechętnie
stosowana w protezach damskich.

2. Elastyczna stopa protezowa bez stawu skokowego posiada większe
walory kosmetyczne. Powszechnie stosowana jest stopa typu SACH
(skrót angielskiej nazwy: Solid Ankle, Cushion Heel). Budowa jej oparta
jest na sztywnym rdzeniu wewnętrznym, sięgającym do punktu przekolebania
stopy, odpowiadającego istawom śródstopno-paliczkowym.
Zewnętrzna Warstwa, otaczająca rdzeń oraz nadająca stopie odpowiedni
Ryc. 15. Działanie klina piętowego podczas obciążenia stopy typu SACH.



kształt, wykonana jest z tworzywa elastycznego (styrogum, pedilan), zapewniającego
ugięcie przedniego odcinka stopy pod naciskiem masy
ciała. W ten sposób zastąpione zostaje naturalne zgięcie grzbietowe palców.
W części piętowej stopy wbudowany jest klin elastyczny o nieco
mniejszej twardości niż reszta stopy. Ściskanie klina piętowego podczas
wykroku (na początku fazy podparcia) zastępuje funkcję stawu
skokowego, ułatwiając łagodne przejście od kontaktu pięty z podłożem
do pełnego obciążenia powierzchni podeszwowej stopy (ryc. 15).

Stopę typu SACH buduje się i dobiera do noszonego obuwia, dlatego
też przy jego zmianie konieczne jest zwrócenie uwagi na zachowanie
tej samej wysokości obcasa. Niezachowanie tego warunku rzutuje na
ustawienie całej protezy i jej stabilność.

Lej kikutowy jest miejscem kontaktu protezy z kikutem. Jego zadaniem
jest stworzenie odpowiedniego podparcia masy ciała oraz przenoszenie
ruchów kikuta na protezę. Naciski ścian leja, wywierane na kikut
podczas obciążania protezy, powinny rozkładać się równomiernie
na całą powierzchnię kikuta. Nie obciążone pozostają jedynie wrażliwe
na ucisk wystające elementy kostne (grzebień kości piszczelowej, głowa
strzałkij oraz ścięgna zginaczy kolana.

W najczęściej stosowanym obecnie typie protezy goleni głównym polem
podparcia kikuta jest okolica więzadła właściwego rzepki. Powszechnie
przyjęta nazwa tej protezy PTB pochodzi od opisowego jej
określenia w języku angielskim: Patellar Tendon Bearing Below-Knee
Prosthesis. W leju'kikutowym tej protezy, na wysokości połowy więzadła
właściwego rzepki, znajduje się poprzeczny występ wewnętrznej powierzchni
ścianki przedniej leja. Tworzy on rodzaj półeczki podpórczej
dla kikuta. Dobre przyparcie kikuta do półeczki umożliwia odpowiednie
dopasowanie ścianki tylnej leja, wywierającej nacisk na tylną powierzchnię
kikuta. Właściwe wymodelowanie tylnej ścianki w tej okolicy
powinno uwzględniać obecność nie znoszących ucisku ścięgien i mięśni


zginaczy kolana (ryc. 16). Dodatkowymi polami podparcia kikuta goleni
w leju są powierzchnie przednio-przysrodkowa oraz przednio-bocz


ng, a także w pewnym stopniu powierzchnia tylna.

Ustawienie leja kikutowego powinno być dostosowane do swobodnego
ustawienia kikuta w pozycji stojącej i pozostawać w stałym stosunku
do obutej stopy protezowej, opartej na płaszczyźnie poziomej. Obi
te podstawowe elementy składowe protezy połączone są ze sobą tulejką
z żywicy laminowanej, ukształtowaną na wzór normalnej goleni. Jest
to konstrukcja zewnątrzszkieletowa, w której tulejka, nadająca protezie
kształt zewnętrzny, spełnia równocześnie funkcję nośną. Innym rodzajem
połączenia leja kikutowego ze stopą, stosowanym zarówno
w protezach tymczasowych, jak i definitywnych, jest wewnętrzna konstrukcja
nośna rurowa otoczona tworzywem gąbczastym, nadającym
protezie kształt i wygląd bardziej kosmetyczny od rozwiązania poprzedniego.


Ustawienie protezy. Proteza goleni typu PTB nie ma stawu skokowego,
sląd właściwe ustawienie goleni ma tu duże znaczenie dla funkcji chodu
oraz wygody kikuta w leju. Standardowe pochylenie osi goleni ok. 5�
ku przodowi od pionu chroni przed przeprostem kolana przy obciążaniu
miękkiej pięły stopy protezowej, na początku fazy podparcia. Przy takim
ustawieniu lej kikutowy przesunięty jest nieco ku przodowi. Picn
opuszczony ze środka jego ściany bocznej rzutuje wówczas w obrębie
Va środkowej części stopy. Wpływa to na płynność ruchu przy przekolebaniu
stopy w fazie podparcia oraz chroni przed zwiększeniem ucisku
w okolicy więzadła właściwego rzepki podczas przenoszenia masy ciała
nad stopą, szczególnie w drugiej połowie fazy podparcia. W płaszczyźnie
czołowej pion opuszczony ze środka tylnej krawędzi leja powinien
rzutować nieco do przysrodka do linii środkowej pięty.

Utrzymywanie protezy na kikucie. Masa własna protezy wraz z butem
powoduje, że ma ona tendencję do zsuwania się z kikuta przy uniesieniu
stopy od podłogi. Im krótszy i im bardziej stożkowaty jest kikut,
tym zsuwanie będzie łatwiejsze. Istnieje wiele sposobów zapobiegania
temu niekorzystnemu zjawisku:

1. Pełnokontaktowe dopasowanie leja w przypadku długiego, dobrze
umięśnionego kikuta.
2. Wykorzystanie budowy anatomicznej dalszej nasady uda do umocow-
ania na niej protezy. Istnieje kilka rozwiązań tego typu.
a. Powszechnie stosowany w protezach PTB pasek nadkłykciowy,
obejmujący okrężnie udo, połączony dwoma miękkimi troczkami skórzanymi
z lejem protezy po obu stronach kolana, nieco ku tyłowi i dołowi
od osi jego obrotu.
b. Modyfikacja leja PTB, opracowana w Warsztatach Ortopedycznych
w Munster. Polega ona na podwyższeniu bocznych górnych krawędzi
i uniemożliwieniu zsuwania się protezy z kikuta za pomocą klina

Ryc. 17. Zawieszenie protezy goleni: a � proteza PTB z paskiem nadkolanowym; b
modyfikacja leja typu KBM; c modyfikacjo leja typu PTS.

gumowego, wsuwanego między kłykieć przyśrodkowy kości udowej
a ścianę przyśrodkową leja. Nazwa tak zmodyfikowanego leja KBM

stanowi skrót pełnej nazwy: Kondylen-bettung-Miinster.
c. Modyfikacja Fajala, polegająca na podwyższeniu przedniej i bocznych
krawędzi leja ponad górną krawędź rzepki i domodelowaniu ich
do kłykci kości udowej. Przy zgiętym kolanie kikut łatwo wchodzi do
leja, a po wyprostowaniu kolana tylna ściana leja silnie przypiera okolicę
więzadła właściwego rzepki oraz okolicę nadrzepkową uda do
przedniej ścianki leja. Modyfikacja ta nadaje się szczególnie do ustabilizowania
leja na krótkich kikutach. Proteza ta znana jest pod nazwą
PTS prothese tibiale supracondylienne (ryc. 17).
d. Tulejka udowa z szynami bocznym' stosowana jest wyłącznie
w protezach starego typu, mających lej luźno dopasowany do kikuta goleni.
Przejmuje ona na siebie częściowo podparcie masy ciała. Ten typ
protezy stosuje się często u rolników oraz osób dźwigających ciężary.
Niedogodnością tulejki jest zwiększenie masy ogólnej protezy, niszczenie
ubrania, okrężny ucisk na dużej powierzchni uda oraz zaniki mięśni
uda spowodowane tym uciskiem.
Ocena wykonanego zaopatrzenia

Oceny prawidłowości wykonania, dopasowania oraz przydatności
funkcjonalnej protezy dokonuje się za pomocą badania pacjenta w warunkach
statycznych (w pozycji stojącej, siedzącej) oraz podczas chodzenia.
Koniecznym uzupełnieniem oceny jest obejrzenie kikuta po zdjęciu
protezy. Pozwala ono zobiektywizować skargi pacjenta na odczuwane
uciski i niewygodę w leju. Należy przy tym pamiętać, że pacjenci
otrzymujący protezę po raz pierwszy lub zmieniający typ noszonej dotychczas
protezy mogą uskarżać się na liczne dolegliwości, wynikające

nie tyle z błędów budowy czy złego dopasowania, ile z braku dostosowania
do nowych warunków lub wadliwego sposobu zakładania protezy.
Każda jednak skarga pacjenta zgłaszana przy odbiorze protezy wymaga
wnikliwej analizy, bowiem zbędna na pozór kontrola protezy jest
korzystniejsza dla niego niż zlekceważenie drobnego nawet błędu.
Stwierdzone usterki budowy i dopasowania protezy powinny być odrębnie
usunięte przez wykonawcę.

Przy prawidłowo ustawionej protezie goleni pacjent czuje się pewnie
w pozycji stojącej. Kolano jest stabilne, stopa opiera się na podłożu
całą swą powierzchnią podeszwową, a przebieg linii pionu w płaszczyźnie
strzałkowej i czołowej odpowiada podanym wcześniej zasadom.

Długość kończyny w protezie powinna odpowiadać długości kończyny
zdrowej. Oceniamy to, porównując położenie kolców biodrowych
przednich górnych w pozycji stojącej. Musimy pamiętać jednak, że osoby,
które przebyły amputację goleni w dzieciństwie, mogą wykazywać
hipotrofię uda i połowy miednicy po stronie amputowanej. Dlatego też
konieczna jest czasem ocena ustawienia kręgosłupa lub ocena sylwetki
podczas chodu, aby wyciągnąć właściwe wnioski co do konieczności
wyrównania protezy.

Proteza może być za długa na skutek błędów pomiaru lub wykonania.
Pozorne wydłużenie protezy obserwujemy też w przypadku niedostatecznego
wciągnięcia kikuta do leja, co zdarza się dość często u osób
starszych, mniej sprawnych oraz u dzieci. Przyczyną pozornego wydłużenia
protezy może być również wkładanie protezy na części garderoby.
W następstwie sztucznego powiększenia obwodu kikuta nie mieści
się on w leju protezy dopasowanym prawidłowo. U dzieci rosnących
celowo wykonujemy dłuższą protezę. Powstałą różnicę długości wyrównujemy,
wkładając odpowiednie podwyższenie korkowe do buta nogi
zdrowej, W miarę wzrostu dziecka wyrównanie to stopniowo zmniejszamy
i wreszcie usuwamy.

Za krótka może się okazać proteza na skutek błędu przy dokonywaniu
pomiarów długości kończyny oraz obwodu leja. Przy zbyt długim:
okresie wykonywania protezy u osób zaopatrywanych po raz pierwszy
mogą powstać różnice obwodów kikuta w wyniku cofania się obrzęków
oraz zaników mięśniowych. Lej jest wtedy zbyt obszerny i kikut wchodzi
do niego zbyt głęboko. Dlatego też istotne znaczenie ma odpowiednie
przygotowanie kikuta do protezowania definitywnego (proteza tymczasowa,
bandażowanie kikuta).

Zważywszy, że część życia człowiek spędza w pozycji siedzącej (niektóre
rodzaje wykonywanych prac, korzystanie ze środków komunikacji,
wypoczynek, spożywanie posiłków itp., nieodzowna jest również
ocena protezy w tych warunkach. Pacjent powinien zachować zdolność
zginania kolana kończyny protezowanej przynajmniej do 90�. Znacznie


większego zakresu zginania kolana wymagają osoby korzystające z roweru,
prowadzące samochód. Przyczyną ograniczania zakresu zginania
w stawie kolanowym może być zbyt wysoka tylna ścianka leja, głębsze
niż normalnie zanurzenie kikuta w leju, wadliwe wykonanie paska riadkłykciowego.
Należy tu także brać pod uwagę możliwość istniejącego
ograniczenia ruchów w stawie kolanowym po przebytych urazach, schorzeniach
itp.

Najistotniejszą częścią oceny jest jednak obserwacja chodu pacjenta
w protezie. Interesować nas będzie głównie faza podparcia, bowiem
w fazie wymachu możemy oceniać jedynie stabilność osadzenia protezy
na kikucie.

Zjawiska obserwowane w płaszczyźnie strzałkowej

1. Nadmierne zginanie kolana na początku fazy podparcia jest wyrazem
kompensacji niedostatecznego wykorzystania zgięcia podeszwowego
stopy protezowej.
Przyczyną tego może być: zbyt sztywny amortyzator tylny stopy zaopatrzonej
w staw skokowy, zbyt sztywny klin piętowy stopy SACH,
zbyt obcisły but protezowy, utrudniający wykorzystanie elastyczności
klina piętowego, wadliwe ustawienie protezy (nadmierne przesunięcie
goleni protezy ku przodowi, nadmierne pochylenie goleni protezy ku
przodowi).

2. Niedostateczne zginanie lub przoprost kolana na początku fazy
podparcia jest wyrazem nadmiernego wykorzystania zgięcia podeszwowego
stopy protezowej.
Przyczynami tego mogą być: zbyt elastyczny amortyzator tylny lub
klin piętowy (w zależności od typu stopy protezowej), wadliwe ustawienie
protezy {nadmierne przesunięcie goleni protezy ku tyłowi, mniejsze
niż 5� pochylenie goleni protezy ku przodowi), zbyt niski obcas obuwia
protezowego.

3. Zbyt szybkie zgięcie kolana w drugiej połowie fazy podparcia jest
wyrazem niedostatecznego oporu dźwigni stopy.
Przyczynami tego mogą być: wadliwe ustawienie protezy (zbyt duże
przesunięcie goleni ku przodowi lub pochylenie goleni ku przodowi),
nadmierna elastyczność przedniego odcinka stopy, powodująca skrócenie
dźwigni stopy.

4. Uczucie zwiększonego nacisku na przednią powierzchnię kikuta
w drugiej połowie fazy podparcia i opóźnione przekolebanie stopy jest
wyrazem zwiększonego oporu dźwigni stopy protezowej.
Przyczyną tego może być: nadmiernie końskie ustawienie stopy i niedostateczne
skompensowanie tego ustawienia obcasem obuwia protezowego,
nadmierne przesunięcie goleni protezy ku tyłowi, niedostateczna
elastyczność przedniego odcinka stopy.

Zjawiska oglądane w płaszczyźnie czołowej

Prawidłowo ustawiona proteza wykazuje stabilność przy pełnym jej
obciążeniu. Przechylanie się goleni protezy na zewnątrz może świadczyć

o niedostosowaniu leja do szpotawości kikuta lub o nadmiernym przesunięciu
goleni na zewnątrz nad stopą protezową. Koślawe ustawienie
się protezy w obciążeniu przemawia za niedostosowaniem ustawienia
leja do koślawości kikuta lub przesunięciem goleni protezy do przyŚrodka.
Przyczyna obu tych zjawisk może tkwić wreszcie w nierównomiernym
zużyciu zelówki i obcasa buta protezowego lub niedostatecznej
szerokości podstawy obcasa.

Ocenę uzupełniamy oglądaniem kikuta po zdjęciu protezy. Otarcia
na skórze kikuta występują zazwyczaj w przypadku zbyt obszernego
leja, pozwalającego na przesuwanie się kikuta w stosunku do jego ścianek.
W tym wypadku nie należy więc powiększać jego objętości. Należy
raczej zwrócić uwagę na sposób zakładania pończoszki, sposób wciągania
kikuta do leja. Ucisk odczuwany w leju świadczy o niedostosowaniu
jego obwodu w-ewnętrznego do obwodu kikuta lub niedostatkach
dopasowania. Miejsca ucisku możemy ustalić obiektywnie na podstawie
miejsc zblednięcia skóry, bezpośrednio po wyjęciu kikuta z leja, które
ulegają wkrótce większemu zaczerwienieniu. Zasinienie końca kikuta
ma charakter zastoinowy. Spotykamy je przy zbyt dużym ucisku okrężnym
w bliższej części kikuta i niedostatecznym kontakcie kikuta z lejem
w części obwodowej.

Kontrola ukrwienia skóry ma szczególne znaczenie w przypadku amputacji
dokonanych na skutek zmian naczyniowych.

Opisane wadliwości protezy wymagają niezwłocznej korekty. Solidny
i stojący na odpowiednim poziomie wykonawca nie powinien dopuścić,
aby proteza z wadami wykonania i dopasowania została wydana pacjentowi.


Zaopatrzenie protezowe kikuta uda

Zopatrzenie protezowe kikuta uda jest problemem bardziej złożonym
w porównaniu z zaopatrzeniem kikuta goleni. Obok dopasowania leja
wymaga ono zastąpienia straty dwóch, ważnych dla statyki kończyny
i jej funkcji ruchowej, stawów: kolanowego oraz skokowego.

Proteza uda składa się z dopasowanego do kikuta i ukształtowanego
zewnętrznie leja, mechanizmu stawu kolanowego, goleni oraz stopy. Goleń
i stopa protezową nie różnią się w zasadzie od odpowiadających im
elementów budowy protezy goleni (ryc. 18).

Lej protezy uda. Kikut uda posiada przewagę tkanek miękkich otaczających
kość udową. Dlatego też odpowiednie do tego ukształtowanie wnętrza
leja jest warunkiem stabilnego i wygodnego osadzenia w nim kiku


) Ziopai�.* ortopedyczne 33


Ryc. 18. Proteza uda z pasem śląskim.

ta oraz wykorzystania zachowanych mięśni
s~L/ dla jego funkcji ruchowych. Ukształtowani!1
/�/\ takie możliwe jest tylko w leju sztywnym,
/ wykonanym z laminatu żywicowego na od/
lewie gipsowym lub' z drewna topolowego
/ indywidualnie drążonego i dopasowanego.
/ Podstawą stabilności i wygody kikuta
M w leju jest zachowanie odpowiedniego wy/
miaru wewnętrznego w płaszczyźnie strzal/
kowej oraz płaszczyźnie czołowej leja na
/ wysokości guza kulszowego. Pierwszy z
/ � tych wymiarów musi odpowiadać odległoś/
ci guza kulszowego od przedniej powierzchni
ścięgien przywodzicie]i uda. Drugi wy�
'| miar powinien odpowiadać odległości kro\
J\ cza od zewnętrznej powierzchni kości udo\\
wej w okolicy podkrętarzowej. Guz kulszo\-)
wy powinien spoczywać na półeczce siedzeniowej,
ukształtowanej w przyśrodkowym
odcinku krawędzi tylnej leja. Powierzchnia półeczki powinna być
wypoziomowana zarówno w wymiarze przednio-tylnym, jak i poprzecznym.
Przeciwległa półeczce część ściany przedniej, odpowiadająca topograficznie
trójkątowi Scarpy, wpuklona jest do światła leja. Wywie-


Ryc. 19. Przekrój kikuta uda 5 cm poniżej guza kulszowego (wg Fajala): ii kikut bez
protezy,-b kikut w leju prolezy; 1 loża dla mięśniu czworogiowego uda, 2
loża dla mięśnia posL.idkow.jtjo wielkiego.

rając ucisk na przednio-przyśrodkową powierzchnię kikuta, stabilizuje

on guz kulszowy na półeczce siedzeniowej. W przednio-przysrodkowym

narożniku górnych krawędzi leja uwzględniony jest kanał dla ścięgna

mięśnia przywodziciela długiego, a na wysokości środkowego odcinka �

krawędzi górnej bocznej ścianki leja zagłębienie odpowiadające krę


tarzowi wielkiemu uda.

Mięsień pośladkowy średni oraz mięsień prosty uda muszą mieć swo


bodę napinania się. i dlatego w ścianie tylnej oraz ścianie przedniej two


rzymy odpowiadające im zagłębienia (ryc. 19).

W podparciu masy ciała, obok półeczki siedzeniowej, uczestniczą również
ścianki i dno leja. Zasada pełnego kontaktu jest najkorzystniejszym
ze wszystkich stosowanych sposobów dopasowania leja. Osiągamy
w ten sposób rozłożenie obciążenia kikuta na dużej powierzchni leja, co
wpływa na wygodę, stabilizację kikuta oraz zapobiega tworzeniu się obrzęków.


Stabilizacja miednicy podczas obciążania protezy

Jednonożne podparcie masy ciała wymaga czynnego ustabilizowania
goleni i uda nad podpierającą je stopą. Stabilizacja nie podpartej po przeciwnej
stronie miednicy wymaga napięcia mięśni odwodzicieli uda, które
w tych warunkach odwodzą miednicą w stosunku do ustabilizowanego
uda i tym samym utrzymują ją w położeniu poziomym. Zjawisko to występuje
także podczas normalnego chodu, gdy jedna z kończyn tracąc
kontakt z podłożem przechodzi w fazę wymachu.

Dla uzyskania podobnego mechanizmu stabilizacji miednicy w przypadku
amputacji w obrębie uda konieczne jest dobre ustabilizowanie kikuta
w leju protezy. Ścianka boczna leja, ustawiona skośnie od góry
i boku ku dołowi i przyśrodkowi, stwarza oparcie dla przebiegającej dość
powierzchownie kości udowej kikuta, nadając mu ustawienie przywiedzione,
jak to ma miejsce w warunkach normalnych. Stwarza to warunki
do stabilizacji miednicy, której zasadę przedstawia ryc. 20. W przypadku
prawidłowo ustawionej protezy linia łącząca środek pięty i środek
osi stawu kolanowego protezy (AAt) przechodzi także przez guz kulszowy,
w punkcie a. Powstaje dźwignia dwuramienna, której krótsze ramię
{b} tworzy odległość linii działania środka ciężkości ciała (G) od
linii obciążania kończyny przechodzącej przez punkt a. Ramię dłuższe
dźwigni (c) określone jest odległością linii obciążania kończyny do linii
pionowej przechodzącej przez krętarz duży, w miejscu przyczepu mięśni
odwodzicieli uda. Na ramię krótsze dźwigni działa siła ciężkości masy
ciała (G), na ramię dłuższe siła mięśni odwodzicieli uda (M). Równanie
dźwigni możemy zatem wyrazić:

GXb=MXc

3- 35


20. Zasada stabilizacji miodnie
łkowej
przy podparciu masy cir
objaśnienia w tekście (wg Artif

Siia mięśni odwodzicieli uda może być wykorzystana
w pełni do ustabilizowania miednicy
w położeniu poziomym jedynie wówczas,
gdy stabilnie podparty kikut uda uzyska ustawienie
przywiedzeniowe, odpowiadające fizjologicznemu
przywiedzeniu uda w pozycji stojącej.
Zadanie to jest tym łatwiejsze, im dłuższy
jest kikut uda. Dobrze dopasowana do
kształtu kikuta ścianka boczna leja umożliwia
korzystne rozłożenie nacisku na możliwie największej
powierzchni (d). Brak dobrego przyparcia
kikuta od strony bocznej wywołuje jego
odwiedzenie, pogarszając stabilizację miednicy
i powodując ucisk w okolicy krocza (e)-

Q
Q
Funkcja podpórczo-ruchowa
protezy uda

Anatomiczny substytut kończyny dolnej po..
� ��� A,'-l'"'"r zbawiony jest czynnej kontroli mięśniowej ru


chów w stawach mechanicznych, łączących
człony protezy. Jedyną czynną siłę mięśniową reprezentuje mięsień pośladkowy
wielki, mający duże znaczenie dla stabilizacji obciążonej protezy.
Wykrok do przodu kończyną protezową umożliwiają zginacze uda:
mięsień biodrowo-udowy oraz jednostawowy obecnie mięsien prosty uda.
Mięśnie te, współdziałając z niezależnymi od woli siłami ciążenia oporu
podłoża, bezwładności i tarcia, sprawują pośrednio kontrolę ruchów stawu
kolanowego protezy uda.

Stabilizacja protezy uda w obciążeniu

Wspomnieliśmy już poprzednio, że kończyna dolna, nawet przy braku
bezpośredniej czynnej kontroli stawu skokowego i kolanowego, zdolna
jest do podparcia masy ciała. Koniecznym warunkiem jest tu bierne zablokowanie
zgięcia grzbietowego stopy w stawie skokowym oraz zachowana
funkcja mięśnia pośladkowego wielkiego.

Podobna sytuacja powstaje w przypadku, gdy człowiek z amputowaną
w obrębie uda kończyną dolną musi podeprzeć masę ciała na protezie.
Współcześnie budowane protezy mają zablokowane zgięcie grzbi^iwe
stopy w stawie skokowym lub nie mają tego stawu w ogóle. W związku

Ryc. 21. Stabilizacja protezy uda w pełnym obciążeniu
{w płaszczyźnie strzałkowej): G siła ciężkości ciała; R
siła oporu podłoża, MP staw śródstopno-paliczkowy;
a moment siły prostującej kolano; b czynna siła stabilizująca
mięśnia pośladków .(in wielki'-'.;'


z tym przy pochylaniu ku przodowi bloku stopa
goleń punktem obrotu staje się oś poprzeczna
stopy, odpowiadająca w warunkach naturalnych
stawom śródstopno-palłczkowym stopy.
Linia łącząca staw biodrowy kikuta uda ze stawem
śródstopno-paliczkowym stanowi oś mechaniczną
protezy (ryc. 21). Oś obrotu stawu
kolanowego, leżąca poza osią mechaniczną protezy,
umożliwia tu bierną blokadę stawu pod
obciążeniem. Czynną kontrolę stabilizacji kolana
sprawuje ponadto mięsień pośladkowy wielki.
Wykazuje on najlepszy moment działania
przy lekko zgiętym udzie, Dlatego też dostoso



wujemy do tego wyjściowe ustawienie leja
protezy.

Wykorzystanie wolnego ruchu stawu kolanowego w fazie wymachu

W końcowej części fazy podparcia kończyną protezowaną proteza jest
lekko zgięta w stawie kolanowym. Po odepchnięciu się czubkiem stopy
protezowej od podłoża masa ciała zostaje przejęta przez drugą kończynę
rozpoczynającą fazę podparcia i przenoszona jest ku przodowi po lekko
łukowatym torze. Rozpoczyna się faza wymachu kończyny protezowanej.

Ruch czynnego zginania kikuta w stawie biodrowym udziela się lejowi
protezy, podczas gdy goleń wraz ze stopą, poddając się sile bezwładności,
pozostaje z tyłu. Przeciwne co do kierunku działanie siły mięśniowej
kikuta i siły bezwładności goleni oraz stopy protezowej powoduje
zgięcie stawu kolanowego protezy. Funkcjonalne skrócenie kończyny
protezowanej pozwala więc na przeniesienie jej do przodu. Z chwilą
zatrzymania ruchu kikuta uda, a wraz z nim leja protezy uda w pozycji
wykrocznej, zmienia się kierunek działania siły bezwładności i goleń protezową,
zawieszona na wolnej osi stawu kolanowego, wykonuje wokół
niej ruch do przodu, doprowadzając do wyprostu protezy w tym stawie
(ryc. 22).

W początkowej fazie nauki chodzenia na protezie obserwujemy często
niedostateczne wykorzystywanie siły bezwładności. Przyczyną tego jest
ostrożne, mało dynamiczne zgięcie uda kończyny protezowanej. Proteza


CZĘŚĆ goleniową i stopę protezy.

wydaje się zbyt długa, bowiem małe stosunkowo zgięcie kolana lub brak
jego powoduje powłóczenie stopą protezową po podłożu. Błędem jest
wówczas skracanie protezy zamiast zwrócenie uwagi na usprawnienie
ruchowe pacjenta.

Wspomaganie biernej stabilizacji stawu kolanowego

Siła mięśniowa kikuta często nie wystarcza do pełnej kontroli ruchu
w stawie kolanowym protezy. Dzieje się to w przypadku krótkiego kikuta,
ograniczenia wyprostu w stawie biodrowym kikuta lub osłabienia
siły mięśnia pośladkowego wielkiego. Upośledzeniu ulega stabilizacja
protezy. Przeciwdziałamy jej, stosując urządzenia wspomagające.

Najprostszym sposobem zwiększenia stabilizacji kolana jest wysuniecie
ku przodowi od osi stawu kolanowego linii obciążania protezy (osi
mechanicznej protezy). Drugim, dość często stosowanym urządzeniem
jest mechanizm bezpiecznego kolana (ryc. 23). Zasadą jego jest stworzenie
warunków blokady ciernej obciążonego kolana, przy zachowaniu pełnej
swobody jego rucbów w warunkach odciążenia. W ten sposób zabezpieczając
fazę podparcia kończyny protezowanej nie zaburzamy normalnego
przebiegu fazy wymachu. Zamek iglicowy, blokujący trwale staw
kolanowy do momentu jego odryglowania ręcznego, stosujemy dziś wy


3S

Ryc. 23. Mechanizm "bezpiecznego kolana": a wolny ruch w stawie kolanowym piolozy,
b blokada stawu podczas obciążenia protezy, 1 stożek cierny, 2 loie
Cierne, 3 oś stawy kolanowego protezy, 4 oś dźwigni ruchomej.

jątkowo, np. u rolników wykonujących prace polowe oraz w obejściu.
Ten sposób blokowania wyszedł z powszechnego użycia ze względu na
niekorzystny jego wpływ na fazę wymachu i związaną z tym konieczność
skracania protezy.

\

Utrzymanie protezy na kikucie

Dobrze umięśnione długie i średnie kikuty pozwalają na stabilne osadzenie
na nich leja protezy uda. Lej pełnokontaktowy, dający oparcie
całej powierzchni kikuta, uważany jest za najkorzystniejszy dla stabilizacji
oraz kontroli ruchów protezy. Lej podciśnieniowy z komorą denną
uwalnia pacjenta od dodatkowego zawieszenia, stwarza jednak niebezpieczeństwo
biernego przekrwienia nie podpartych tkanek na końcu kikuta.
Może on być stosowany u osób młodych, z dobrze umięśnionym kikutem.
Nie zaleca się go u osób z amputacją z przyczyn naczyniowych,
u osób w wieku podeszłym z kruchością naczyń, jak też u osób z wiotkim,
źle uformowanym kikutem, posiadającym nadmiar tkanek miękkich
na końcu.

Zasada leja podciśnieniowego polega na dokładnym dopasowaniu jego
ścianek do powierzchni kikuta, z pozostawieniem komory o objętości ok.
150 cm3 między końcem kikuta a dnem leja. W okolicy dna komory znajduje
się otwór zamknięty wentylem jednokierunkowym, pozwalającym
na regulowanie ruchu powietrza z komory na zewnątrz. Po wyjęciu wentyla
i wprowadzeniu kikuta do leja ponownie zamykamy otwór wentylem.
Po naciśnięciu i udrożnieniu wentyla oraz wykonaniu kikutem kilku
ruchów pompujących nadmiar powietrza zostaje usunięty z komory leja



Po zamknięciu wentyla każda próba zsunięcia leja z kikuta powoduje
powiększenie szczelnie zamkniętej komory, a tym samym obniża ciśnienie
zawartego w niej powietrza, równoważąc masę protezy i nie pozwalając
jej na dalsze zsuwanie się. Powstaje więc sytuacja podobna do próby
wycofania tłoka z zatkniętej palcem strzykawki.

Kikuty stożkowe, wiotkie oraz zbyt krótkie, nie zapewniające dostatecznego
kontaktu ze ścianami leja protezy, wymagają zwykle dodatkowych
zawieszeń zamocowanych na talii lub miednicy (ryc. 24). Najpopularniejszym
rodzajem zawieszenia protezy uda jest pas śląski, zamocowany
bezpośrednio na leju protezy i obejmujący okrężnie miednicę (a). W przypadku
krótkiego kikuta uda stosowane są miękkie pasy taliowe typu
kalifornijskiego (b) ewentualnie szyny biodrowe podgrzebieniowe lub
nadgrzebieniowe z pasem biodrowym (c). Osoby otyłe, nie znoszące ucisku
pasa, lub też mające przepuklinę, muszą korzystać z zawieszenia szelkowego
lub kamizelkowego.

Ocena wykonanego zaopatrzenia protezowego

Usprawniony pacjent w dobrze dopasowanej i ustawionej protezie powinien
czuć się wygodnie i pewnie bez dodatkowego podparcia. Przy
pełnym obciążeniu protezy staw kolanowy powinien być stabilny. W pozycji
stojącej oba kolce biodrowe przednie górne powinny znajdować się
na jednym poziomie, co świadczy o prawidłowej długości protezy. Istotne
jest również, aby długość części udowej i części goleniowej protezy
w pozycji siedzącej odpowiadała długości odpowiadających im odcinków
kończyny zdrowej. Przy ocenie tej należy zwrócić uwagę na sposób siedzenia
pacjenta, bowiem skośne ustawienie ud w kierunku strony protezowanej
może pozorować wydłużenie części udowej protezy. Spraw


dzamy też stopień zgięcia protezy w stawie kolanowym, pozwalający na
siadanie na krześle, korzystanie z samochodu itp. Oś stawu kolanowego
w pozycji stojącej powinna być ustawiona poziomo w płaszczyźnie czołowej.
Stopa protezowa powinna być nieco odchylona na zewnątrz od
płaszczyzny strzałkowej. Prawidłowo dopasowany i zapięty pas śląski
nie powinien zsuwać się w pozycji siedzącej ani podczas chodzenia. Po
zdjęciu protezy oceniamy kikut, zwracając uwagę na zabarwienie skóry
i oceniając rozkład nacisków na jej powierzchni.

Jeśli oceny te wypadną pozytywnie, polecamy pacjentowi założyć protezę
i przejść parę kroków dla sprawdzenia, czy mechanizm stawu kolanowego
działa cicho i sprawnie. Obserwując dłużej chód badanego pacjenta
po płaszczyźnie poziomej, rejestrujemy zauważone odchylenia
i staramy się ustalić ich przyczyny.

Dla przykładu omówimy kilka najczęściej spotykanych odchyleń chodu.

1. Odwiedzeniowe ustawienie kończyny protezowanej. Może ono być
wyrazem odruchu obronnego przed bólem w okolicy krocza (niedostateczne
dopasowanie krawędzi leja w miejscu przebiegu ścięgna mięśnia
przywodziciela uda, kontakt krawędzi przyśrodkowej leja z kością łonową,
ucisk w okolicy guza kulszowego). Innymi przyczynami odwiedzenia
kończyny protezowanej mogą być: przykurcz odwiedzeniowy uda,
nadmierna długość protezy, wadliwe ustawienie szyny biodrowej itp.
Często też mało sprawni pacjenci odwodzą kończynę protezowaną w celu
poszerzenia pola podstawy i poczucia większego bezpieczeństwa.
2. Przechylenie tułowia w stronę kończyny protezowanej. Przyczynami
tego zjawiska mogą być: zbyt krótka proteza, brak dostatecznego podparcia
kikuta przez boczną ścianę leja protezy, niewydolność mięśni odwodzicieli
uda (por. ryc. 19).
3. Nadmierna lordoza lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Obserwujemy
ją w fazie podparcia masy ciała na protezie. Jej najczęstszą przyczyną
jest przykurcz zgięciowy kikuta, nie uwzględniony w leju protezy (wada
ustawienia protezy). Innymi przyczynami wywołującymi to zjawisko może
być osłabienie mięśni brzucha lub prostowników stawu biodrowego,
a także odczuwany przez pacjenta ból w okolicy guza kulszowego. Dzieje
się to zazwyczaj wówczas, gdy lej jest zbyt luźny w wymiarze strzałkowym,
a niedostatecznie przyparty przez przednią ściankę leja guz
kulszowy zsuwa się na przednią krawędź półeczki siedzeniowej.

4. Skręcanie się stopy protezowej do wewnątrz lub na zewnątrz. Zjawisko
to, występujące na początku fazy podparcia, może świadczyć o zbyt
małej elastyczności klina piętowego stopy protezowej lub zbyt ciasnym
obuwiu protezowym, nie pozwalającym na prawidłowe spęczanie klina
piętowego. Skręcenie stopy przez cały czas trwania fazy podparcia
może być spowodowane wadliwym założeniem protezy (w rotacji
do wewnątrz lub na zewnątrz), wiotkością mięśni kikuta lub niedopaso

waniem leja, a także nieprawidłowym ustawieniem osi stawu kolanowego
w płaszczyźnie poziomej.

5. Powłóczenie stopą protezy w fazie wymachu. Jest to zjawisko dość
częste u osób zaczynających chodzić na pierwszej swej protezie. Przyczyna
tego tkwi w mało energicznym, zbyt wolnym przenoszeniu masy
ciała nad podpierającą ją zdrową kończyną i mało energicznym wyrzucie
kikuta wraz z protezą ku przodowi. Zjawisku temu towarzyszy wolny
ruch prostowania stawu kolanowego protezy oraz często niepełny wyprosi
w chwili dotknięcia pięty podłoża. Przyczyną tego zjawiska może
być również ograniczenie swobody ruchów osi stawu kolanowego protezy
(zbyt silne skręcenie osi, korozja). Przyczyną powłóczenia stopą protezową
może być również funkcjonalne wydłużenie kończyny protezo
wanej na skutek przykurczu przywodzicieli uda po stronie zdrowej, lub
też zsuwanie się protezy z kikuta (zbyt obszerny lej, niedostateczne zawieszenie,
wadliwe założenie protezy).
6. Obwodzenie kończyną protezowaną w fazie wykroku, czyli przenoszenie
protezy ku przodowi nie po linii prostej, lecz po łuku wypukłym
na zewnątrz. Może ono być spowodowane nadmierną długością protezy
lub niewykorzystaniem zgięcia w stawie kolanowym protezy, z przyczyn
mechanicznych lub funkcjonalnych (patrz punkt 5). Towarzyszy
temu unoszenie się na palcach kończyny zdrowej, Taki sposób chodzenia
może być też nawykiem, szczególnie u osób, które nosiły protezy starego
typu (z bezpiecznym ustawieniem protezy w przeproście kolana lub
z zamkiem iglicowym w tym stawie).
7. Nierównomierny wymach rąk oraz nierównomierny wykrok obserwujemy
w przypadku zaburzeń stabilizacji, spowodowanych bolesnością
kikuta, niewygodą w leju protezy, zbyt luźnym lejem protezy, wadliwym
ustawieniem protezy itp.
Zaopatrzenie protezowe w przypadku
całkowitej amputacji kończyny

Całkowitą amputacją kończyny nazywamy stan, w którym nie można
uformować kikuta. Dotyczy to więc amputacji przezkrętarzowej uda lub
amputacji kończyny w stawie biodrowym. Zupełny brak kikuta utrudnia
umocowanie protezy i stwarza większe wymogi dla mechanizmów ruchowych
protezy, kontrolujących działanie jej elementów składowych.

Do niedawna dla pacjentów takich nie wykonywano protez w ogóle
lub zaopatrywano w protezy z zamkiem w stawie biodrowym i kolanowym.
Umożliwiało to uzyskanie stabilizacji protezy podczas obciążenia,
a po otwarciu zamków umożliwiało siadanie. Chód w tej protezie był
niewygodny, energochłonny i powodował przeciążanie zdrowego stawu
biodrowego.


Od około 1957 r. przyjął się i jest obecnie powszechnie stosowany nowy
typ protezy dynamicznej, zwany kanadyjskim. Proteza ta ma nadzwyczaj
prostą konstrukcję. Posiada wolny staw biodrowy i kolanowy.
Dzięki odpowiedniemu rozmieszczeniu osi stawu hiodrowego i kolanowego
w stosunku do osi mechanicznej protezy jest ona stabilna przy pełnym
obciążeniu. Staw biodrowy jest przesunięty ku przodowi, a staw
kolanowy ku tyłowi od, osi mechanicznej protezy, dzięki czemu podczas
obciążania protezy powstają momenty obrotowe ryglujące wokół osi
tych stawów. Siłę dynamiczną, zapoczątkowującą wymach protezy ku
przodowi w pozycji zakrocznej, stwarza elastyczny zderzak albo wyrzutnia
sprężynowa, umieszczona za osią stawu biodrowego, na szczycie
uda protezy. Długość kroku oraz dynamika wymachu goleni kontrolowane
są za pomocą taśmy gumowej, rozpiętej między koszem biodrowym
a golenią protezy {ryc. 25).

Początkowe zgięcie stawu biodrowego protezy, przy zetknięciu pięty
stopy protezowej z podłożem, ulega stopniowemu zmniejszaniu się, w miarę
przesuwania się środka ciężkości ciała nad obciążoną protezą. Energii
ruchowej udziela tu jeszcze zdrowa kończyna, kończąca właśnie fazę
podparcia. Od połowy fazy podparcia kończyny protezowanej, przy zwiększającym
się przeproście stawu biodrowego protezy, następuje ściskanie
amortyzatora między częścią udową protezy a koszem biodrowym, obejmującym
miednicę pacjenta. Proteza pozostaje stabilna do chwili, gdy
górny punkt osi mechanicznej stopy znajdzie się na linii pionowej wychodzącej
z dolnego punktu osi, co pokrywa się z rozpoczęciem fazy
obciążania przez kończynę zdrową. Zwolniona od obciążenia proteza zaczyna
fazę wymachu. Źródłem energii kinetycznej protezy w tej fazie
jest rozprężający się amortyzator (zderzak gumowy lub wyrzutnia sprężynowa).
Odpycha on część udową protezy od dna kosza biodrowego,

43


Ryc. 26. Chód w protezie kanadyjskiej.

powodując jej zgięcie w stawie biodrowym. Rozpoczyna się faza wymachu.
Pod wpływem siły bezwładności następuje zgięcie goleni w stawie
kolanowym (analogicznie jak w protezie uda) oraz jej wymach po zahamowaniu
dalszego zginania uda przez taśmę elastyczną (ryc. 26).

Prosta w swej zasadzie konstrukcja protezy zapewnia wystarczającą
praktycznie kontrolę bierną wszystkich jej mechanizmów w realizacji
cyklu chodu.

Protezy tego typu są używane w kraju od 1959 r. Stosowano je również
w przypadku całkowitej amputacji kończyny wraz z częścią miednicy
a także u pacjentów z całkowitą amputacją obu kończyn dolnych.

Ocena wykonanego zaopatrzenia

Po założeniu protezy oglądamy pacjenta w pozycji stojącej, siedzącej
oraz podczas chodu. Sprawdzamy dopasowanie kosza biodrowego, szczególnie
w okolicy kolców biodrowych przednich górnych, grzebienia kości
biodrowej oraz w okolicy guza kulszowego. Kosz biodrowy powinien dobrze
przylegać do powierzchni ciała, z wyjątkiem wspomnianych wyżej
okolic.

W ocenie ustawienia protezy zwracamy uwagę, na wypoziomowanie,
równoległość stawu biodrowego i kolanowego, orientację ich w płaszczyźnie
czołowej oraz prawidłowość rozmieszczenia w stosunku do osi
mechanicznej protezy. Praktycznym sposobem oceny stabilności protezy
jest ocena linii łączącej osie obu stawów protezy. Przedłużenie tej linii
powinno dotykać podłoża ok. 5 cm za tylną krawędzią pięty-

Ocena długości protezy jest nieco utrudniona ze względu na objęcie

koszem biodrowym całej miednicy i uniedostępnienie punktów orientacyjnych,
którymi są kolce biodrowe przednie górne. Oceniamy ją więc,
mierząc odległość guza-kulszowego kończyny zdrowej od podłoża, a po
stronie protezowanej odległość dna kosza biodrowego od podłoża, dodając
do tego grubość warstwy dolnej ściany kosza, na której spoczywa
guz kulszowy. Pośrednio o równości kończyn możemy orientować się
według pionu opuszczonego z wyrostka kolczystego C7. Funkcjonalnie
oceniamy to obserwując postawę i chód pacjenta. Ugięcie zdrowej kończyny
w stawie kolanowym przy obciążaniu protezy wskazuje na skrócenie
tej ostatniej. Przy obciążaniu zbyt długiej protezy pacjent wspina
się na palce stopy zdrowej.

W pozycji siedzącej pacjenta zwracamy uwagę na długość części udowej
i goleniowej protezy. Przy nieprawidłowym umiejscowieniu osi stawu
biodrowego na koszu biodrowym protezy (wysunięcie osi ku przodowi
od umiejscowienia stawu anatomicznego musi być zrównoważone
jej obniżeniem o taką samą odległość) długość uda protezy, prawidłowa
w pozycji stojącej, może okazać się nadmierna w pozycji siedzącej (ryc.
27).

Podczas siedzenia zwracamy również uwagę na wypoziomowanie miednicy,
która często bywa obniżona po stronie amputacji. W tym przypadku
należy umocować na koszu poduszkę pośladkową, kompensującą przechył
miednicy. Zwracamy też uwagę na zakres zgięcia w stawie biodrowym
i kolanowym, który powinien umożliwić pacjentowi korzystanie
z samochodu, siadanie na ławce w parku itp.

Ocenę protezy uzupełniamy oglądaniem pacjenta podczas chodzenia.
Obserwowane wówczas zjawiska mogą nasunąć wnioski dotyczące konstrukcji
i ustawienia protezy.

Osłabienie stabilizacji protezy w iazie podparcia. Przyczyną tego mogą
być: wadliwe ustawienie protezy (w szczególności nieprawidłowe roz


:�;;�'''. 'Sr. f'r-.L'.v: :.:�-��"� ::::;. ~; ��"!�� :;.-�����: :!,:�'�; biodrow,:1go
w protezie kanadyjskiej (Aj) w stosunku do osi anatomicznej
stawu biodrowego (A). Przy zachowaniu
przedstawionych na rycinie warunków położenie stawu
kolanowego zachowanej kończyny (B| i protezy (BJ będzie
zgodno zarówno w pozycji 5tojiicoj, jak i siedzącej.


mieszczenie osi stawu biodrowego i kolanowego), zbyt sztywny klin
piętowy stopy protezowej, brak pełnego wyprostu stawu kolanowego
protezy (ograniczenie swobody ruchu obrotowego mechanizmu stawu,
zbyt silne napięcie elastycznej taśmy kontrolnej), zbyt wysoki zderzai:
powodujący przyspieszony kontakt kosza i w następstwie tego zgięcie kolana
protezy. Podobne następstwa obserwujemy w przypadku nadmiernego
przechylania tułowia ku tyłowi.

Powłóczenie stopą protezy w fazie wymachu. Jest ono na ogół wynikiem
niedostatecznego wykorzystania zderzaka do propulsji. Przyczyną
tego może być wada konstrukcyjna (zbyt niski zderzak, zbyt elastyczny)
lub częściej niewłaściwe sterowanie środkiem ciężkości ciała. Brak dynamiki
w przemieszczaniu środka ciężkości nad zdrową kończyną podpórczą
osłabia efekt wykroku protezy, wprawianej w ruch siłą rozprężającego
się zderzaka. Występuje to najczęściej u osób rozpoczynających
dopiero chodzenie w protezie, u osób słabych fizycznie, nie usprawnianych.


Przyczyną powłóczenia protezą może być wreszcie niewydolność mięśni
odwodzicieli uda po stronie zdrowej, powodujące opadanie miednicy
po stronie protezowanej.

Wydłużenie czasu trwania fazy wymachu protezy. Może ono hyć spowodowane
niedostatecznym napięciem elastycznej taśmy kontrolnej.

Konserwacja protez kończyny dolnej

Dbałość o dobry stan protezy jest obowiązkiem każdego użytkowniki
i leży w jego własnym interesie. Sprawna proteza umożliwa mu bowiem
poruszanie się, wykonywanie pracy zawodowej lub kontynuowanie nauki.
Każdy pracujący lub uczący się inwalida ma prawo do uzyskania
protezy zapasowej, aby w przypadku uszkodzenia protezy i konieczności
jej naprawy mógł nadal kontynuować pracę czy. naukę. Każde, drobne
nawet, uszkodzenie należy natychmiast zgłaszać w zakładach, które protezę
wykonały. W ten sposób można uniknąć poważniejszych uszkodzeń
i przedwczesnego zużycia protezy. Niektóre poradnie zaopatrzenia ortopedycznego
wymagają uprzedniego zgłoszenia się inwalidy do oceny
protezy.

Inwalidzie nie wolno dokonywać samodzielnych przeróbek ani zmian
konstrukcyjnych protezy. Przez prawidłową konserwację natomiast może
uniknąć uszkodzeń protezy i zapewnić jej dobrą sprawność.

Użytkownik powinien traktować protezę jak własną kończynę, dbając

o jej należyty stan i czystość. Ubranie, obuwie, skarpetki należy możliwie
jak najwcześniej zdejmować z protezy, dając okazję do jej przeglądu,
przewietrzenia i wysuszenia. Podczas codziennego używania proteza
ulega bowiem zawilgoceniu i zakurzeniu, co wpływa niekorzystnie na
stan jej elementów konstrukcyjnych, a szczególnie mechanizmów rucńo


wych. Działanie potu na wewnętrzną powierzchnię leja uszkadza lakier

i wpływa szkodliwie na drewno i jego spoiny. Sposób utrzymania leja

w czystości omówiono w rozdziale dotyczącym higieny kikuta.

W-przypadku używania protezy z lejem podciśnieniowym należy dbać,
aby zarówno na wentylu, jak i w jego łożysku nie gromadził się osad
ciał obcych: talku, kurzu, nitek wyrwanych z pończoszki podczas wciągania
kikuta do leja. Na noc wentyl powinien być wyjęty w celu wysuszenia
zawilgoceń powstałych w ciągu dnia w samym wentylu i jego łożysku.
Wentyl metalowy należy wkręcać palcami, obracając go zgodnie
z ruchem wskazówek zegarka. Do wykręcania wentyla metalowego, jak
też wentyla gumowego, nie należy używać narzędzi. W razie stwierdzenia
nieszczelności wentyla należy zwrócić się do wykonawcy z prośbą

o jego wymianę.
Protezy kończyn dolnych mają na ogół proste mechanizmy stawów,
wymagające jedynie okresowego naoliwienia. Regulacji stopnia swobody
ruchu osi stawu kolanowego powinien w zasadzie dokonywać technik
przy wydawaniu nowej lub przy naprawie posiadanej protezy. W przypadku
używania stopy z ruchomym stawem skokowym należy pamiętać
o okresowej wymianie stożków gumowych (amortyzatorów). Bezpieczeństwo
oraz sposób chodzenia w protezie zależy także od noszonego obuwia
oraz dbałości o stan jego spodów. Zdarte brzegi obcasów ułatwiają poślizg
w chwili kontaktu stopy protezowej z podłożem, stwarzają niebezpieczeństwo
upadku. Zbyt ciasne obuwie, ze sznurowaną cholewką oraz
zbyt sztywnym spodem, utrudnia chodzenie w protezie. Jak już wspomniano,
dużą wagę przywiązujemy do wysokości obcasa, szczególnie przy
używaniu stopy typu SACH. Powinna być ona jednakowa we wszystkich
noszonych butach. Zmiana wysokości obcasa wpływa na ustawienie protezy,
powodując jej pochylanie się ku przodowi w przypadku wyższego
obcasa niż poprzednio oraz pochylenie się ku tyłowi, gdy obcas jest
niższy. Wraz ze zmianą ustawienia protezy zmienia się jej statyczność.

Zaopatrzenie prołezowe u dzieci

Cechy charakterystyczne wieku dziecięcego (intensywny rozwój fizyczny
i umysłowy, duża ruchliwość) stwarzają wiele wymagań i ograniczeń
dla wykonawcy protezy. Proteza dziecięca w zasadzie ma charakter protezy
przejściowej (tymczasowej) ze względu na konieczność stałych dostosowań
do zmieniającego się wzrostu.

U małych dzieci w wieku do 3 lat stosujemy konstrukcje bardzo
uproszczone. Dotyczy to szczególnie dzieci z amputacją powyżej stawu
kolanowego. Dziecku rozpoczynającemu chodzenie trudno jest na ogół
opanować poruszanie się w protezie zbudowanej według normalnie przy



jętych zasad. Ponadto konstrukcja mechanizmów nie pozwala na zredukowanie
ich do koniecznych rozmiarów, przy zachowaniu ich wytrzymałości.
Dlatego w protezach tych rezygnujemy ze stawu kolanowego.
Dzieci starsze na ogół szybko opanowują umiejętność poruszania się
w protezie z ruchomym stawem kolanowym. Stopa w protezie dziecięcej,
uwzględniając masę i wzrost dziecka, powinna być odpowiednio elastyczna.


Udział nasad dalszych w przyroście kości na długość wynosi dla kości
piszczelowej 45%, dla strzałki 40%, dla kości udowej natomiast 70%.
Dlatego też po amputacji u dzieci obserwujemy narastającą dysproporcję
długości kikuta w stosunku do odpowiadającego mu odcinka kończyny
zdrowej. Ponadto kikut dziecięcy przybiera stopniowo kształt ostrego
stożka, co wynika z dysproporcji wzrostu kości i przeciętych podczas amputacji
mięśni. Często na końcu kikuta tworzą się ostre wyrosła kostne,
mające skłonność do przebijania skóry na końcu kikuta. Uniemożliwia
to stosowanie lejów kontaktowych, stwarzających warunki osiowego
obciążenia kikuta. Nieobciążanie kikuta w okresie wzrostu wpływa również
hamująco na nie naruszone anatomicznie wyższe ogniwo szkieletu.
Tak więc np. w przypadku amputacji goleni przebytej w wieku dziecięcym
u dorosłej już osoby obserwujemy także skrócenie długości uda po
tej samej stronie. Podobnie obserwujemy często niedorozwój miednicy
po stronie kikuta uda, po amputacji w wieku dziecięcym. Kikuty po amputacji
w obrębie stawu skokowego i kolanowego stwarzają znacznie korzystniejsze
warunki wzrostu i kształtowania kikuta dziecięcego.

Uwzględniając wzrost dziecka oraz zmiany zachodzące w obrębie kikuta,
czas użytkowania protezy u dziecka skraca się w porównaniu z osobami
dorosłymi. Protezy dziecięce powinny być wymieniane w odstępach
rocznych, ą, nawet wcześniej, jeśli zajdzie tego potrzeba. Protezę
dziecięcą wykonujemy dłuższą o ok. 1,5 cm, niż to wynika z pomiarów.
Jest to zapas przewidziany na wzrost. Zapas ten wyrównujemy wkładką
w bucie zdrowej kończyny przy wydawaniu protezy. W miarę wzrostu
kończyny zdrowej i wyrównywania się różnicy usuwamy wkładkę, a następnie
wyrównujemy długość protezy przez jej przecięcie i wstawienie
odpowiedniej długości klocka.

Zaopatrzenie protezowe u osób w wieku podeszłym

Wiek starczy charakteryzuje się pewnymi odrębnościami, wpływającymi
na przebieg protezowania. Odrębności te polegają na znacznym
na ogół obniżeniu sprawności fizycznej, a często i psychicznej, oraz na
pojawianiu się zmian funkcji wielu narządów i układów. Mniejsza sprężystość
powłok skórnych, wrażliwość ich na wszelkiego rodzaju uciski
i podatność na uszkodzenie wymagają szczególnie dokładnego dopasowania
leja w celu zapewnienia maksimum wygody dla kikuta. Mniejsza

48

sprawność układu krążenia i kruchość naczyń przyczyniają się do powstawania
obrzęków, wylewów podskórnych i zasinień. Wiotkość i zaniki
osłabionych mięśni pogarszają wygodę w leju oraz warunki stabilizacji
protezy. Wymaga to zredukowania masy protezy, zastosowania
urządzeń wspomagających stabilizację kolana oraz dodatkowych zawieszeń.
Zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego, opóźnienie reakcji
na bodźce, osłabienie koordynacji ruchowej, niecierpliwość
i łatwość zniechęcania się są dodatkowymi czynnikami komplikującymi
zaopatrzenie protezowe. Mimo jednak tych niesprzyjających okoliczności
nie powinniśmy rezygnować z zaopatrzenia ludzi starszych, a przeciwnie
dążyć do możliwie szybkiego uruchomienia pacjenta, gdyż
w okresie oczekiwania i bezczynności szybko dochodzi u niego do znacznego
spadku sił i zaniku aktywności psychicznej, a wówczas zaopatrzenie
i usprawnianie może przedstawiać sobą poważny problem.

Bardzo przydatne są tu protezy tymczasowe z lejem gipsowym, pozwalające
na jak najwcześniejsze opuszczenie łóżka lub wózka inwalidzkiego.
W definitywnym zaopatrzeniu protezowym w miarę możności staramy
się, aby proteza była wygodna, lekka i bezpieczna. Uwzględnienie
tych postulatów jest często warunkiem używania protezy przez pacjenta.

Zaopatrzenie ortotyczne kończyny dolnej

Ortezami nazywamy różnorodne, indywidualnie dobrane i dopasowane
konstrukcje techniczne, stosowane w celu poprawy stabilizacji, korekcji
ustawienia lub odciążenia wybranych elementów narządu ruchu. Mogą
one być wykorzystywane w przebiegu leczenia dysfunkcji lokalnych różnego
pochodzenia, jak też dla poprawy funkcji w trwałym jej upośledzeniu,


Ortezy stabilizujące stosujemy w celu:
1) zabezpieczenia warunków pełnego wygojenia się tkanek, np. po operacyjnym
usztywnieniu stawu, przeszczepieniu lub wydłużeniu ścięgien;
2) zabezpieczenia wyników osiągniętych w leczeniu operacyjnym lub
usprawniającym przykurczów;
3) poprawy efektywności ruchów użytkowych przez wyłączenie ruchów
zmniejszających ich efektywność, np. wyłączenie ruchu zginania
grzbietowego w stawie skokowym wpływa na poprawę stabilizacji stawu
kolanowego w przypadku niedowładu mięśnia czworogłowego uda;
4) stworzenia warunków stabilnego podparcia masy ciała, np. przez
wyłączenie ruchu w głównych stawach kończyny, w przypadku całkowitego
jej porażenia lub nadmiernej ruchomości jej stawów.
Ortezy korekcyjne mają głównie charakter leczniczy i są stosowane
pomocniczo w leczeniu:
1) niektórych wad rozwojowych, np. wrodzonej stopy końsko-szpota


ł Zanpsirienio orlopedycmn 49


wej, wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego; we wczesnym leczeniu
tych wad orteza korygująca ustawienie elementów kostnych zapobiega
strukturalnemu ich utrwalaniu się oraz stwarza warunki do wykorzystania
dużej plastyczności biologiczne] rosnącego kośćca w celu rekonstrukcji
(np. rekonstrukcji panewki stawu biodrowego);

2) przykurczów stawowych różnego pochodzenia, w których działanie
przedmiotu ortopedycznego polega na stopniowym pokonywaniu
przykurczu w warunkach statycznych lub dynamicznych;

Ortezy korekcyjne są również stosowane w celu poprawy ustawienia
elementów kostnych w zniekształceniach statycznych, np. w statycznym
płaskostopiu, lub trwałych zniekształceniach innego pochodzenia, w przypadku
np. stopy końsko-szpotawej porażennej, przeproście kolana itp.

Ortezy odciążające są stosowane w razie konieczności wyłączenia niewydolnych
struktur podpórczych lub zmniejszenia nacisków, wywieranych
na nie przez masę ciała.

Istota więc mechanizmu działania ortez sprowadza się w zasadzie do
podparcia masy ciała oraz do biernej kontroli ruchów w stawach, która
może polegać na:

1) mechanicznym ograniczeniu lub całkowitym wyłączaniu ruchów
niekorzystnych w konkretnym przypadku;

2) stwarzaniu mechanicznych oporów dla wybranych grup mięśniowych,
wywierających niekorzystne działanie na przebieg ruchu lub wpływających
na pogłębienie zniekształcenia;

3) mechanicznym wspomaganiu lub zastępowaniu sił mięśniowych
w realizacji określonych ruchów użytecznych; obejmuje ono także stosowanie
w tym celu obcych źródeł energii ruchowej, np. energii elektrycznej.


4) elektrycznym pobudzaniu .zdolnych do czynnego skurczu, lecz pozbawionych
dopływu fizjologicznych impulsów centralnych grup mięśniowych.


Generalną zasadą nowoczesnej ortotyki jest wykorzystanie możliwie
prostej konstrukcji, służącej maksymalnej poprawie funkcji. Spełnienie
tej zasady jest możliwe jedynie .przy celowym działaniu, opartym na dokładnej
analizie upośledzonych zachowanych funkcji. Rodzaj stosowanych
konstrukcji ortotycznych musi odpowiadać rodzajowi dysfunkcji
i spełniać określone zadania dla jej poprawy. Przy planowaniu konstrukcji
nie można jednak pominąć takich czynników, jak: wiek pacjenta, jego
płeć, masa ciała, zawód, warunki pracy i bytowania.

U małych dzieci moczących się często stosujemy materiały lekkie, zmywalne
i nie ulegające korozji. Ułatwiamy tym samym stosowanie przedmiotu
zaopatrzenia oraz pielęgnację dziecka. Dzieci starsze, a szczególnie
dzieci w wieku szkolnym, z uwagi na dużą aktywność ruchową wymagają
konstrukcji mocnych, wytrzymałych. Tu jednak należy zacho


wać właściwy stosunek między wytrzymałością ortezy a indywidualnymi
wymogami pacjenta.

Konstrukcja ortez dziecięcych powinna być ponadto prosta i uwzględ


niająca czynnik wzrostu. Konieczna jest zwiększona częstotliwość ocen

kontrolnych działania ortezy i ewentualne dokonywanie korekt lub wy


mian całych zespołów konstrukcyjnych ortezy w miarę potrzeby. W wie


ku pokwitania, szczególnie u dziewcząt, istotną rolę odgrywa strona

kosmetyczna. Należy więc zachować umiar w doborze elementów kon


strukcyjnych oraz zwrócić szczególną uwagę na wykończenie ortezy^

Warto też pamiętać, że u dzieci rosnących korzystniejszy jest często

nadmiar konstrukcji ze względu na zapobieganie wtórnym zmianom kom


pensacyjnym i strukturalnemu utrwalaniu się ich. W przeciwieństwie

do tego u osób dorosłych wykorzystujemy często kompensację funkcjo


nalną do zredukowania rozmiarów konstrukcji ortotycznych.

Każdy rodzaj przedmiotu zaopatrzenia ortotycznego powinien spełniać
wyznaczone mu zadania przy zachowywaniu maksimum wygody pacjenta
oraz uwzględnieniu wymogów estetycznych. Obie te właściwości mają
często decydujący wpływ na akceptację ortezy, a tym samym jej użytkowanie.
Warunkiem wygody jest dokładne dopasowanie ortezy i odpowiednie
rozłożenie nacisków jej powierzchni kontaktujących się z ciałem.
Długotrwały nacisk na powierzchnię ciała, przekraczający wartość
80 g/cm2 (0,8 N/cm2), staje się przykry ze względu na miejscowe niedokrwienie.
Szczególnej uwagi wymaga dawkowanie nacisku na okolice
wystających, słabo pokrytych tkankami miękkimi elementów kostnych,
okolice z upośledzonym krążeniem oraz upośledzoną funkcją czucia.

Lekkość konstrukcji jest rzeczą pożądaną, lecz zawsze należy pamiętać,
że pierwszym i najważniejszym zadaniem ortezy jest jej strona funkcjonalna,
której pominięcie przekreśla sens stosowania ortezy. W tym
aspekcie obok tradycyjnych materiałów, jak: stal, aluminium, skóra,
stosowanych do budowy ortez coraz większego znaczenia nabrały tworzywa
termoplastyczne i chemoutwardzalne, łączące w sobie cechy lekkości
i wytrzymałości na duże, wielokrotnie powtarzające się obciążenia

Prawidłowy dobór ortezy nie polega na przypadkowym wybraniu jej
z katalogu, lecz wymaga ścisłego współdziałania lekarza leczącego pacjenta
oraz ortotyka wykonującego przedmiot. Współdziałanie to powinno
polegać na:

1) prawidłowej ocenie problemu funkcjonalnego i dokładnego ustalenia
założeń ortotycznych;
2) dobraniu odpowiedniej do założeń konstrukcji ortotycznej;
3) prawidłowym i dokładnym wykonaniu przedmiotu zaopatrzenia
przy zastosowaniu odpowiednio dobranych materiałów,4)
dokładnym dopasowaniu przedmiotu i sprawdzeniu jego działania
przez lekarza leczącego;

*� 51


5) poinformowaniu pacjenta o sposobie użytkowania przedmiotu i warunkach
jego konserwacji.
Zasady te obowiązują również przy wydawaniu przedmiotów gotowych,
wykonywanych standardowo.

Tylko tak zrozumiana i stosowana ortotyka ma sens i tylko wówczas
spełnia ona swe zadanie, gdy centralnym punktem jej zainteresowania
jest dobro pacjenta, a przedmiotem jej działalności są przemyślane pod
względem konstrukcyjnym i solidnie wykonane orteay.

Ortotyczne zaopatrzenie stopy

Obuwie stanowi część normalnego ubioru i chroni stopę przed urazami
mechanicznymi oraz niekorzystnymi wpływami otoczenia. Jego kształt
i sposób wykonania zmieniały się w ciągu lat zależnie od klimatu, zwyczajów
środowiskowych, panującej mody, możliwości surowcowych
i technologicznych oraz od wielu innych czynników. Noszone obecnie
obuwie damskie różni się od męskiego wysokością obcasa �raz związanym
z tym ukształtowaniem spodu. Wysokość i kształt obcasa w obuwiu
damskim ulega częstym zmianom, stosownie do panującej mody i często
wbrew rozsądkowi, Różnorodne fasony wierzchniej części obuwia można
sprowadzić do czterech zasadniczych typów, jakimi są: sandały, czółenka,
półbuty i kamaszki. Pierwsze dwa typy nie mają w zasadzie zastosowania
w budowie obuwia ortopedycznego. Półbuty bardziej estetyczne i lżejsze
oraz łatwiejsze w zakładaniu pozostawiają swobodne ruchy w stawie
skokowo-goleniowym, stosujemy je więc w zaopatrzeniu niektórych zniekształceń
stopy, nie wymagających ochrony tego stawu. W większości
jednak zniekształceń i schorzeń stóp stosujemy odpowiednio skonstruowane
obuwie z cholewką sięgającą powyżej kostek.

Części składowe normalnego obuwia

Najniżej położoną część obuwia, na której spoczywa stopa, nazywamy
spodem. Składa się ona z podeszwy, podpodeszwy i obcasa (ryc. 28). Po*
deszwa zewnętrzna, wykonana ze ścisłej skóry podeszwowej o grubości
ok. 6 mm lub specjalnego gatunku gumy, powinna być elastyczna i nie
może utrudniać zgięcia stopy w stawach śródstopno-paliczkowych. Odcinek
podeszwy odpowiadający śródstopiu, zwany również giankiem, nie
jest podparty na całej swej długości i dlatego wymaga wzmocnienia za
pomocą elastycznego wióra lub sprężyny. Wynikiem tzw. niewydolności
glanku w butach z wyższym obcasem jest jego wygięcie i odchylenie
obcasa ku tyłowi.

Obcas w zasadzie nie jest konieczny w obuwiu dla normalnej stopy.
Stał się on jednak częścią składową obuwia ludzi cywilizowanych, mają-

Ryc. 28. Części składowe buta; A wierzch,
B spód; t cholewka, 2 nosek, 3
zapiętek, 4 podpodeszwa, 5 obcas, 6
ztlówka, klórej przednia część jest nieco uniesiona
od poziomu podłoża w celu ułatwienia
przekolebanla stopy, 7 tylna część zplówki
odpowiadająca głowom kości śródslopia, 8 �
glanek, czyli część zelówki odpowiadająca

cych specjalne wymogi statyczne i dynamiczne. Chroni on stopę przed
wilgocią, gorącem i zimnem nie ze względu na złe przewodnictwo, lecz
głównie na skutek zmniejszenia powierzchni zetknięcia stopy z ziemią
i oddalenia zelówki od ziemi. Wysokość obcasa powinna być tak dobrana,
aby stopa znajdowała się w położeniu pośrednim między skrajnym
zgięciem podeszwowym a grzbietowym. Optymalna wysokość obcasa
waha się w granicach 25-45 mm. W takim położeniu mięśnie stopy znajdują
się w stanie zrównoważonego napięcia i są w pogotowiu do sterowania
środkiem ciężkości ciała bez większego wysiłku. Przy chodzeniu
na wysokim obcasie miednica ulega pochyleniu ku przodowi, zwiększa
się lordoza odcinka lędźwiowego kręgosłupa, kifoza piersiowa ulega wyrównaniu.
Sylwetka zyskuje na tym niewątpliwie, lecz postawa ta, trwająca
latami, przyczynia się do przeciążenia mięśni grzbietu i w konsekwencji
'bólów krzyża. Dlatego też obuwie na bardzo wysokim obcasie,
świetne na zabawę taneczną, nie nadaje się do codziennego chodzenia.

Podpodeszwa, zwana też branzlem, jest elementem łączącym spód obuwia
z jego częścią wierzchnią, czyli cholewką.

Cholewkę wykonuje się z miękkiej skóry wierzchniej. Ma ona wzmocnienia
usztywniające i utrzymujące kształt obuwia w obrębie noska i zapiętka.
Typowym zapięciem obuwia jest sznurowanie, umieszczone wzdłuż
grzbietowej powierzchni stopy i sięgające do polowy kości śródstopia.
Wnętrze buta zawiera podszewkę i wyściółkę skórkową, mającą właściwości
potochłonne.

Obuwie na stopę prawidłową

Złożona budowa stopy stwarza układ sprężystych łuków, których zadaniem
jest przejmowanie i łagodzenie wstrząsów doznawanych w czasie
chodzenia po twardym podłożu. Dla zachowania pełnej sprawności stopa
wymaga odpowiedniej ochrony przed szkodliwym działaniem czynników
zewnętrznych oraz stworzenia jej optymalnych warunków funkcjonalnych.
Krępowanie stopy nieodpowiednim i niewygodnym obuwiem wywiera
na nią niekorzystny wpływ. Obuwie powinno więc być dobrze dopasowane
w obrębie stepu, śródstopia i palców, nie powodując jednak

53


przeszkód w pracy mięśni ani zaburzeń w prawidłowym krążeniu krwi.
Obuwie zbyt obszerne powoduje często otarcia w okolicy pięt. Przy niedostatecznym
bowiem ujęciu w obrębie śródstopia pięta unosi się i stara
wydobyć z buta, gdy stopa znajduje się w położeniu zakrocznym i następnie
ponownie wpychana jest na swoje miejsce na początku fazy podparcia.
Obok odpowiedniej szerokości buta konieczna jest jego odpowiednia
długość. Powinna ona odpowiadać długości obciążonej stopy

+ i cm. Kształt podeszwy powinien być lekko przywiedziony. Kształt noska
powinien zapewniać palcom swobodę ułożenia i wykonywania naturalnych
ruchów. Spiczasty kształt buta jest dopuszczalny pod warunkiem
odpowiedniego wydłużenia noska i zwężania go poza obrębem palców.
Miękka skóra wierzchnia oraz gładka podszewka i wyściółka, elastyczna
podeszwa i odpowiednio dobrana wysokość obcasa wpływają n-i
dalsze zwiększenie komfortu stopy.
Zależnie od warunków użytkowania obuwie może być wykonywane
metodą kołkowania (szpilkowanie), szytą lub klejoną. Obuwie kołkowane
przeznaczone jest do eksploatacji w warunkach wymagających poruszania
się w terenie, narażonym na wilgoć. Obuwie szyte i klejone, lekkie,
elastyczne nadaje się raczej do użytkowania w warunkach miejskich.

Specjalne uzupełnienia normalnego obuwia

Nie każde zniekształcenie czy niedomoga funkcjonalna stopy wymaga
zaopatrzenia w obuwie ortopedyczne, które zapisywane jest jedynie
w tych przypadkach, w których nie ma możliwości dostosowania obuwia
normalnego. Obniżenie sklepień poprzecznych i podłużnych, niedomogi
statyczne stóp, stopy płasko-koślawe u dzieci, bolesne modzele, ostrogi
piętowe, skrócenie kończyn nie przekraczające u dzieci 1 cm i u dorosłych
3 cm wymagają zaopatrzenia w specjalnie dostosowaną wkładkę,
którą umieszcza się w noszonym obuwiu normalnym.

Wkładki ortopedyczne u dzieci stosujemy najczęściej w przypadku
stopy płasko-koślawej, będącej wyrazem niedomogi mięśniowo-więzadłowej
rosnącej stopy. Obok stosowania ćwiczeń czynnych mięśni stopy
posługujemy się również wkładkami, których zadaniem jest bierna
korekcja ustawienia stopy i zabezpieczenie prawidłowego jej rozwoju.
Istotnym elementem konstrukcyjnym wkładki jest klin unoszący przyśrodkowy
brzeg pięty (ryc. 29 a). Podparcie sklepienia podłużnego stopy
ma znaczenie drugorzędne, uzupełniające korekcję. Obuwie, w którym
umieszczamy wkładkę, powinno mieć dziecięcą formę przywiedzioną oraz
sztywne zapiętki, przytrzymujące stęp w korekcyjnym ustawieniu na
wkładce, Nie należy nosić wkładek w sandałkach i, obuwiu tekstylnym.
W przypadku znacznej koślawości stóp, gdy miękka wkładka supinująca
nie daje wystarczającej korekcji, stosujemy wkładki korytkowe (ryc.

54


Ryc. 29. Wkładki: a wkładka supinująca z pelotką unoszącą sklepienie poprzeczne,
b korytkowa wkładka supinująca CampbeUa, c wkładka unosząca sklepienie poprzeczne
stopy, d wkładka odciążająca ostrogę piętową.

29 b). Jest to sztywna wkładka supinująca stęp, zaopatrzona w ścianki
boczne, które utrzymują nadaną korekcję, Wkładka taka, umieszczona
w bucie, nie pozwala na zsuwanie się pięty po pochyłości klina korekcyjnego
i utratę nadanej korekcji. Wadą jej jest sztywność i brak amortyzacji
wstrząsów wywoływanych podczas chodzenia po twardym .podłożu.
Wadę taką można jednak skompensować, stosując obcasy gumowe,

W przypadku nie utrwalonej stopy płaskiej i płasko-koślawej u dorosłych
zadaniem wkładek jest podparcie niewydolnych funkcjonalnie
struktur anatomicznych stopy i poprawa warunków statyczno-dynamicznych.
Wkładka właściwa, sięgająca od tylnej krawędzi pięty do granicy
głów kości śródstopia, posiada odpowiednio wymodelowane wzniesienia,
podpierające sklepienie podłużne i poprzeczne stopy. Wyściółka ze skóry
blankowej lub podszewkowej, odpowiadająca wielkości i kształtowi
stopy, stabilizuje wkładkę i nie pozwala na przesuwanie się jej w bucie.

Obniżeniu sklepień poprzecznych towarzyszy skłonność do tworzenia
się bolesnych modzeli pod obniżonymi głowami śródstopia. Stosując
v.- tym przypadku niewielkie trójkątne wkładki, mające na przekroju poprzecznym
kształt wypukłej poduszeczki, korygujemy zniekształcenie sta



tyczne, odciążając równocześnie powierzchnię podeszwową stopy pod
głowami unoszonych kości śródstopia (ryc. 29 c).

Nie tylko jednak przez podparcie ograniczonej powierzchni stopy w sąsiedztwie
odciążamy miejsca bolesne. Ten sam efekt możemy uzyskać
również przez zagłębienie wkładki w odpowiednim miejscu i przeniesienie
całego obciążania na pozostałą powierzchnię podeszwową stopy. Przykładem
takiej konstrukcji jest wkładka odciążająca bolesną ostrogę piętową
(ryc. 29 d). Innym sposobem odciążenia bolesnej stopy jest negatywowe
wymodelowalnie wkładki, tak aby równomiernie rozkładała naciski
na całej powierzchni podeszwowej stopy, eliminując koncentracją
nacisków w miejscach uwypuklających się � tzw. wkładki dostosowane
do zniekształcenia (ryc. 30).

Nieduże skrócenie możemy wyrównywać przez podwyższenie obcasa
w normalnym bucie oraz uzupełnienie tego podwyższenia klinową wkładką
unoszącą piętę. U dzieci dla zapewnienia prawidłowego rozwoju stopy
różnicę długości kończyny uzupełniamy pod całą powierzchnią stopy.
Praktycznymi i godnymi polecenia uzupełnieniami spodów normalnego
obuwia mogą być również:

miękki obcas gumowy amortyzujący wstrząsy udzielane stopie przez
sztywną wkładkę, a także kompensujący brak zgięcia podeszwowego
przy usztywnieniu stawu skokowego;
wydłużenie przyśrodkowej części obcasa ku przodowi i do przyśrodka
dla podparcia obniżonego sklepienia i uniknięcia deformacji buta
oraz stworzenia szerszej podstawy oparcia stopy wykazującej skłonność
do koślawości;
poszerzenie obcasa od strony bocznej wywiera korzystny statycznie
wpływ w przypadku stopy wykazującej skłonność do supinacji.
Obuwie profilaktyczne

Obuwie profilaktyczne stanowi ogniwo pośrednie między obuwiem normalnym
a ortopedycznym. Stosuje się je w przypadkach statycznej niewydolności
stopy niedużego stopnia lub w przypadku narażenia stopy

normalnej na długotrwałe przeciążenia. Zadaniem jego jest zapobieganie
powstawaniu deformacji.

W 1956 r. ukazało się na rynku obuwie profilaktyczne dla dzieci. Zachowując
ogólny kształt obuwia dziecięcego z przywiedzeniem śródstopia
w stosunku do stepu, posiadało ono wbudowaną wkładkę z elastycznej
gumy, unoszącą lekko przyśrodkowy brzeg pięty oraz podpierającą
sklepienie podłużne. Obuwie zaopatrzone było w obcas Thomasa, wydłużony
od strony przyśrodkowej ku przodowi, oraz wzmocnione zapiętki.
Elastyczna podeszwa umożliwiała mięśniom stopy właściwe warunki
pracy w czasie chodzenia.

Obuwie korygujące zniekształcenia stóp

Zadaniem obuwia korekcyjnego jest przywracanie stopie prawidłowego
ustawienia. Dlatego też stosować je możemy tylko w przypadku zniekształceń
odwracalnych, dających się skorygować ręcznie.

Stopa końsko-szpotawa wrodzona u dzieci po leczeniu zachowawczym
lub zabiegu operacyjnym wymaga zabezpieczenia przed nawrotem deformacji
w okresie wzrostu. Brak zabezpieczenia stopy w nieodpowiednim
obuwiu przyczynia się szczególnie do nawrotu przywiedzenia przo-


Ryc. 31. Obuwie korekcyjne budowane na prostej formie, a Kształt podeszwy podwójną
linią zaznaczono wzmocnienie noska i zapiętka. Strzałki wskazują powstały tu
układ trzech sił korekcyjnych. Widoczny jest również zarys obcasa, b JCorekcja
stopy w płaszczyźnie czołowej (przekrój buta), w bucie wkładka pionująca i obcas
wysunięty na zewnątrz


57


dostopia oraz szpotawości stepu. Przeciwdziałamy temu, stosując specjalne
obuwie korekcyjne, zbudowane na prostej formie (ryc. 31). Dodatkowym
zabezpieczeniem korekcyjnego ustawienia stopy w tym obuwiu jest
wzmocniony zapiętek, wydłużony od strony bocznej do stawu śródstopno-
sześciennego oraz wzmocniony nosek, przedłużony po stronie przyśrodkowej
do głowy I kości śródstopia. W ten sposób spełniona zostaje zasada
trzech, sil korekcyjnych, przeciwdziałających przywiedzeniu stopy. Zbyt
wąski obcas wywoływać może skłonność stopy do supinacji. Następstwem
tego jest większe ścieranie obcasa po stronie bocznej, co w konsekwencji
prowadzi do pogłębiania i utrwalania szpotawości. Dla uniknięcia
tego obuwie korekcyjne zaopatrzone jest we wkładkę unoszącą zewnętrzny
brzeg pięty oraz obcas wysunięty ku przodowi po stronie bocznej,
sięgający aż pod kość sześcienną oraz wysunięty w kierunku bocznym.
Dzięki temu podczas obciążania stopy jej stęp ustawiany jest biernie
w pronacji, a przed ewentualną supinacją zabezpieczony dodatkowo poszerzeniem
podstawy obcasa. Działanie obuwia polega więc na wywieraniu
nacisków zewnętrznych na strukturę kostną stopy w określonym kierunku
i wykorzystaniu ich jako sił korekcyjnych.

Obuwie tego typu zostało opracowane i wprowadzone w Klinice Ortopedycznej
AM w Poznaniu w 1955 r. jako standardowe zaopatrzenie po
leczeniu stopy końsko-szpotawej zamiast niewygodnych w stosowaniu
wkładek Steindlera.

W przypadku wiotkiej stopy porażennej zasadniczym problemem ortolycznym
jest podtrzymanie opadającej stopy, zawadzającej o podłoże
podczas przenoszenia kończyny do przodu w fazie wykroku. Stopa porażenna
wymaga często również zabezpieczenia prawidłowego ustawienia
w fazie podparcia. W tym celu stosujemy obuwie z przedłużoną cholewką,
usztywnioną od tyłu skórą twardą. Wysokość cholewki powinna
być proporcjonalna do długości stopy w celu zapewnienia skutecznego
działania korekcyjnego oraz uniknięcia koncentracji nacisku na tylnej
powierzchni goleni. Wysokość cholewki u osoby dorosłej wynosi prze-


Ryt-. 33. Obuwie korygujące piętowe ustawienie stopy, a Zasada budowy: 1 dodatkowe
wypoiuii-nr; czyści piętowej z wydłużeniem obcasa ku tyłowi, 2 usztywniony
język, 3 podparcie sklepienia podłużnego stopy, b Zasada działania korekcyjnego:
4 ramię siły zginającej stopę w kierunku podeszwowym (siły ciężkości ciała),
5 rarnię działania siły mięśni prostowników unoszących stopę grzbietowo.

ciętnie 17 cm (ryc. 32). Dla uniknięcia trudności przy wkładaniu obuwia
z wysoką usztywnioną cholewką oraz dla lepszej kontroli ułożenia w bucie
palców porażonej stopy stosujemy przedłużone do nasady, a często
nawet do czubków palców sznurowanie.

Zadaniem obuwia jest zablokowanie zgięcia podeszwowego w stawie
skokowym stopy porażennej i poprawa warunków chodu dzięki możliwości
swobodnego przeniesienia kończyny w czasie fazy wykroku. Zastosowanie
elastycznego obcasa gumowego kompensuje zniesienie ruchu
zgięcia podeszwowego na początku fazy podparcia, łagodząc przejście
z pięty na całą powierzchnię stopy.

Zniekształceniom statycznym stopy porażennej podczas jej obciążania
zapobiegamy stosując odpowiednie wkładki, modyfikacje obcasa w zależności
od potrzeby.

Specjalnej konstrukcji obuwia korekcyjnego wymaga porażenna stopa
piętowa (ryc. 33). Jej nazwa wiąże się z prawie pionowym ustawieniem
pięty, która staje się głównym punktem podparcia stopy. Niedowład lub
porażenie mięśni zginaczy podeszwowycb stopy, głównie mięśnia trójgłowego
łydki, będące przyczyną tego zniekształcenia, wpływają również
na zaburzenie funkcji chodu. Chód staje się szczudłowaty i utykający
na skutek praktycznego kontaktu z ziemią jedynie pięty i braku propulsyjnego
działania zginaczy.

Zadaniem obuwia korekcyjnego jest tu więc nie tylko poprawa ustawienia
stopy, lecz również bierne zastąpienie brakującej siły propulsyjnej.
Zasadnicze działanie korekcyjne, stwarzające przeciwwagę dla czynnych
mięśni zginaczy grzbietowych, uzyskujemy przez wydłużenie ramienia
siły obciążania stopy w stosunku do ramienia siły unoszącej. Ramieniem
działania siły obciążania stopy nazywamy odległość linii obciążania
od punktu zetknięcia się pięty z ziemią. Ramieniem działania siły

59


unoszącej nazywamy odległość najdalej obwodowo wysuniętego punktu
przyłożenia tej siły od punktu zetknięcia się pięty z ziemią. W stopie piętowej
ramię działania siły obciążania jest niezmiernie krótkie i nie jest
ona wystarczająca do zrównoważenia siły mięśni zginaczy grzbietowych
stopy, działającej w kierunku przeciwnym. Wydłużenie ramienia siły
obciążania stopy uzyskujemy przez wysunięcie obcasa ku tyłowi, a tym
samym oddalenie punktu zetknięcia się jego krawędzi z ziemią od linii
działania masy ciała. W ten sposób uzyskujemy substytucję funkcji mięsni
zginaczy na początku fazy podparcia, doprowadzając do oparcia całej
powierzchni podeszwowej stopy na ziemi.

Elementem konstrukcyjnym buta, ograniczającym zakres zginania
grzbietowego stopy, jest usztywniony, uformowany z twardej skóry język.
Działanie jego jest szczególnie istotne w drugiej połowie fazy podparcia,
gdzie wobec braku czynności zginaczy podeszwowych stopy zamiast
wzniesienia się na palce następuje przyklęk. Wzmocnienie podeszwy
i zastosowanie kołyski podeszwowej nieco ku tyłowi od stawów
śródstopno-paliczkowych skraca ramię działania siły oporu podłogi przy
przekolebaniu stopy, a tym samym wpływa na zmniejszenie siły zginającej
stopę w kierunku grzbietowym. \

Przy równoczesnym skróceniu kończyny wykonujemy wkładkę klinową,
unoszącą piętę. W ten sposób prócz wyrównania zyskujemy dodatkowe
wydłużenie ramienia działania siły obciążania, bowiem linia działania
tej siły przesuwa się wówczas ku przodowi. Tam gdzie działanie
korekcyjne buta nie jest wystarczające, zachodzi konieczność uzupełnienia
go krótkim aparatem blokującym skutecznie ruch zgięcia grzbietowego
stopy w stawie skokowym,

Obuwie dostosowane do zniekształcenia

W przypadku utrwalonych zniekształceń stopy, których nie możemy
poprawić za pomocą elementów korekcyjnych uwzględnionych w budowie
obuwia, zmuszeni jesteśmy dostosować obuwie do kształtu stopy.
W ten sposób staramy się zapewnić stopie możliwie największy komfort
oraz stworzyć warunki równomiernego i bezbolesnego oparcia całej powierzchni
obciążanej, a tym samym poprawić warunki statyczne oraz
umożliwić bezbolesny chód.

W przypadku dużych zniekształceń w obrębie stopy {palce młoteczkowate,
znaczne obniżenie sklepienia poprzecznego, paluch koślawy)
spód i cholewka buta wywierają wzmożony nacisk w miejscach kontaktu
z wystającymi punktami kostnymi, wywołując ból oraz utrudniając
chodzenie. W obuwiu normalnym pod wpływem długotrwałego, bolesnego
nacisku na elastyczną skórę obuwia powstają w niej zagłębienia odpowiadające
wystającym punktom i but stopniowo staje się wygodniej


60

Ryc. 34. Obuwie dostosowane do utrwalonej
stopy końsko-szpotawej.

szy. Nie każdego jednak człowieka stać na cierpliwość znoszenia niepotrzebnego
bólu w czasie ,,domodelowywania ' buta do zniekształconej
stopy. Dlatego też wykonując obuwie dostosowane do zniekształcenia
uwzględniamy w nim od razu konieczne domodelowania, pozwalające
na korzystniejsze i bardziej równomierne rozłożenie nacisków na
całą powierzchnię stopy dla zaoszczędzenia pacjentowi zbędnego bólu
{ryc. 34),

Zniekształcenia utrwalone, zmieniające ustawienie stopy, mogą również
zmniejszać jej powierzchnię oparcia oraz powodować zaburzenia
statyki. Przykładem takiego zniekształcenia są utrwalone stopy końsko-
szpotawe, utrwalone stopy piętowo-koślawe, wydrążone.

Zadaniem odpowiednio przygotowanego łoża korkowego, umieszczonego
wewnątrz buta między stopą a podeszwą, jest tu z jednej strony
stworzenie komfortu podparcia zniekształconej stopie, z drugiej zaś pośrednie
przeniesienie tego podparcia na powierzchnię podeszwy buta,
ustawioną prostopadle do linii obciążania kończyny. Zależnie od rodzaju
deformacji łoże to poszerzamy odpowiednio w stronę boczną lub przyśrodkową,
tak aby punkt styku linii obciążania kończyny z podłożem znajdował
się w obrębie powierzchni podeszwy buta. Ograniczenie ruchu
w stawach śródstopno-paliczkowych, spowodowane grubością łoża korkowego,
bólem lub usztywnieniem, możemy skompensować kształtując
podeszwę w formie kołyski, ułatwiającej przekolebanie stopy podczas
chodzenia.

Obuwie wyrównujące skrócenie kończyn

Skrócenie kończyn możemy wyrównać przez zastosowanie odpowiedniej
wkładki wewnątrz buta lub za pomocą koturnu umieszczonego pod
jego podeszwą, Umieszczając wkładkę wyrównującą wewnątrz buta i odpowiednio
modelując jego kształt, możemy uzyskać oczekiwany przez pacjenta
efekt kosmetyczny. Tam, gdzie pozwala na to zakres ruchów w stawie
skokowo-goleniowym, można stosować klinowe wkładki unoszące je



dynie piętę (ryc. 35 a). Opuszczone w dół palce umożliwiają wymodelowanie
niskiego noska, nie różniącego się od noska w drugim bucie normalnym.
Wkładka klinowa nie może stanowić rodzaju równi pochyłej, po
której pięta może zsuwać się w dół i ku przodowi, lecz tworzy rodzaj
poziomej półeczki podpierającej piętę, a następnie obniżającej się ku
stawom śródstopno-paliczkowym. Zasadniczą rolę w przytrzymywaniu
stopy na tego rodzaju wkładce odgrywa dobrze domodelowana przednia
część cholewki buta, obejmująca śródstopie. W zasadzie maksymalna
różnica między ustawieniem palców a ustawieniem pięty nie powinna
u dorosłych przekraczać 5 cm. Dlatego przy większych skróceniach kończyny
część wyrównania umieszczamy również pod palcami. Tu jednak
dla uzyskania niskiego, kosmetycznego noska musimy wydłużyć, nieco
but. Jest to możliwe z korzystnym dla pacjenta wynikiem kosmetycznym,
bowiem efektywna długość podeszwy buta przy stopie ustawionej końsko

jest mniejsza.

W półbutach mniejsze wyrównania, do 5 cm, możemy częściowo umieś


cić wewnątrz pod stopą, częściowo zaś na zewnątrz pod podeszwą two


rząc rodzaj konturu.

Ograniczenie ruchów w stawie skokowo-goleniowym, towarzyszące

skróceniu kończyny, stwarza konieczność bardzo dokładnego dostosowa


nia poziomu wyrównania pod piętą i pod palcami w celu uniknięcia nie


korzystnego funkcjonalnie ustawienia obutej stopy podczas obciążania.

Większa warstwa wkładki wyrównującej skrócenie, umieszczona pod

palcami, wyłącza ruch w stawach śródstopno-paliczkowych, istotny dla

prawidłowego chodu. Ruch ten można przywrócić przez zastosowanie kli


na gumowego w miejscu odpowiadającym tym stawom lub możemy go

zastąpić przez wymodelowanie wkładki oraz podeszwy buta w kształcie


Ryc. 35. Sposoby wyrównywania długości kończyn obuwiem.

podłużnej kołyski, umożliwiającej przekolebanie stopy, w chwili gdy środek
ciężkości ciała znajdzie się nad stawami śródstopno-paliczkowymi
(rys. 35 b,).

Większe skrócenie kończyny, powyżej 10 cm, wyrównujemy stosując
obuwie piętrowe (rys. 35 c), którego budowa polega na umieszczeniu sztucznej
stopy pod sandałem, ujmującym stopę kończyny skróconej w ustawieniu
maksymalnie końskim. Skrócenia powyżej 15 cm zaopatrujemy
w protezowe wyrównanie kończyny (ryc.35 d), będące połączeniem protezy
stopy i części goleni z ujęciem stopy kończyny skróconej. W obu tych
typach zaopatrzenia uzyskujemy dobry efekt kosmetyczny pod warunkiem
noszenia spodni. Efekt ten podnosi możliwość stosowania normalnego
obuwia.

Przy wyrównaniu niedużych skróceń kończyny u dzieci unikamy końskiego
ustawienia stopy nawet kosztem kosmetyki, chroniąc rosnącą stopę
przed powstawaniem wtórnych zniekształceń.

Ocena wykonanego obuwia

Po stwierdzeniu zgodności wykonania z zaleceniem lekarskim polecamy
pacjentowi założyć i zasznurować obuwie. Oceny dokonujemy w pozycji
stojącej oraz podczas chodzenia. Niedokładności dopasowania
wierzchu buta ujawniają się podczas obciążenia kończyny. W miejscach
ucisku skóra napina się silnie nad wystającymi punktami kostnymi. Ocena
ta ma szczególne znaczenie u dzieci oraz osób z zaburzeniami czucia w obrębie
stóp, a więc wtedy gdy pacjent nie potrafi sam przekazać swoich
uwag na temat wygody stopy w obuwiu. Marszczenie się cholewki świadczy
o jej złym wykroju. Brzegi cholewki powinny schodzić się na odległość
ok. 1 cm. W pozycji stojącej możemy ocenić ustawienie stopy obciążonej
oraz jej stabilność.

Podczas chodu obserwujemy i oceniamy ustawienie się stopy w kolejnych
okresach fazy podparcia, a w przypadkach wiotkich porażeń stopy

skuteczność sztywnika tylnego w fazie wykroku. Podczas chodzenia
oceniamy też wyrównanie skrócenia kończyny pod względem jego wysokości,
jak również jego prawidłowego rozłożenia pod palcami i pod piętą.
Zauważone błędy wykonania należy natychmiast usunąć.
Pacjentowi zwracamy uwagę na prawidłowość zakładania obuwia, konieczność
rozsznurowania go do końca przy wkładaniu stopy, sprawdzenia
jej ułożenia (ma to znaczenie szczególnie u dzieci oraz u osób z zaburzeniami
czucia) i dokładnego zasznurowania. Dokładne zasznurowanie
ma szczególne znaczenie w obuwiu korekcyjnym. Tu zwracamy pacjentowi
uwagę również na konieczność uzupełniania ścierających się podeszew
i obcasów, aby nie dopuścić do utraty działania korekcyjnego
i nawrotu zniekształcenia.


Zadania ortotykl w leczeniu wad wrodzonych

Wśród licznych wad wrodzonych układu kostno-stawowego najczęściej
spotykanymi i łatwo poddającymi się leczeniu we wczesnym dzieciństwie
są wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego oraz wrodzona stopa końskoszpotawa.
We wczesnym leczeniu zachowawczym wrodzonego zwichnięcia
stawu biodrowego dość dużą rolę odgrywa zaopatrzenie ortotyczne.
Zadaniem jego jest zabezpieczenie ustawienia najkorzystniejszego dla
prawidłowego rozwoju stawu biodrowego i w konsekwencji uniknięcie
konieczności leczenia operacyjnego, a w każdym razie ograniczenie
ewentualnego zabiegu do minimum. Wada rozwojowa polega tu na niepełnym
wykształceniu panewki, z której głowa kości udowej wyślizguje
się podczas przywodzenia i prostowania kończyn w stawach biodrowych.
Stosowane w tym przypadku zaopatrzenie ortotyczne nie wyłącza
ruchów w stawach biodrowych, lecz ogranicza jedynie w nieKorzystnym
dla zwartości stawu sektorze. Celowi temu służą stosowane u nas poduszki
Frejki, rozwórki Koszli oraz pajacyki Grucy (ryc. 36).
Każdy z wymienionych typów zaopatrzenia spełnia dobrze swe zadanie
pod warunkiem jednak, że nie przypisujemy żadnemu z nich wartości leczniczych
bez naszego udziału, lecz kontrolujemy systematycznie przebieg
stopniowej repozycji i wykształcenia się panewki oraz świadomie
kierujemy tyra procesem przy czynnym udziale matki.

Najczęstszą przyczyną niepowodzeń we wczesnym leczeniu wrodzonego
zwichnięcia biodra jest niedostateczna kontrola przebiegu leczenia
oraz niewłaściwa ocena sytuacji na pewnym jego etapie.

W leczeniu wrodzonej stopy końsko-szpotawej zaopatrznie ortotyczne
spełnia rolę pomocniczą. Stosuje się je głównie dla utrwalenia wyników
leczenia zachowawczego, polegającego na stopniowej korekcji, lub leczenia
operacyjnego, polegającego na usunięciu anatomicznych przeszkód

Ryc. 36. Zaopatrzenie stosowane we wczesnym leczeniu wrodzonego zwichnięcia stawu
biodrowego: a poduszka Frejki, b pajacyk Grucy, c rozwórka Koszli.


repozycyjnych, Stosujemy tu omówione już wcześniej obuwie ortopedyczne,
uzupełnione często krótkim aparatem kontrolującym staw skokowy
zarówno w płaszczyźnie czołowej, jak i strzałkowej oraz szyny korekcyjne
z sandałkami, łuski plastikowe zabezpieczające prawidłowe ustawienie
stopy podczas snu (ryc. 37). Kontrola ruchów w stawie skokowym polegać
może na sztywnym ograniczeniu lub wybiórczym zablokowaniu zakresu
iruchów, lub też sprężynowym wspomaganiu _ ruchów zginania
grzbietowego.

Zadania ortołyki w niedomodze strukturalne] kończyny

Wydolność układu kostno-stawowego, czyli stukttiry podpórczej, zależy
od jakości tworzywa, od wzajemnego ustawienia elementów anatomicznych
oraz swobody ruchów w stawach. Jakość biologiczna tworzywa jest
istotna ze względu na znaczne siły mechaniczne, działające na szkielet
podczas stania czy normalnego chodu (masa ciała, momenty sił podczas
podparcia jednonożnego) i zwiększające się znacznie podczas wykonywania
pracy, pokonywania przeszkód terenowych, uprawiania sportów itp.
Swoboda ruchów w granicach fizjologicznych umożliwia chód oraz wykonywanie
wielu czynności codziennych przy minimalnych naprężeniach,
którym poddawana jest struktura podpórcza. Na przykład przy normalnym
obciążeniu osiowym kończyny (przy oparciu masy ciała na jednej
nodze w czasie chodzenia) wzajemny nacisk powierzchni stawowych stawu
kolanowego równa się w przybliżeniu masie ciała. W przypadku
przykurczu 30� w stawie kolanowym nacisk ten zwiększa się prawie

o 60%> na skutek dodatkowej kompresji powierzchni stawowych przez
mięśnie wyrównujące powstałe tu zaburzenia statyki i przeciwdziałające
zgięciu kolana pod masą ciała.
W leczeniu dysfunkcji wynikających z niedomogi strukturalnej układu
kostno-stawowego kończyny dolnej obok leczenia operacyjnego i usprawniającego
stosujemy również zaopatrzenie ortotyczne, którego
zadaniem jest podparcie ciała (aparaty odciążające struktury niewydolne,


Ryc. 39. Modyfikacja tvP łojki szyny Thomasa
Forty.

Ryc. 38. Szyna odciążająca typu Thomasa'.

aparatury stabilizujące w przypadku nadmiernej ruchomości stawów)
oraz korekcyjne w przypadku wadliwego ustawienia kończyny w poszczególnych
stawach.

Odciążenia stawu biodrowego i kości udowej możemy uzyskać przez
podparcie masy ciała pod guzem kulszowym, pozwalając na swobodne
zwisanie kończyny w aparacie. Klasycznym przykładem zaopatrzenia tego
typu jest szyna Thomasa, Zasada jej budowy polega na ujęciu bliższego
odcinka uda w krótką tulejkę podpierającą guz kulszowy, zaopatrzoną
w boczne szyny wspornikowe zakończone strzemieniem, na które przenosi
się masę ciała (ryc. 38).

Masa kończyny zwisającej w tej konstrukcji wpływa dekompresyjnie
na powierzchnie stawu biodrowego. Zbyt długa i dobrze dopasowana do
powierzchni uda tulejka może jednak niweczyć odciążające działanie aparatu
na staw biodrowy, przenosząc pośrednio naciski i powodując jego
obciążanie. Dlatego też modyfikacja kształtu tulejki (ryc. 39), stosowana
przez Foltę, eliminuje te niedogodności, podnosząc wartość odciążającą
aparatu typu szyny Thomasa.

W leczeniu choroby Perthesa obok odciążania stawu biodrowegD

istotną rolę odgrywa prawidłowe centrowanie głowy kości udowej,
mające znaczenie dla przebiegu procesów reparacyjnych. Kierując się tymi
względami Bobechko, McLaurin oraz Motloch z Toronto zaproponowa-
Ryc. 40. Orteza odciążająca sławy biodrowe przy kończynach ustawionych w odwiedzeniu
i rotacji do wewnątrz (a). Układ przegubów pozwala nu zginanie kończynw stawach
biodrowych i kolanowych podczas chodzenia o kulach, b Modyfikacja ortezy,
stosowana przy zmianach jednostronnych.

li model aparatu odciążający jedną lub obie kończyny dolne ustawione
w odwiedzeniu i rotacji do wewnątrz. Eliminując wszelkie siły przypierające
głowę kości udowej, uzyskano pełniejsze jej odciążenie, a ponadto
korzystne jej ustawienie w stosunku do panewki (ryc. 40). Jedyną ujemną
stroną tego typu aparatu jest jego wygląd zewnętrzny. Wobec tych zastrzeżeń
zaczęto stosować zmodyfikowane nieco aparaty odwiedzeniowoodciążające
(ryc. 41), wprowadzone ostatnio również i w kraju. Obok tu




lejki odciążającej w ustawieniu odwiedzeniowym posiadają one delikatny
wyciąg osiowy kończyny.
Dłuższe wyłączenie kończyny z jej funkcji podpóiczych niekorzystnie
odbija się na mięśniach, prowadząc do ich zaników na skutek bezczynnoś


ci. Dlatego też przy zmianach chorobowych zlokalizowanych w obrębie
goleni (staw rzekomy, przewlekłe zapalenie grożące złamaniem, słaby
zrost kostny) lub w obrębie stawu skokowego 1 stepu (zapalenie stawu,
świeżo wygojone złamanie nasady dalszej kości piszczelowej, zmiany zapalne
lub pourazowe w obrębie stepu) odciążamy jedynie odcinek poniżej
stawu kolanowego, opierając masę. ciała w obrębie bliższej nasady kości
piszczelowej i przenosząc ją przez tulejkę typu PTB (jak przy protezie goleni),
szyny boczne wspornikowe na strzemię wmontowane do buta
(ryc. 42). W ten sposób odciążając obwodowy odcinek kości piszczelowej
i stęp obciążamy normalnie staw biodrowy i kolanowy oraz zachowujemy
pełny zakres ruchów czynnych w tych stawach.

Widzimy więc, że znowu określenie "aparat odciążający" jest pojęciem
szerszym i wymaga ściślejszego sprecyzowania przy zamawianiu zaopatrzenia.
Stabilizacja struktur kostno-stawowych ma na celu ochronę stawów dotkniętych
procesem zapalnym z wyłączeniem ich z ruchu. Do tego celu
służą tulejki, zwane też tutorami, lub półtulejki (łuski) wykonane z tworzyw
termoplastycznych lub laminatów żywicy, znoszące ruch w chorym
stawie na zasadach obowiązujących w unieruchamianiu kończyny.
Tutory stosujemy również jako ochronę świeżego zrostu, w przypadku
np. usztywnienia stawu kolanowego. Po zabiegach usztywniających staw
biodrowy dla ochrony świeżego zrostu stosuje się aparaty biodrowoudowe,
szynowo-opaskowe lub plastikowe. Dzięki nim możemy zezwolić
pacjentowi na wcześniejsze ostrożne obciążanie kończyny bez obawy
zagięcia osi stawu kończyny w stosunku do osi tułowia.

Utrwalone zniekształcenia w obrębie stawu biodrowego, kolanowego
oraz skokowego nie poddają się działaniu korekcyjnemu szyn i aparatów
oraz wymagają korekcji operacyjnej. Nieduże zagięcie osi kończyny
w poszczególnych stawach można skompensować przez czynną zmianę
ustawienia kończyny w stawach sąsiednich, tak aby wypadkowa lisia
obciążania znajdowała siQ w granicach czworoboku podstawy. Zniekształcenia
nie utrwalone, ujawniające się w warunkach statycznych,
uwarunkowane są rozluźnieniem zwartości stawu. W przypadku gdy
z różnych względów niemożliwa jest rekonstrukcja operacyjna (n,p. okres
wzrostu dziecka), zabezpieczamy staw-za pomocą aparatu. Wadliwe
bowiem ustawienie kończyny, np. w stawie skokowym, utrwala się stopniowo,
a ponadto wywołuje wtórne wyrównawcze zaburzenie ustawienia
stawu kolanowego. Z kolei długotrwałe niesymetryczne obciążanie
powierzchni stawowych prowadzi do niesymetrycznego wzrostu nasad
i strukturalnego utrwalenia zniekształceń.

Brak zwartości kolana u dorosłych oraz zaistniałych w następstwie urazów
przewlekłych stanów wysiękowych wymagają wczesnego zabezpieczenia
prawidłowej statyki lub rekonstrukcji operacyjnej. Nieduże zagięcia
osi można korygować i zabezpieczać za pomocą aparatów umożliwiających
chodzenie z zachowaniem prawidłowej osi kończyny.. Podczas
chodzenia aparat przeciwstawia się masie ciała jako głównej sile
deformującej. W tych warunkach wartość siły korekcyjnej, przeciwstawiającej
się zagięciu osi kończyny, wzrasta wraz z kątem zagięcia. Wielkość
siły korekcyjnej, koniecznej do uzyskania pełnej korekcji osi
możemy wyrazić wzorem:

F = W x tga

gdzie symbolem F oznaczamy wielkość siły koniecznej do uzyskania korekcji,
W masę ciała, a symbolem a kąt utworzony między linią przechodzącą
przez staw biodrowy i skokowy a osią długą kości udowej.

Tak więc przy kącie 5� u osoby ważącej 50 kg siła" korekcyjna koślawości
lub szpotawości kolana powinna wynosić ok. 4,5 kg (45 N). W tych
samych warunkach przy kącie u równym 25� konieczna siła korekcyjna
wzrasta do ok. 22 kg (220 Nj.

Zrozumiałą jest rzeczą, że wobec tak wielkich sił korekcyjnych ich
działanie musimy rozłożyć na jak największej powierzchni. Dlatego też
staramy się wykorzystać w konstrukcji długie dźwignie korekcyjne, stosując
aparaty i tutory sięgające możliwie daleko od osi stawu. Dla uniknięcia
koncentracji nacisku na wolnych krawędziach obwodowych aparatu
konieczne jest ścisłe jego dopasowanie do kształtu kończyny po dokonaniu
ręcznej korekcji kolana w odciążeniu (dokładny model gipsowy pobieramy
w pełnej korekcji ustawienia). Przy budowie aparatów udowogoleniowych
z wolnym stawem kolanowym obok bardzo dokładnego dopasowania
do kształtu kończyny konieczne jest równie dokładne wyznaczenie
położenia osi stawu kolanowego i zsynchronizowanie z nią osi
przegubów stawu kolanowego. Celem tego postępowania jest unikniecie,
a w każdym razie zmniejszenie przesuwania się aparatu na kończynie,
mechanicznego ograniczenia ruchów stawu kolanowego oraz ucisków
i otarć skóry. Zrozumiałą jest również rzeczą, że przy takim rozkładzie
sił mimo wszelkich ostrożności i zabezpieczeń konstrukcyjnych łączące
się z używaniem aparatu niewygody przewyższają znacznie wartość
uzyskiwanej korekcji. Dlatego też przy zagięciach osi kończyny wynoszących
ponad 20� warto rozważyć możliwości korekcji operacyjnej.
Przeprosi kolana spowodowany rozciągnięciem torebki stawowej i więzadeł
wymaga ograniczenia niekorzystnego zakresu ruchów w stopniu
zależnym od siły mięśnia czworogłowego uda. Przy dobrej sile tego mięśnia
(5 w skali Lovetta) możemy dokonać korekcji ustawienia i ograniczyć
nawet pełny wyprost w granicach 5 0�. Przy osłabieniu tego mięśnia


limitujemy jedynie stopień przeprostu kolana w granicach od -5 do 0 .
Służy do tego aparat CAMP-a, zwany również "klatką szwedzką" (ryc.
43). Możemy też zastosować w tym celu aparat szynowo-opaskowy obejmujący
goleń, połączony z butem za pomocą strzemienia. Odpowiednio
blokując sektor ruchów w stawie kolanowym możemy uzyskać efekt korekcyjny.
Przy stosowaniu obu tych aparatów nie ograniczamy swobody
ruchów kolana podczas chodzenia i siadania.

Zniekształcenia wynikające ze zmian strukturalnych w obrębie stawu
biodrowego nie poddają się działaniu mechanicznemu zaopatrzenia ortopedycznego.
Jedynym rodzajem zaopatrzenia jest wspomniany już aparat
biodrowo-udowy, stabilizujący udo w stosunku do tułowia i zabezpieczający
wynik korekcji operacyjnej.

Zadania ortotyki w dysfunkcji zespołu motorycznego

Cechą charakterystyczną dysfunkcji zespołu motorycznego (porażenia
i niedowłady po poUomyelitis, postępująca dystrofia mięśniowa) jest zaburzenie
funkcji ruchowej przy zachowaniu funkcji odbierania i przetwarzania
bodźców czuciowych oraz zachowanej centralnej kontroli ruchowej.
Pacjent z zaburzeniami motorycznymi zachowuje odczucie pozycji
ciała, kończyny i jej segmentów, w pełni kontroluje wykonywane
czynności ruchowe. Zarówno pełna kontrola zachowanych mięśni, jak
i nie naruszona funkcja czucia ułatwiają wykorzystanie zastępczości ruchowej
dla utrzymania postawy pionowej oraz chodu. Jest to zdolność,
której nie potrafią wykorzystać osoby z mniej rozległymi zaburzeniami
ruchowymi, połączonymi z zaburzeniami funkcji czuciowej oraz kontroli
ruchów.

Zasadniczym zadaniem ortotyki w dysfunkcjach układu motorycznego
jest kontrola ruchów w stawach oraz poprawa upośledzonej funkcji podpórczo-
ruchowej kończyny. W szczegółowym ustalaniu rodzaju potrzebnego
zaopatrzenia kierujemy się oceną stopnia upośledzenia funkcji
mięśniowej oraz rozległością niedowładów lub porażeń, obecnością przykurczów
i ograniczeń w stawach, zdolnością adaptacyjną i sprawnością
ogólną pacjenta.

Niedowłady lub porażenia po poUomyelitis mogą dotyczyć wybiórczo
pojedynczych grup mięśniowych w obrębie jednej lub obu kończyn dolnych.
Mogą dotyczyć one całej kończyny, jak również obejmować częściowo
tułów i kończyny górne. W niedowładach i porażeniach wybiórczych
na skutek zaburzenia równowagi mięśniowej odpowiednie odcinki
kończyn mogą przybierać nieprawidłowe ustawienie w stawach. Zniekształcenia
te pogłębiają się podczas obciążania kończyny. U dzieci może
to prowadzić do asymetrycznego wzrostu kości i strukturalnego utrwalania
się zniekształceń.

Osoby z niedowładami i porażeniami tego typu wymagają na ogół lekkich
aparatów poprawiających zaburzoną stabilizację kończyny, korygujących
istniejące zniekształcenia, blokujących zakres ruchów przyczyniających
się do powstawania deformacji pod wpływem obciążenia kończyny
i ruchów przeszkadzających w swobodnym poruszaniu się, natomiast
wspomagających ruchy korzystne dla funkcji chodu. Zależnie od
lokalizacji niedowładów, czy też porażeń i związanych z nimi dysfunkcji
ruchowych dobieramy odpowiedni rodzaj zaopatrzenia wywierającego
działanie na stawy skokowy, kolanowy lub biodrowy, wspomagając statykę
kończyny oraz wpływając na poprawę sprawności chodu.

Niedowład lub porażenie mięśni prostowników stopy powodują upośledzenie
albo brak jej zginania w kierunku grzbietowym, co stanowi
przeszkodę w prawidłowym wykonywaniu wykroku kończyny do przodu.
W tej sytuacji kończyna ulega funkcjonalnemu wydłużeniu o długość
opadającej stopy. Przeniesienie jej do przodu wymaga dostosowania
przez nadmierne zgięcie kolana oraz wspięcie się na palcach stopy
zdrowej. Niedowład lub porażenie prostowników łączą się często z niedowładem
mięśni strzałkowych. Następstwem tego jest pronacyjne ustawienie
stopy. Na początku fazy podparcia punktem zetknięcia się stopy
z podłożem nie jest pięta, lecz palce, a następnie boczna krawędź stopy.
W dalszym ciągu trwania fazy obciążania kończyny masą ciała supinacja
zwiększa się i powierzchnią oparcia stopy staje się jej boczna powierzchnia.
Upośledzenie funkcji ruchowej mięśnia trójgłowego łydki
utrudnia, a nawet uniemożliwia zgięcie podeszwowe stopy pod obciążeniem,
wpływając na zaburzenie statyki kolana w drugiej połowie fazy
podparcia. Upośledza ono znacznie odepchnięcie się stopą od podłoża

w końcowej części tej fazy.
Dobór rodzaju zaopatrzenia opieramy tu na kryteriach funkcjonal



Hyc. 44. Ortezy zapobiegające opadania stopy porażennej (przykłady): a orteza szynowo-
opaskowa z zablokowaniem ruchu zgięcia podeszwowego stopy, b orteza ze
splężyną umieszczoną pod podeszwa, wspomagająca grzbietowe zginanie stopy, c
szyna spiralna z sandałem, d szyna spiralna ze strzemieniem przymocowanym do
buta, e szyna spiralna z pleksiduru umożliwiająca zastosowanie normalnego obuwia,
f szyna Engeoa wykonana z polipropylenu, g szyna zapięlkowa, h orteza
szynowo-o paskowa ze sprężyną boczną, wspomagającą zginanie grzbietowe stopy.

nych. Rozpatrzmy to na przykładzie różnych kombinacji porażeń mięśni
stopy.

a. Upośledzenie funkcji mięśni prostowników siopy przy dobrej sile
mięśni zginaczy nie zaburza stabilizacji kończyny, lecz powoduje utrudniające
chód opadanie stopy. Ten rodzaj dysfunkcji wymaga dynamicznej
substytucji czynnego zginania grzbietowego stopy. Uzyskujemy ją
przez zastosowanie taśmy elastycznej, zamocowanej na opasce goleniowej,
łusek polipropylenowych podtrzymujących stopę lub jednego z rodzajów
aparatów zapobiegających opadaniu stopy (ryc. 44). Blok zgięcia
podeszwowego nie jest tu na ogół zalecany ze względu na niepotrzebne
utrudnienie płynnego przejścia z pięty na całą powierzchnię stopy
w pierwszej połowie fazy podparcia. Wyłącza on również niepotrzebnie
sprawny m. trójgłowy łydki z jego funkcji czynnej kontroli stawu
skokowego oraz funkcji propulsyjnej.

Przy zaburzeniu stabilizacji stopy w płaszczyźnie czołowej (nadmierna
supinacja na skutek zaburzenia równowagi mięśniowej) stosujemy
aparat szynowo-opaskowy z wolnym stawem skokowym i sprężyną
unoszącą stopę lub inny z wymienionych rodzajów zaopatrzenia, poszerzając
nieco obcas noszonego obuwia ku stronie bocznej. Należy jednak
pamiętać, że konstrukcje te działają skutecznie jedynie tam, gdzie możliwa
jest całkowita korekcja bierna.

b. Upośledzenie funkcji prostowników stopy przy osłabieniu lub braku
funkcji mięśni zginaczy powoduje zaburzenie chodu zarówno w fazTe
podparcia, jak i w fazie przeniesienia kończyny do przodu. Stosujemy
tu krótki aparat szynowo-opaskowy, połączony z butem. Blokując
zgięcie grzbietowe stopy w stawie skokowym, ustawiamy ją w pozycji
pośredniej lub w ustawieniu końskim 5� ze względu na konieczność
ochrony osłabionego m. trójgłowego łydki przed rozciąganiem oraz w celu
mechanicznego wspomożenia stabilizacji stawu kolanowego. Stopień
blokady zgięcia grzbietowego stopy uzależniony jest od siły m. czworogłowego
uda oraz pośladkowego wielkiego, współdziałających czynnie
w stabilizacji kończyny. Zgięcie podeszwowe pozostawiamy w aparacie
wolne i limitujemy je za pomocą sprężyny, przeciwdziałającej opadaniu
stopy i ułatwiającej fazę przeniesienia kończyny podczas chodu.
Przy blokowaniu zgięcia grzbietowego stopy powstają dość znaczne
siły dynamiczne działające na połączenie strzemienia z butem. Dlatego
też w tych przypadkach stosujemy strzemię rozwidlone. Strzemię rozwidlone
przenosi działanie tych sił na staw śródstopno-paliczkowy.

Skuteczne mechaniczne zablokowanie zgięcia grzbietowego stopy
obok bezpośrednich efektów korzystnych funkcjonalnie może stopniowo
przyczyniać się do rozciągania zginaczy oraz torebki stawu kolanowego,
pełniących w porażonej kończynie rolę biernego zabezpieczenia
dopuszczalnego stopnia przeprostu kolana. Dlatego też ten rodzaj
wspomagania stabilizacji kończyny nie może być stosowany bezkrytycznie.
Pacjent powinien znajdować się pod okresową korftroią, a w razie
stwierdzenia tendencji do nadmiernego przeprostu, szczególnie u dzieci,
stosuje się aparat na całą kończynę dolną, stwarzający warunki biernej
kontroli przeprostu kolana.

c. Nieduże osłabienie m. trójgłowego łydki przy dobrej sile mięśni
prostowników stopy wpływa niekorzystnie na stabilizację całej kończyny,
przy nie zaburzonej właściwie fazie przeniesienia kończyny podczas
chodu. Przeważnie stosujemy tu obuwie z wyższą cholewką i usztywnionym
językiem, a głównie obcasem wysuniętym ku tyłowi. Zwiększenie
odległości międy przebiegiem linii obciążania kończyny a krawędzią obcasa,
dotykającego podłoża na początku fazy podparcia, stwarza korzystniejszy
moment biernej siły zginającej stopę podeszwowo.

d. Przy znacznym osłabieniu m. trójgłowego łydki i dobrej sile mm.
prostowników stopy obuwie ortopedyczne staje SIĘ niewystarczające,
piątego łączymy je z aparatem o rozwidlonym strzemieniu oraz zablokowanym
zgięciu grzbietowym stopy. U osób z ukończonym wzrostem
warto rozważyć możliwość operacyjnego zablokowania zgięcia grzbietowego
stopy, co przyczynia się do uwolnienia pacjenta od stosunkowo
ciężkiego i niewygodnego aparatu lub umożliwia znaczną redukcję konstrukcji
ortotycznej.
Zaburzenia funkcji stawu kolanowego mogą być powodowane niedowładem
m. czworogtowego uda, przykurczem zginaczy lub ich biernym
rozciągnięciem. Niedomoga m. czworogłowego uda nie ma większego
znaczenia dla pozycji stojącej, bowiem brak ten jest łatwo kompensowany
przez m. trójgłowy łydki i m. pośladkowy wielki. Przy równoczesnym
upośledzeniu funkcji m. trójglowego łydki musimy stworzyć bierną kontrolę
zgięcia grzbietowego stopy 1 w ten sposób pośrednio włynąć na
poprawę zaburzonej stabilizacji kolana.

Głównym następstwem niedomogi m. czworogłowego uda jest właściwie
nie dające się rozwiązać ortotycznie w sposób zadowalający upośledzenie
czynności siadania, wstawania z pozycji siedzącej oraz schodzenia
po pochyłości. W zależności od stopnia upośledzenia funkcji m. trójglowego
łydki, towarzyszącego niedomodze m. czworogłowego uda, możemy
nie stosować żadnego zaopatrzenia, bądź też blokować ruch zgięcia
grzbietowego stopy omówionymi już sposobami. U osób mniej
sprawnych stosujemy wysoki aparat z zamkiem stawu kolanowego. Siadanie
i wstawanie wymaga współdziałania ze strony zdrowej kończyny
oraz ewentualnej pomocy rąk. Znane są próby wspomagania funkcji mm.
czworogłowych za pomocą taśm elastycznych. Przy stosunkowo jednak
niedużym wspomożeniu funkcji ahtygrawitacyjnej osłabionego m. czworogłowego
utrudniają one znacznie zginanie kolan podczas chodzenia.
Stąd wartość ich w dynamice aparatu jest dyskusyjna.

W przypadku porażenia całej kończyny dolnej zasadniczym problemem
ortotycznym staje się zabezpieczenie statyki. Dlatego też stosujemy
tu zwykle wysokie aparaty z zamkiem stawu kolanowego. W stawie
skokowym pozostawiamy wolny ruch zginania grzbietowego stopy
ok. 15 , zgięcie podeszwowe natomiast limitujemy za pomocą sprężyny
lub blokujemy ruch w pozycji 5� zgięcia podeszwowego. Ustawienie takie,
skojarzone z elastycznym obcasem, ułatwia znacznie przejście z pięty
na całą powierzchnię stopy w pierwszej połowie fazy podparcia
fryc. 45).

Przy tendencji do przykurczu kolana, pogłębianej działaniem masy
ciała, stosujemy przy aparacie tulejkę z oparciem dla guza kulszowego.

Odciążając w ten sposób kończynę i wywierając siłę korygującą na
kolano za pomocą pasków lub peloty skórzanej, zwanej powszechnie kapą
korekcyjną, uzyskujemy wyprost kolana.

74

RyC. 45. Przykłady ortez stabilizujących kończynę dolną: a szynowo-opaskowa konwencjonalna
z zamkiem^zwajcarskim w stawie- kolanowym, b orteza o lekkiej konstrukcji
(tulejka udowa i łuska goleniowa z ujęciem stopy wykonane z polipropylenu);
elementy plastikowe połączone są szynami metalowymi z przegubem stawu kolanowego
i zamkiem zapadkowym, c orteza dynamiczna szynowo-tulejkowa z osią kolanową
cofniętą ku tyłowi oraz hydrauliczną kontrolą ruchu w stawie skokowym, d orteza
szynowo-o paskowa z szyną biodrową i elastyczną taśma pośladkową.

Zaopatrzenie ortotyczne porażonej kończyny komplikuje często przykurcz
pasma biodrowo-piszczelowego. Powoduje ono koślawe i zgięciowe
ustawienie kończyny w stawie kolanowym z równoczesną rotacją goleni
na zewnątrz, przykurcz zgięciowo-odwiedzeniowy w stawie biodrowym
oraz w konsekwencji wyrównawcze zwiększenie lordozy odcinka
lędżwiowdgo kręgosłupa z równoczesnym wyrównawczym jego bocznym
skrzywieniem. Tu bez korekcji operacyjnej i usunięcia przyczyny
całego łańcucha zniekształceń zaopatrzenie jest bezcelowe, bowiem korygując
jedno zniekształcenie pogłębia się pozostałe. Po zabiegu zadaniem
aparatu jest zabezpieczenie przed nawrotem zniekształceń oraz
stabilizacja kończyny w poprawnym ustawieniu.

Niedomoga wyprostu lub przykurcz zgięciowy w stawach biodrowych,
mimo stabilizacji kończyn w aparatach, uniemożliwia przyjęcie postawy
wyprostnej i wymaga używania kul lub lasek dla podparcia tułowia.
W tych więc warunkach utrudnione jest zarówno stanie, jak i chodzenie,
bowiem dokonanie wykroku z tej pozycji jest niezmiernie trudne.
Tam gdzie nie można dokonać korekcji operacyjnej, możemy w niedu



żym stopniu poprawić chód przez stworzenie kompensacyjnego przykurczu
w stawach kolanowych, zablokowanie ich w tej pozycji oraz odpowiednie
zwiększenie zakresu zgięcia grzbietowego w stawach skokowych.
Rozwiązanie to stwarza duże przeciążenia dla aparatu i znacznie
skraca jego czas użytkowania.

W przypadku niedomogi wyprostu tułowia, szczególnie u dzieci, dobre
wyniki osiąga się stosując szyny biodrowe oraz szerokie taśmy elastyczne
(gumowe) wspomagające wyprost. Ten typ zaopatrzenia został
wypróbowany w Klinice Rehabilitacyjnej AM w Poznaniu. Modyfikacją
tego zabezpieczenia, wprowadzoną przez Dębińską, jest ograniczenie
zgięcia w stawach biodrowych do 15�, co znacznie poprawia stabilizację
i nie przeszkadza specjalnie w siadaniu.

Stosowanie szyn i koszy 'biodrowych z zamkiem stawu biodrowego nie
jest godne polecenia, bowiem przy niedużej poprawie stabilizacji znacznie
utrudnia chód, uniemożliwiając praktycznie dokonanie wykroku.

Głównym celem zastosowania szyn biodrowych jest stabilizacja biodra
w płaszczyźnie czołowej, limitowanie nadmiernego odwodzenia lub
przywodzenia (nie utrwalonego) oraz kontrola rotacyjnego ustawienia
kończyny w stawie biodrowym.

Zadania ortołyki w zaburzeniach funkcji
po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

W zaopatrzeniu ortotycznym osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego

(wady rozwojowe, następstwa urazów) spotykamy się z licznymi proble


mami komplikującymi to zadanie.

Jakkolwiek ubytki ruchowe w porażeniach po poliomyelitis oraz to


warzyszące urazom kręgosłupa w odcinku lędźwiowym mają pewne ce


chy wspólne, to w jednakowo rozległych porażeniach większe trudności

w poruszaniu się mają pacjenci po urazach kręgosłupa. Wirus poliomye


liłis niszczy jedynie komórki ruchowe przednich rogów rdzenia, podczas

gdy uraz powoduje często zniszczenie korzeni przednich i tylnych wcho


dzących w skład ogona końskiego lub w przypadku złamań powyżej

Lt Zniszczenie rdzenia na całym przekroju. W związku z uszkodze


niem również dróg czuciowych pacjent nie zdaje sobie sprawy z położe


nia porażonych kończyn i nie potrafi wykorzystać zastępczości ruchowej

dla utrzymania zachwianej postawy. Brak bodźców czuciowych płyną


cych od podłoża może tu być kompensowany częściowo przez bodźce

proprioceptywne pochodzące od napiętych wiązadeł i mięśni powyżej

poziomu zaburzeń czucia, a także przez kontrolą wzrokową i ośrodek

równowagi.

Zaburzenia czucia zagrażają też stale możliwością powstania odleżyn,
bowiem pacjent nie odczuwa zwiększonego ucisku i nie może zapobiec
długotrwałemu jego działaniu. Dlatego ważnym zadaniem ortotyka jest

76

bardzo dokładne dopasowanie aparatów i obuwia, natomiast personelu
medycznego nauczenie pacjenta prawidłowego zakładania aparatów,
a szczególnie pouczenie o konieczności unikania sfałdowań odzieży
w miejscu przebiegu szyn. Konieczne jest też przestrzeganie zasad higieny
skóry, będące najistotniejszą formą profilaktyki odleżyn przy zachowaniu
pozostałych warunków. Pola zaczerwienienia skóry, spostrzegane
po zdjęciu aparatu, są często spóźnionym sygnałem tworzącego się owrzodzenia
troficznego. Bezwzględną koniecznością jest wówczas odstawienie
aparatu i zajęcie się leczeniem. Najczęstszym miejscem tworzenia się
odleżyn są: palce stóp, pięty, kostki, rzepka, krętarze oraz guz kulszowy.

Drugim poważnym problemem, szczególnie w razie wyższej lokalizacji
uszkodzeń rdzenia (w odcinku piersiowym, szyjnym), jest spastyczność.
W przypadku jej znacznego nasilania bezcelowe jest stosowanie apaiatów
do chodzenia- Jeśli uniesienie wyprostowanej w sławie kolanowym
kończyny (nawet z pomocą) pozwala na osiągnięcie kąta zgięcia w stawie
biodrowym 60� (przyjmując pełny jej wyprost za 0�) i nie wywołuje
nasilenia skurczu, wówczas można przystąpić do aparatowania. Jeśli
zachowawcze metody leczenia zawodzą, uciekamy się do operacyjnych
metod leczenia, zmierzających dol zmniejszenia skurczu oraz przykurczów
pojedynczych mięśni.

Trzecim z kolei problemem u chorych z paraplegią są przykurcze, a ich
profilaktyka jest jednym z głównych zadań leczniczego usprawniania
i pielęgnacji pacjenta. Dopóki chory nie będzie mógł wyprostować stawów
biodrowych, dopóty nie będzie mógł utrzymać równowagi w pozycji
stojącej. Niepełny wyprost w stawach biodrowych u pacjenta z uszkodzeniem
lędźwiowego odcinka rdzenia zmusza go do korzystania z kul,
podpierających pochylony ku przodowi tułów. Unosząc kule od podłoża,
traci on podparcie i pogarsza postawę, pochylając tułów bardziej ku
przodowi. Podobnie przykurcz zgięciowy kolana i końskie ustawienie
stopy stanowią przeszkodę w osiągnięciu zrównoważonej postawy; większą
korzyść odniesie pacjent z zapobiegania ich powstawaniu niż z ich
likwidowania, odsuwającego termin rozpoczęcia chodzenia.

Przebyty niedawno uraz, sytuacja rodzinna, zawodowa, finansowa powstała
w wyniku wypadku bywają przyczyną niepełnej motywacji czynnego
współuczestniczenia w procesie rehabilitacji lut) zupełnego braku
tej motywacji. W tym ostatnim przypadku warunkiem skutecznego działania
jest psychiczne przygotowanie pacjenta do tego etapu usprawnienia.
Na ogół jeśli pacjent usiłuje chodzić w aparatach mimo przeszkód
i trudności, stanowi to rękojmią, że będzie próbował również chodzić po
zwolnieniu do domu.

Niedowłady lub porażenia stóp z upośledzeniem czucia w obrębie sióp
i goleni wymagają na ogół zaopatrzenia w aparaty obejmujące goleń,
posiadające zablokowane zgięcia grzbietowe stóp w ustawieniu końskim

� 77

Ryc. 46. Przeguh stawu skokowego Klenzaka (dwustronny).


�

510� oraz kontrolowane zgięcie grzbietowo-
podeszwowe stopy sprężyna, przegub
Klenzaka (ryc. 46).

Zaopatrzenie takie umożliwia nawet poruszanie
się bez pomocy kul, bowiem opaska
aparatu stykająca się z powierzchnią
goleni, w jej odcinku bliższym powyżej
granicy zaburzeń czucia, staje się źródłem
bodźców informujących ośrodkowy układ
nerwowy o położeniu obwodowego odcinka
kończyny i ułatwia sterowanie położeniem
środka ciężkości ciała.

U bardziej sprawnych osób, które potrafią
stabilizować staw kolanowy za pomocą
mięśnia czworogłowego uda i mięśnia pośladkowego
wielkiego, blokowanie zgięcia
grzbietowego jest zbędne.

Porażenie obejmujące całe kończyny wy


maga uwagi na dobrą stabilizację stawu kolanowego.
Stosujemy tu zwykle wysokie aparaty obejmujące goleń
i udo, połączone z butem za pomocą strzemienia. Limitowane zgięcie
grzbietowe stopy 1015� w stawie skokowym przy zablokowaniu
ruchu zginania w stawie kolanowym zapewnia dobrą stabilizację
kończyny. Kontrolę zgięcia podeszwowego stopy możemy
wystarczająco sprawować za pomocą sprężyny Tub przegubu Klenzaka.
W górnej swej części aparat powinien być zaopatrzony w szeroką
opaskę udową z wywiniętym brzegiem, sięgającym ok. 5 cm poniżej guza
kulszowego, którego podparcie może stwarzać niebezpieczeństwo powstania
odleżyn. Stawy biodrowe nie ustabilizowane przez mięśnie możemy
częściowo kontrolować biernie jedynie w płaszczyźnie czołowej (szyny
biodrowe). Aparat1 z szynami biodrowymi stanowi natomiast niepraktyczną
metodę stabilizacji tułowia w płaszczyźnie strzałkowej i znatznie
utrudnia chodzenie. Stabilizację osiąga się przez przeprost bioder oraz
tułowia, dzięki czemu masa ciała opiera się na więzadłach biodrowo-udowych.
Przyjęciu takiej postawy sprzyja wolny odpowiedni zakres ruchu
zgięcia grzbietowego stopy. Przy silnych mięśniach tułowia pacjent potrafi
przyjąć postawę wyprostną bez pomocy kul, używając ich jedynie
do chodzenia. Zachowana ruchomość tułowia ułatwia znacznie chodzenie

o kulach i pacjent może ją wykorzystywać do przemieszczania miednicy
78 -�

Ryc. 47. Postawa chorego z paraplegią w aparatach stabilizujących
staw kolanowy. Stawy skokowy L biodrowy wolne.

i wywoływania biernego ruchu w stawach biodrowych
(ryc. 47).

U osób z uszkodzeniami rdzenia kręgowego AV
odcinku piersiowym kręgosłupa powyżej Thg
z porażeniami mięśni tułowia zdolność poruszania
się w aparatach jest znacznie ograniczona.
Brak stabilizacji tułowia oraz rozległe zaburzenia
czucia w obrębie kończyn i tułowia wymagają
wspierania się na kulach łokciowych. Wymaga
to znacznej sprawności i siły kończyn górnych,
spełniających w pozycji stojącej wyłącznie
rolę podpórczą.

U osób tych stosowaliśmy często miękką sznurówkę,
sięgającą do kątów łopatek, wzmocnioną
sprężystymi taśmami stalowymi, biegnącymi
wzdłuż tułowia, a ponadto szyny biodrowe z elastycznymi
taśmami pośladkowymi. W postępowaniu
tym chodziło o wzmocnienie stabilizacji


tułowia oraz częściowe wspomożenie prostowników
stawów biodrowych. Podobnie jak przy zaopatrywaniu porażeń
wiotkich, ograniczaliśmy nadmiar zginania w stawach biodrowych przez
odpowiednie zablokowanie stawu. Niedostateczne często działanie
szyny biodrowej, mającej kontrolować stabilizację stawów biodrowych
w płaszczyźnie czołowej, można uzupełnić krzyżującymi się
taśmami gurtowymi biegnącymi od jednej szyny przyśrodkowej do
drugiej. Uzyskiwaliśmy w ten sposób poprawę kontroli odwodzenia.
W przypadku spastycznego przywodzenia i krzyżowania kończyn umieszczamy
na jednej z przyśrodkowych szyn biodrowych poziomo ustawioną
rolkę, na drugiej natomiast odpowiednio szeroką szynę poślizgową
z blachy ustawionej w płaszczyźnie strzałkowej. Rozwiązanie takie
nie pozwala na przywodzenie ud oraz ułatwia naprzerńierme ich wysuwanie
do przodu podczas chodzenia. Nie stosujemy sprężyn unoszących
stopy ze względu na występowanie stopotrząsu. Blokujemy raczej zgięcie
podeszwowe stopy w pozycji ok. 5� ustawienia końskiego i dodajemy
elastyczny obcas gumowy przy obuwiu aparatowym- Uzupełnienie
to stanowi na ogół wystarczającą substytucję zgięcia podeszwowego,
koniecznego w pierwszej połowie fazy podparcia.

Trudności zakładania aparatów u osób z wysokimi porażeniami kończyn
i tułowia, niewielkie efekty funkcjonalne przy dużym niebezpie



Ryc. 48. Orteza stabilizująca pneumatyczna
"Ortazur": 1 wentyl służący do napełniania
komór powietrznych, 2 sznurowanie adaptacyjne,
3, 4, 7 zamki błyskawiczne, 5
taśmy podciągowe stóp, 6 komory powietrz-
Qe < 8 _^ zawór służący cło opróżniania komór
powietrznych.

czeństwie powstawania odleżyn oraz
zajęcie obu rąk podczas prób stania
i chodzenia inspirowały wielu lekarzy
oraz ortotyków do poszukiwań nowych
rozwiązań ułatwiających życie
pacjentowi.

W 1965 r. Georges Morel z ośrodka
Berek Plagę we Francji opracował i zastosował
ochronną ortezę pneumatyczną,
przeznaczoną dla dzieci z wrodzoną
łamliwością kości. Był to rodzaj
kombinezonu z impregnowanej tkaniny,
zaopatrzonego w podłużne komory

napełniane powietrzem. Zaobserwowane
właściwości stabilizacyjne skonstruowanego zaopatrzenia wykorzystano
w kilka lat później, stosując je u 3-letniego dziecka z porażeniem
poprzecznym po urazowym uszkodzeniu rdzenia kręgowego.
Stopniowo zaczęto stosować ten typ zaopatrzenia również u osób
dorosłych z zaburzeniami stabilizacji kończyn i tułowia w dystrofii mięśniowej,
porażeniu mózgowym, porażeniu poprzecznym. Znany był on
we Francji, a następnie w RFN, pod nazwą pneumatycznej ortezy "ORTAZUR",
oraz w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej (1973) pod
nazwą ,,Ortho-Walk". Nieliczne egzemplarze tego typu zaopatrzenia stosowane
były również w kraju (ryc. 48).

Z zalet ortez pneumatycznych należy wymienić ich małą masę w porównaniu
z aparatami konwencjonalnynr, łatwość indywidualnego dostosowania
i szybkiego zastosowania we wczesnej fazie usprawniania,
.zmniejszenie wydatku energetycznego podczas prób chodzenia oraz wystarczający
stopień stabilizacji tułowia. Wadą ich jest natomiast trudne
dla pacjenta i czasochłonne zakładanie, trudności związane z napełnianiem
komór pneumatycznych powietrzem, gorsza niż przy zastosowani'!
aparatów konwencjonalnych stabilizacja kończyn, gorsza kosmetyka, niekorzystne
warunki mikroklimatu wewnątrz ortezy, łatwość uszkodzeń

układów pneumatycznych oraz duży koszt.

Motloch (1971) oraz Prast (1974) uzyskali zachęcające wyniki w sto-


Ryc. 49. Parauodiuni Mollocha (dla dzieci), a zasada budowy: 1 podstawa, 2
uchwyty stóp, 3 podpórka kolan, 4 szyny udowe obracające sie. wokół osi dhigiej,
|t[)/.\v.iliiji|[-�' na zmianą usL-iwii-niu osi stawów biodrowego i kolanowego z czołowej na
strzałkową, 5 pelota piersiowa, 6 kosz biodrowy; b: 1 układ trzech, sił równoległych
warunkujących stabilizację w postawie pionowej (osie stawów biodrowego i kolanowego
ustawione w płaszczyźnie strzałkowej], 2 pozycja siedząca uwarunkowana
jest zmianą ustawienia osi stawów przez obrót szynami udowymi o 9��


sowaniu parapodium, stanowiącego prostą konstrukcję metalową, ustawioną
na szerokiej podstawie i zaopatrzoną w blokowane przegrody stawu
kolanowego i biodrowego (ryc. 49). Szeroka podstawa oraz konstrukcyjna
możliwość zablokowania stawów stwarzają warunki do stabilizacji
kończyn i tułowia oraz uwolnienia rąk od funkcji podpórczej, nieodzownej
przy każdym innym rodzaju zaopatrzenia.

Parapodium Motlocha, zbudowane z lekkich rur aluminiowych o średnicy
2 cm, przeznaczone jest dla dzieci z wysokimi porażeniami obejmu-.
jącymi kończyny i tułów (poJiomyeJitis, rozszczep kręgosłupa z przepukliną
rdzeniową, paraplegia pourazowa). Parapodium Prasta, wykonane
z mocnych szyn stalowych, przeznaczone jest dla dorosłych. Przeciwwskazaniem
do stosowania obu rodzajów zaopatrzenia są znaczne przykurcze
w stawach biodrowych i kolanowych oraz spastyczność.

W skrajnych punktach przedniej krawędzi podstawy parapodium możemy
umieścić łożyska rolkowe, obracające się wokół osi ustawionych
strzałkowo. Pacjent zyskuje wówczas możliwość poruszania się za pomocą
ruchów skrętnych ciała, przenoszących się na sztywną konstrukcję.

W porównaniu z ortezą pneumatyczną jest to zaopatrzenie cięższe,
jednak łatwiejsze w zakładaniu, nie wymaga bowiem dodatkowych urzą



dzeń (kompresor), wchodzi w bezpośredni kontakt z niewielkimi tylko
powierzchniami ciała, stwarza lepsze warunki stabilizacji oraz jest znacznie
tańsze, a tym samym bardziej dostępne. Można je produkować seryjnie
w 34 podstawowych wielkościach i dostosowywać indywidualnie

W Instytucie Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu jest ono stosowane
od 1975 r. Według opinii pacjentów z zaburzeniami stabilizacji
kończyn dolnych i tułowia parapodium umożliwia im dłuższe pozostawanie
w pozycji stojącej, poczucie bezpieczeństwa i dzięki uwolnieniu rąk
ułatwia wykonywanie niektórych czynności.

Warte odnotowania są prace Instytutu Rehabilitacji Uniwersytetu w Lublanie
(Jugosławia), prowadzone od 1973 r. nad stymulacją porażonych
mięśni kończyn dolnych u osób z pourazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego.


Według ostatnich doniesień (lipiec 1983) uzyskano pomyślne wyniki

w eksperymentach uzyskiwania i utrzymywania przez chorego z paraple


gią pozycji stojącej w poręczach oraz odtwarzania chodu obunożnego.

Do badań dobierano pacjentów z uszkodzeniami rdzenia kręgowego na

poziomie Th4Thn, bez przykurczów w stawach kończyn dolnych, pod


dawanych uprzednio stymulacji w celu wzmocnienia mięśni, zrównowa


żonych psychicznie i wykazujących chęć czynnej współpracy. Badania te

nie zostały jeszcze zakończone.

Zadania ortotyki w porażeniach połowiczych

Porażenia połowicze mogą być następstwem udarów, czyli wylewów
krwawych do tkanki mózgowej na skutek zmian naczyniowych, ognisk
niedokrwienia tkanki mózgowej z powodu zatoru, urazów, procesów nowotworowych
niszczących tkankę mózgową. Na pierwsze miejsce wysuwają
SIĘ tu zaburzenia funkcji kontrolnej. Upośledzenie czucia głębokiego,
percepcji bodźców propTioceptywnych oraz kontroli napięcia mięśniowego
w porażonej kończynie powodują nadmierną odpowiedź ruchową,
nieadekwatną do bodźca. Brak jest tu także wybiórczości ruchowej.

Wartość wybiórczych form ruchu możemy ocenić na przykładzie cyklu
chodu. Na początku fazy podparcia, w momencie zetknięcia się pięty
z podłożem, ruchowi zgięcia w stawie biodrowym oraz skokowym (zgięcie
grzbietowe stopy) towarzyszy wyprost kolana. W pierwszej połowie
fazy podparcia stopniowy wyprost w stawie skokowym (zginanie podeszwowe
stopy) kojarzy się początkowo z lekkim zginaniem, a następnie prostowaniem
kolana oraz prostowaniem w stawie biodrowym. W drugiej
połowie fazy podparcia obserwujemy znowu zginanie w; stawie skokowym
przy równoczesnym prostowaniu uda w stawie biodrowym. Podczas
fazy przenoszenia kończyny do przodu obserwujemy zgięcie kończyny
we wszystkich jej stawach, przechodzące w stopniowy wyprost stawu
kolanowego. Ta koordynacja wybiórcza, polegająca na kojarzeniu dzia


lania synergistycznych i antagonistycznych grup mięśniowych w różnycŁ
układach oraz na zróżnicowaniu icn napięcia, jest nieosiągalna u osoby
z porażeniem połowiczym i dotyczy ona jednej połowy ciała. U osób
tych w pierwszej połowie fazy podparcia dominuje prymitywny wzorzec
wyprostny, gdzie biodro, kolano oraz staw skokowy znajdują się w wyproście.
Dzięki temu osoba ta może oprzeć się na kończynie, iecz punktem
jej zetknięcia się z podłożem są w tym przypadku palce. Przy kontynuacji
fazy podparcia istnieją dwie możliwości.

a. Koniecznemu zgięciu stawu skokowego towarzyszy zgięcie koiana
i biodra, pogarszając stabilizację kończyny i skracając wykrok.
b. Trwającemu wyprostowi kończyny w stawie skokowym towarzyszv
przeprost kolana i trwający wyprost biodra, co wspomaga wprawdzie stabilizację
kończyny, jednak prowadzi du utrwalenia zniekształcenia.
Przeszkodą w kontynuacji fazy przeniesienia kończyny może być brak
zapoczątkowania wzorca zgięciowego na skutek osłabienia zginaczy biodra
i w rezultacie powłóczenie kończyną lub zapoczątkowanie wzorca
wyprostnego przez wyprost kolana w drugiej połowie fazy przeniesienia
i znowu funkcjonalne wydłużenie kończyny.

W warunkach normalnych możliwa jest stabilizacja kolana bez udziału
m. czworogłowego uda, ale wtedy stan funkcjonalny m. trójgłowego
łydki oraz m. pośladkowego wielkiego musi być dobry. Osłabienie prostowników
kolana i biodra, przy dobrej sile m. trójgłowego łydki, nie
zabezpiecza przed załamywaniem się kolana. Złożony układ, w którym
występuje osłabienie m. czworogłowego uda oraz zginaczy podeszwowych
stopy przy swobodnym zgięciu podeszwowyra stopy, nie pozwala
praktycznie na obciążenie kończyny.

U osób z porażeniem połowiczym, przy niestabilności kolana, z tendencją
do zginania stosujemy z wyboru krótki aparat szynowo-opaskcwy.
Jest on lżejszy od aparatu na całą kończynę dolną, pozwala na wykorzystanie
zgięcia kolana podczas fazy przeniesienia kończyny i oszczędza
energię pacjenta. Zablokowanie zgięcia grzbietowego stopy w ustawieniu
stopy końskim pomaga w utrwaleniu przykurczu mięśni zginaczy
podeszwowych stopy i stworzeniu biernej kontroli jej zginania grzbietowego,
działającego również na ruch zginania stawu kolanowego. Przy
dobrej sile prostowników biodra wystarczy zablokowanie stawu skokowego
w pozycji pośredniej.

W początkowej fazie usprawnienia, przy niedostatecznej sile m. czworogłowego
oraz zaburzeniu propriocepcji, stosujemy również z wyboru
wysoki aparat z zamkiem stawu kolanowego- Aparat ten traktujemy jako
zaopatrzenie czasowe, chroniące przed powstaniem przykurczu kolana,
i odstawiamy go z chwilą poprawy czucia oraz wzmocnienia m. czworogłowego
uda i prostowników biodra.

Utrwalone większe zgięcie podeszwowe stopy powoduje, że pacjent
obciążając kończynę opiera się na palcach lub opiera ją na całej powierz


�� 83


chni podeszwowej kosztem przeprostu kolana. Przyczynia się do tego
spastyczne napięcie mm. zginaczy podeszwowych stopy, głównie m. płaszczkowatego
oraz mm. prostowników kolana. Niedopuszczenie do takiego
stanu przez stosowanie odpowiednich zabiegów, ćwiczeń oraz łusek
gipsowych lub plastikowych jest znacznie łatwiejsze niż próby korygowania
utrwalonego końskiego ustawienia stopy. Jeśli uda się przykurcz
usunąć, ze względu na niebezpieczeństwo jego nawrotu stosujemy
aparat szynowo-opaskowy ze strzemieniem do buta, który obejmując goleń
i udo, posiada swobodny ruch zginania grzbietowego w stawie skokowym
oraz blokadę zginania podeszwowego. W zależności od oceny
stabilizacji kolana możemy pozostawić swobodny ruch zginania lub z.-istosować
zamek półautomatyczny (automatyczna blokada w wyproście
za pomocą cięgna elastycznego i ręczne odblokowywanie do siadania).

W przypadku gdy utrwalony przykurcz stopy nie poddaje się leczeniu
korekcyjnemu, możemy stosować zaopatrzenie adaptacyjne. Wyrównujemy
końskie ustawienie stopy klinem koturnowym (podobnym klinem
wyrównujemy też powstałe w ten sposób funkcjonalne skrócenie kończyny
zdrowej), uzyskując w ten sposób zniesienie przeprostu kolana.

Przy stopie końskiej spastycznej nie utrwalonej rodzaj zaopatrzenia

uzależniony jest od nasilenia skurczu. Jeśli skurcz jest niewielki, może


my stosować but z wysoką cholewką i sztywnikiem tylnym lub korzy


stamy z lekkich aparatów zapobiegających końskiemu ustawianiu się

stopy porażennej. Silniejszy skurcz zginaczy wy



maga zablokowania zgięcia podeszwowego stopy
w aparacie ze strzemieniem do buta, lub też zastosowania
przegubu Klenzaka w stawie skokowym.
Towarzyszące końskiemu ustawieniu stopy zaburzenia
stabilizacji w płaszczyźnie czołowej (koślawość,
szpotawość) wymagają czasem dodatkowego
zastosowania wkładek supinującej albo pronującej,
wysunięcia obcasa w stroną przyśrodkową lub boczną,
a czasem nawet paska korekcyjnego.

Osoby z porażeniem połowiczym, z małym i średnim
nasileniem skurczu, przy odpowiednich wskazaniach
lekarskich mogą być także zaopatrzone

Ryc. 50. Stymulator nerwu strzałkowego: 1 - stymulator zawieszony
na pasie, 2 przewód elektryczny, 3 opaska stabilizująca
elektrody, 4 wkładka podeszwowa z wyłącznikiem
(włączenie stymulatora następuje z chwilą uniesienia piety
od podłoża, przy obciążeniu pięty następuje jego wyłączenie).


w stymulator nerwu strzałkowego. Pobudzenie elektryczne nerwu
strzałkowego włączane w momencie uniesienia pięty od podłoża (przy
końcu fazy podparcia) wyzwala skurcz mięśni prostowników stopy oraz
mięśni strzałkowych. Stymulowane czynne zgięcie grzbietowe stopy oraz
towarzyszące mu zgięcie koiana ułatwiają swobodne przeniesienie stopy
w fazie wymachu (ryc. 50).

Zadania ortotyki w dziecięcym porażeniu mózgowym

W dziecięcych porażeniach mózgowych spotykamy symetryczne zaburzenia
ruchowe obu kończyn dolnych, a często i górnych, których patomechanika
nie różni się w zasadzie od omówionej w porażeniach połowiczych.
Głównym czynnikiem ograniczającym kontrolę mchów kończyn
są zaburzenia dowolnej kontroli mięśniowej oraz dysfunkcja percepcyjna.
Aktywność ruchowa dziecka przejawia sie. w postaci prostych wzorców
ruchowych. Pojawiające się czasem pomieszania tych wzorców powodują
w następstwie dalsze komplikacje ruchowe, w postaci np. nagłego
szarpnięcia wyprostnego, kombinację wyprostu i przywiedzenia uda.

Zasadą postępowania leczniczego jest tu 'blokowanie nałożeń ruchowych
i rozwijanie wzorców użytecznych dla ruchu. Wymaga to zintegrowanego
programu usprawniania, aparatowania i zabiegów operacyjnych.

Na początku usprawniania przy próbach stawiania dziecka korzystny
jest wysoki aparat szynowo-opaskowy z pasem biodrowym, zamkiem stawu
kolanowego, zablokowaniem podeszwowego zginania stopy oraz silnymi
gumami pośladkowymi. Aparaty te są na ogół ciężkie i niewygodne,
dlatego też za ich pomocą możemy osiągnąć cel - ograniczenie ruchów
niekorzystnych dla przyszłej funkcji. Aparat ten pozwala na stanie oraz
ograniczone chodzenie. W tym czasie stanowi on uzupełnienie postępowania
usprawniającego i ma zadanie zabezpieczyć osiągnięte wyniki.

W późniejszym etapie, po szczegółowej analizie sprawności pacjenta
i ustaleniu przeszkód funkcjonalnych w chodzeniu, dobieramy aparat,
który, ograniczając niepożądane ruchy w obrębie kończyny, będzie pozwalał
na wykorzystanie sprawności pacjenta w jak największym stopniu.
U dzieci z porażeniem mózgowym z zasady aparatujemy wybiórczo
staw skokowy, kolanowy lub biodrowy, aby usuwając przeszkody funkcjonalne
w jednym ze stawów nie utrudnić pełnego wykorzystania pożytecznej
funkcji w pozostałych. Od tej zasady dopuszczalne są czasem
wyjątki w uzasadnionych przypadkach. �

Nieduży stopień przykurczu zgięciowego bioder, stawów kolanowych

oraz zgięcia grzbietowego stóp, kompensującego postawę, nie przeszka


dza w poruszaniu się i jest przedmiotem zainteresowania raczej fizjote


rapeutów niż ortotyków.

Z zaopatrzenia ortotycznego korzystamy natomiast w celu przeciwdzia


łania niekorzystnemu dla funkcji chodu przywodzeniu i krzyżowaniu ud


oraz ustawianiu kończyn w rotacji do wewnątrz w stawach biodrowych.

Już w wieku niemowlęcym można stosować aparat rozpórkowy. składający
się z tulejek udowych połączonych rozporka o zmiennej długości,
umocowaną do tulejek udowych ruchomymi przegubami. Pozwala to
dziecku na próby pełzania z zabezpieczeniem odpowiedniego odwiedzenia
ud. Pozwala na rozwinięcie przewagi mięśni odwodzicie!] nad przywod7.
icielami oraz pomaga w wyuczeniu ruchów naprzemiennych ud.

U dzieci chodzących można stosować aparat biodrowy, połączony przegubowo
z tulejkami udowymi. Konstrukcja stawów biodrowych aparatu
powinna blokować ruch przywodzenia i pozostawiać pełną swobodę pozostałych
ruchów w stawie biodrowym. Aparat ten stwarza warunki lepszej
stabilizacji przez poszerzenie podstawy podczas klęczenia i stania.

Lekka i dość wygodna dla dziecka, a równocześnie efektywna w działaniu
odwodzącym, jest interpotycja ud przez odpowiednio szeroką
wkładkę filcową, wszytą do specjalnych majtek płóciennych, umocowanych
na szelkach. Ten rodzaj zaopatrzenia stosowany jest szeroko w Klinice
Rehabilitacji AM w Poznaniu.

Wybiórcza kontrola rotacji w stawach biodrowych i korekcja nieprawidłowego
ustawienia kończyn nie jest zadaniem trudnym dla ortotyka,
dysponującego odpowiednimi warunkami technicznymi. Istnieją dwa rodzaje
rozwiązań technicznych aparatów detorsyjnych. Niedostępne u nas
rozwiązanie, stosowane w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej
oraz niektórych krajach Europy, oparte jest na zastosowoniu elastycznej
linki ustalającej położenie rotacyjne stopy w stosunku do punktu stałego
na pasie biodrowym. Ruchy rotacyjne są
tu prawie całkowicie ograniczone przez


konstrukcję linki. Pozwala ona natomiast
na zachowanie pełnej swobody pozostałych
ruchów we wszystkich stawach kończyny
dolnej.

Rozwiązanie drugie, stosowane we Francji,
Szwecji, a ostatnio takie w kraju, polega
na wykorzystaniu do tego celu elastycznej
spirali, charakteryzującej się dużym
stopniem zginania w stosunku do osi
długiej oraz sztywnością skrętną (ryc. 51).

Obie spirale, wywierające symetryczne
działanie korekcyjne na ustawienie koń-

Ryc. St. Spiralna orteza detorsyjna: i strzemię łączące
spiralę z butem, 2 spirala detorsyjna, 3 �
osłona spirali, 4 szyna z przegubom stawu biodrowego,
5 pas biodrowy.

czyn w stawach biodrowych, powinny różnić się kierunkiem zwojów.
Prawa spirala powinna być prawoskrętna, lewa natomiast lewoskrętna.
Jeden koniec spirali mocujemy do szyny biodrowej zaopatrzonej
w przegub stawu biodrowego i umieszczonej na pasie biodrowym, drugi
koniec natomiast zamocowujemy na strzemieniu buta, tak aby but był
ustawiony w rotacji na zewnątrz. Po założeniu pasa biodrowego i zsynchronizowaniu
przegubów biodrowych ze stawami anatomicznymi obracamy
but do położenia stopy, napinając spiralę przez rozkręcanie jej
zwojów. Po założeniu buta siła powrotna spirali dokonuje rotacji w stawie
biodrowym na zewnątrz fryc. 52). Działanie detorsyjne sprężyny nie
zmniejsza się przy zginaniu kończyny w stawach podczas chodzenia i siedzenia.
Działa ona korekcyjnie wybiórczo na staw biodrowy, nie wywierając
wpiywu na funkcję pozostałych stawów. Nadmierne przywodzenie
ud i krzyżowanie kończyn może znacznie obniżać wpływ działania detorsyjnego
spirali na poprawę funkcji chodu. Dlatego też uzupełniamy zaopatrzenie,
stosując dodatkowo "majtki odwodzące". Podobnie nadmierne
końskie ustawienie stóp wymaga zaopatrzenia w obuwie z krótkim aparatem,
wyposażonym w zablokowane zgięcie podeszwowe stopy w stawie
skokowym, dopiero do szyny zewnętrznej dparatu przymocowujemy
spiralę detorsyjną. Przeciwwskazaniem do stosowania tego typu aparatu
jest utrwalony przykurcz stawów skokowych w końskim ustawieniu
stóp oraz duża spastyczność mięśni.


Ryc. 52. Zasada korekcji zu pomocą oriezy spiralnej: O oś obrotu kończyny, F,
kierunek działania siły deformujące] (skurcz mięśniowy), F. - kierunek działania siły
napinającej spiralę {niemy obrót buta z położenia wyjściowego do położenia stopy),
F 3 kierunek działania siły korekcyjnej (efektywna siła skręcająca napiętej uprzednio
spirali).


W przypadku braku stabilizacji stawów kolanowych, spowodowanego
niedostatecznym wykształceniem wzorca wyprostnego, niektóre dzieci
musimy zaopatrzyć w aparaty stabilizujące staw kolanowy. Celem stosowania
tego aparatu jest nie tylko uzyskanie bezpośredniego efektu stabilizacji,
lecz przede wszystkim podparcie dziecka w pozycji wyprostnej,
które byłoby pomocne w rozwinięciu niepełnego wzorca wyprostnego.
Do tego celu możemy wykorzystać wysoki aparat szynowo-opaskowy
z zamkiem i kapą kolanową, łuski plastikowe połączone z butami za nomocą
szyny, jak też opisane poprzednio parapodium.

Końskie ustawienie stopy, będące częścią wzorca wyprostnego lub wynikiem
wzmożonego napięcia mięśni zginaczy stopy, możemy korygowaćza
pomocą odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego lub w przypadku
dużej oporności na korekcję korekcją operacyjną.

Dla pokonania przeszkód w chodzeniu, wynikających z tego powodu,
można stosować obuwie z wysoką usztywnioną cholewką, aparat drutowy
ze sprężyną pod obcasem, aparat szynowo-opaskowy obejmujący goleń
i zaopatrzony w przegub stawu skokowego typu Klenzaka lub z. zablokowaniem
zgięcia podeszwowego stopy. Wybór odpowiedniego rodzaju
zaopatrzenia uzależniamy od wieku pacjenta, nasilenia przykurcza
mięśniowego oraz stopnia zaburzenia równowagi mięśniowej i towarzyszących
jej zniekształceń stopy.

Zakres pozostawionych ruchów w stawie skokowym musi odpowiadać
stopniowi korekcji ustawienia stopy, uzyskanej ręcznie lub pod wpływem
dłuższego obciążania kończyny. Zablokowanie np. zgięcia podeszwowego
stopy w położeniu 0C, podczas gdy granicą osiągalnej korekcji stopy wynosi
jedynie 10� zgięcia podeszwowego, prowadzi zwykle do unoszenia
pięty od podeszwy w bucie lub do stopniowej pseudokorekcji substytucyjnej,
spowodowanej szpotawym ustawieniem stopy. Jest to często spotykane
zniekształcenie wtórne, powstałe podczas stosowania aparatów
,,korekcyjnych". ,

Nie możemy ograniczyć się jedynie do korygowania ustawienia stopy
podczas chodu, dlatego też stosujemy także szyny korekcyjne, zabezpieczające
prawidłowe ustawienie stóp podczas spoczynku oraz chroniące
przed nawrotem i utrwaleniem się zniekształceń. Według doświadczeń
ośrodka poznańskiego najlepiej zadanie to spełniają aparaty szynowo-
opaskowe bez stawu kolanowego, obejmujące całą kończynę dolną i zaopatrzone
w nastawny sandał, pozwalający na utrzymanie stopy w położeniu
od 5� zgięcia podeszwowego, przez położenie pośrednie 0�, do
położenia 5� zgięcia grzbietowego.

Po włożeniu stopy i umocowaniu jej w sandale dokonujemy korekcji
jej ustawienia za pomocą dźwigni, jaką stanowią szyny aparatu. Stosując
długie szyny, obejmujące goleń i stopę, nie dopuszczamy do pseudokorekcji
stopy przez kompensacyjne zgięcie kolana.

m

Protetyka i ortotyka kończyn górnych

Charakterystyka funkcjonalna kończyny górnej

Kończyny dolne i górne, wykazujące wiele podobieństw morfologicznych,
różnią się między sobą wyraźnie pod względem funkcji. Kończynę
górną charakteryzuje wysoko rozwinięta funkcja czucia, duży zakres ruchów
przestrzennych oraz ruchów chwytnych, siłowych i precyzyjnych
Szczególna rola przypada tu najbardziej zróżnicowanemu, obwodowemu
jej odcinkowi, zwanemu ręką.

Obok mowy ręka ludzka jest wyrazicielem wartości intelektualnych
człowieka. Zręczność i precyzja ruchów ręki, np. artysty rzeźbiarza, rzemieślnika
czy chirurga, nie wynika z różnic morfologicznych budowy reki
w porównaniu z innymi ludźmi, lecz z wysokiego stopnia organizacji
ośrodkowego układu nerwowego. W trakcie doskonalenia zdolności manualnych
pod kontrolą wzroku i czucia dotykowego kształtowaniu podiegają
drogi kojarzeniowe w ośrodkowym układzie nerwowym. W sferze
świadomości znajduje się cel działania oraz ogólny wzorzec ruchowy
czynności zmierzających do realizacji tego celu. Szczegółowy sposób realizacji,
właściwy dla danej indywidualności, wypracowany jest i doskonalony
na zasadzie prób i błędów.

Na kształtowanie się pojedynczych ruchów, ich zakresu i siły ogromny
wpływ ma funkcja czucia. Dzięki niej możemy oceniać kształt, konsystencję,
temperaturę, ciężar czy ogólne rozmiary przedmiotów bez
kontroli wzroku. Pozwala to np. lekarzowi na badanie i ocenę stanu narządów
wewnętrznych przez powłoki skórne i mięśniowe. Niewidomi
mogą korzystać z funkcji dotyku dla oceny otaczającego ich świata. Brak
lunkcji czucia przytłumia znacznie sprawność ruchową ręki i uniemożliwia
praktycznie wykonywanie ruchów precyzyjnych.

Związana w dużym stopniu ze sferą psychiczną, ręka odgrywa ważną
rolę w kontaktach międzyludzkich w sensie dotyku bezpośredniego, gestykulacji
wzbogacającej lub zastępującej mowę oraz towarzyszącej wyrażaniu
różnorodnych uczuć.

Funkcję bliższej części kończyny górnej możemy porównać do ramienia
dźwigu z przegubów a nym wysięgnikiem, pozwalającego na pełniejsze
wykorzystanie zdolności poznawczych i chwytnych ręki przez
przemieszczanie jej w przestrzeni otaczającej ciało, zbliżanie do wybranego
obiektu, ustawianie w najdogodniejszej pozycji chwytnej, unoszenie
i przemieszczanie trzymanego przedmiotu, przyciąganie go lub odpychanie.


Zakres przestrzenny tych ruchów zwiększa się dzięki równoczesnemu

m


współdziałaniu ruchów kręgosłupa i kończyn dolnych z ruchami kończyn
górnych przy wykonywaniu określonych czynności, np. gier sportowych
(tenis, piłka ręczna), koszenia, zbierania grzybów, malowania wnętrz
mieszkalnych iLp. Kończyny górne mogą natomiast wspomagać funkcje
lokomocyjne i podpórcze kończyn dolnych, np. podczas wchodzenia po
drabinie czy schodach, chodzenia o lasce lub kulach itp.

Anatomia funkcjonalna kończyny górnej

W obrębie kończyny górnej rozróżniamy 3 podstawowe zespoły funkcjonalne,
ściśle powiązane ze sobą morfologicznie i współdziałające w realizacji
celowych zadań kończyny wyznaczanych przez ośrodkowy układ
nerwowy. Rozróżniamy więc zespół funkcjonalny barku, zespół funkcjonalny
przedramienia oraz zespół funkcjonalny ręki.

1. Zespół fukcjonalny barku obejmuje;
a. Elementy bierne obręczy kończyny górnej obojczyk, łopatkę oi'az
kość ramienną. Są one połączone ze sobą stawami obojczykowo-barkcwym
oraz ramiennym. Jedyne połączenie tych elementów z tułowiem
stanowi staw mostkowo-obojczykowy. Łopatka, przylegająca do tylno-
bocznej ściany klatki i ślizgająca się po niej podczas ruchów ramienia
i obręczy kończyny górnej, z punktu widzenia funkcji tworzy również
rodzaj "stawu kostno-mięśniowego".
b. Elementy czynne, czyli mięśnie, łączą zespół barku z resztą szkieletu
oraz obręcz kończyny górnej z kością ramienną. umożliwiając wzajemny
ruch elementów 'biernych:
do pierwszej grupy tych mięśni zaliczamy: m. zębaty przedni, m
czworoboczny, m. podobojczykowy, m. dżwigacz łopatki, m. równoległoboczny,
m. piersiowy większy, m. piersiowy mniejszy oraz najszerszy
grzbietu;
do drugiej grupy należą mięśnie obojczykowe- i łopatkowo-raraienne;
m, naramienny, m. nadgrzebieniowy, m. podgrzebieniowy, m. podłopatkowy,
m. obły większy, m. obły mniejszy; dwustawowe mięśnie:
m. dwugłowy ramienia i m. trójgłowy ramienia, przyczepiające się w obrębie
kości przedramienia, ze względu na ich funkcję zaliczamy również
do tej grupy.
Największym stawem zespołu funkcjonalnego barku jest staw ramienny,
utworzony przez stosunkowo dużą, kulistą głowę kości ramiennej
i niewielką, płaską panewkę łopatki, objęte dość luźną torebką stawową.
Taka budowa stawu warunkuje duży zakres ruchów wielokierunkowych.
Jego stabilizację i zwartość podczas przestrzennych ruchów kończyny
zabezpiecza grupa mięśni łopatkowo-ramiennych.

Zgięcie w stawie ramiennym, czyli unoszenie ramienia ku przodowi,
odbywa się przy współudziale obojczykowej części m. naramiennego

90

i m. piersiowego większego, jak również m. dwugłowego ramienia i m.
kruczo-ramiennego. Zasadniczą rolę w tym ruchu odgrywa pierwszy z wymienionych
mięśni. Zakres ruchu zginania w stawie ramiennym wynosi
060L. Dalszy ruch, do 90� i powyżej, jest ruchem złożonym, odbywającym
sic; również w stawach obojczykowo-barkowym i mostkowo-
obojczykowym. Upuszczanie ramienia do pozycji wyjściowej odbywa
się pod wpływem masy własnej oraz hamującego działania mięśni zgina
jacy eh.

Prostowanie ramienia, czyli unoszenie go ku tyłowi, aktywizowane
jest przez tylną część mięśnia naramiennego, m. obły większy, m. najszerszy
grzbietu oraz długą głowę m. trójgłowego ramienia. Zakres tego
ruchu wynosi 30�, a przy udziale stawu mostkowo-obojczykowego może
być zwiększony o dalsze 30 .

Ruch odwodzenia odbywa się w płaszczyźnie czołowej i jego zakres
wynosi 6070�. Ruch ten jest swobodniejszy, gdy odbywa się w płaszczyźnie
łopatki, tworzącej kąt ok. 30" z płaszczyzną czołową. Zakres
ruchu wynosi wówczas ok. 90c dzięki zmniejszeniu napięcia torebki stawowej
oraz korzystniejszemu ustawieniu guzka większego kości ramiennej
w stosunku do wyrostka barkowego łopatki. W ruchu tym w pierwszym
przypadku bierze udział część środkowa m. narrimiennego, w drugim
natomiast część środkowa i obojczykowa tego mięśnia. Ponadto w ruchu
tym biorą udział głowa długa m. dwugłowego ramienia i m. nadgrzebieniowy.
Przy dalszym unoszeniu ramienia pow-yżej poziomu w ruchu
tym uczestniczy obojczyk oraz łopatka wykonująca ruch obrotu na zewnątrz
(uniesienie wyrostka barkowego i oddalenie dolnego kąta łopatki
od linii kręgosłupa). Mięśniami uczestniczącymi w tym ruchu są głównie

m. czworoboczny (jego część górna) oraz m. zębaty przedni. Ruch odwodzenia
powyżej 1600 wymaga już praktycznie współudziału ruchów kręgosłupa.
Przywodzenie ramienia odbywa się na drodze odwrotnej do
opisanej wyżej i jest możliwe do pozycji wyjściowej. Ruch przywodzenia
dalszego jest ruchem złożonym w połączeniu ze zgięciem lub przeprostem
ramienia. Ma on znaczenie praktyczne przy wielu czynnościach
higienicznych, ubieraniu się itp.
Ruchy obrotowe kości ramiennej odbywają się wokół jej osi długiej.
Rozróżniamy ruch obrotowy do wewnątrz, w którym biorą udział mięśnie:
podłopatkowy, piersiowy większy, najszerszy grzbietu, obły większy,
oraz ruch obrotowy na zewnątrz, w którym głównie zaznacza się czyrność
m. podgrzebieniowego. m. obłego mniejszego. Zakres ruchu obrotowego
do wewnątrz wynosi ok. 90J. Jego praktyczne znaczenie podobne
jest do ruchu przywodzenia, stąd też oba te ruchy uzupełniają się wzajemnie.
Ruch obrotowy ramienia na zewnątrz w pozycji spoczynkowej
ramienia wynosi zaledwie 30�, a wzrasta znacznie przy odwiedzeniu ramienia
do poziomu, osiągając wartość 80�. Ruch ten ma znaczenie prak



tyczne m.in. przy ubieraniu się, czesaniu, myciu oraz w wielu czynnościach
wykonywanych przy ramieniu uniesionym do poziomu.

Przedstawiony podział ruchów barku ma znaczenie jedynie dla celów
opisowych. Większość ruchów użytkowych stanowi kombinację podstawowych
wzorców w różnych proporcjach i służy maksymalnemu wykorzystaniu
zasięgu przestrzennego ręki.

2. Zespół funkcjonalny przedramienia obejmuje trzy ważne z punktu
widzenia funkcji stawy: łokciowy, promieniowo-Eokciowe bliższy i dalszy.
Staw łokciowy jest złożony z dwóch stawów anatomicznie połączonych
ze sobą i objętych wspólną torebką. Staw ramienno-łokciowy jest stawem
zawiasowym, natomiast �ramienno-promieniowy stawem kulistym.
Oba te stawy współpracują ze sobą przy zginaniu i prostowaniu przedramienia
w stawie łokciowym. Ruch ten pozwala na zbliżenie ręki w kierunku
ciała w każdej pozycji przestrzennego ustawienia ramienia.

Zakres ruchów w tym stawie odbywających się w jednej płaszczyźnie
ograniczony jest anatomicznie od ok. 150� zgięcia do pełnego wyproś tu.
Zginaczami stawu łokciowego są mięśnie: ramienny, dwugłowy ramienia
oraz ramienno-promieniowy, prostownikami natomiast mięśnie trójgłcwy
ramienia i łokciowy. Wprawdzie prostowanie przedramienia w stawie
łokciowym może odbywać się pod wpływem działania siły ciężkości przy
ewentualnej akcji hamującej zginaczy, to jednak brak mięśni prostowników
uniemożliwia wszelkie czynności wykonywane przy uniesieniu ramienia
powyżej poziomu barku.

Kości łokciowa i promieniowa, łączą się ze sobą za pomocą rozległego
więzozrostu w obrębie trzonów, w obrębie nasad tworzą dwa stawy: staw
promieniowo-łokciowy bliższy i dalszy. Oba te stawy są czynnościowo
sprzężone ze sobą, tak że wszelkie ruchy odbywają się w nich równocześnie.
Oś ruchu tej pary stawów biegnie nieco skośnie wzdłuż przedramienia
od głowy kości promieniowej w odcinku bliższym do głowy
kości łokciowej na obwodzie. W stawie tym odbywa się ruch odwracania
i nawracania (supinacji i pronacji). Przy odwróconym ramieniu obie kości
przebiegają równolegle, podczas nawracania ulegają skrzyżowaniu.
Głowa kości promieniowej podczas ruchu nawracania pozostaje
w miejscu, obracając się jedynie wokół długiej osi kości. Dalsza nasada
kości promieniowej natomiast obraca się o 180� wokół dłoniowej powierzchni
głowy kości łokciowej.

Najsilniejszym supinatorem jest m. dwugłowy ramienia, przyczepiający
się swym ścięgnem do guzowatości kości promieniowej. Jest on
wspomagany przez mięsień odwracacz przedramienia, a ponadto przez

m. odwodziciel kciuka, m. prostownik długi kciuka, m. prostownik krótki
kciuka oraz m. prostownik wskaziciela. Głównym pronatorem jest m. nawrotny
obły, najsilniej działający przy zgiętym stawie łokciowym. Wspói93



Ryc. 53. Szkielet przedramienia: a
równplegfe ustawieałe obu kości

,,. /�.. ':�: �..-.'.: i"i i "-�" .�:..]"�:'�..'�.:' !.� w

ustawieniu pronacyjnym kość promieniowa
po obróceniu się wokół swej
osi długiej krzyżuje ją z osią pozo-
l.ijąLij w poprzrilnim położeniu koś


czworoboczny, m. zginacz promieniowy
nadgarstka oraz ni.
prostownik promieniowy długi
nadgarstka. Mięśnie supinatory
są na ogół silniejsze od swych
antagonistów, stąd wiele narzędzi
dostosowanych jest odpowiednio
dla osób praworęcznych
(wkręcanie śrub odbywa
się za pomocą śrubokręta obra


canego przeciw sile oporu ru-b

chem supinacyjnym, obracanie

klamek, pokręteł wygodniejsze

jest również przy użyciu tego

ruchu). ' �

Ruchy obrotowe przedramienia wykorzystujemy do precyzowania ustawienia
ręki podczas czynności chwytriych roboczych,

3. Obwodowym zespołem funkcjonalnym kończyny górnej jest ręka
złożona z 27 elementów kostnych połączonych stawami oraz z licznych
mięśni, jak też ze ścięgien mięśni zlokalizowanych w obrębie przedramienia.
W skład tego zespołu wchodzi też staw nadgarstkowo-promieniowy.
Staw promieniowo-nadgarstkowy, zwany też stawem ręki bliższym, łączy
kość promieniową z szeregiem bliższych kości nadgarstka. Umożliwia
on zginanie i prostowanie ręki oraz jej pochylanie w stronę łokciową
i w stronę promieniową. Jego mięśnie biorą udział w ruchach pronacji
i supinacji przedramienia. Możliwość stabilizacji ręki w tym stawie,
w optymalnym jej położeniu, warunkuje efektywność ruchów palców, np.
przy chwytach siłowych nadgarstek zostaje ustabilizowany w wyproście,
w położeniu zgięciowym nadgarstka siła chwytu wyraźnie maleje. Podczas
chwytów precyzyjnych (szczypczykowego) siła ścisku między kciukiem
i wskazicielem jest największa przy zgięciu grzbietowym nadgar



stka (wyproście) ok. 35�. Siła ta maleje zarówno przy dalszym prostowaniu,
jak i zginaniu naugarstku.

Zakres zgięcia grzbietowego (wyprostuj w stawie nadgarstkowym wynosi
ok. 70�, natomiast zakres zgięcia dłoniowego 80c, W stronę łokciową
ręka odchyla się o 30�, natomiast w stronę promieniową o 5'10�.
Uwarunkowane jest to skośną linią przebiegu osi stawu promieniowonadgarstkowego.
Ruchy boczne ograniczone są o połowę w położeniu
zgięcia grzbietowego i dłoniowego ręki. Ulnaryzacja ręki (odwiedzenie
łokciowe) zwiększa się przy supinacji przedramienia.

W zginaniu stawu nadgarskowego biorą udział: m. zginacz promieniowy
nadgarstka, m. zginacz łokciowy nadgarstka oraz m. dłoniowy długi.
Dodatkowymi zginaczami są: m. zginacz długi kciuka, m. zginacz powierzchowny
palców, m. zginacz głęboki palców oraz m. odwodziciel
kciuka długi. W prostowaniu nadgarstka uczestniczą: m. prostownik promieniowy
długi nadgarstka, m. prostownik promieniowy krótki nadgarstka,
m. prostownik łokciowy nadgarstka. Aktywnym prostownikiem
pomocniczym nadgarstka jest również m. prostownik długi palców.
Ruch odchylenia promieniowego nadgarstka wiąże się z aktywnością

m. długiego odwodziciela kciuka, m. prostownika krótkiego kciuka,
m. prostownika nadgarstka promieniowego długiego i krótkiego, m. prostownika
długiego kciuka i m. zginacza promieniowego nadgarstka
Odchylenie łokciowe nadgarstka natomiast z aktywnością m. prostownika
i zginacza łokciowego nadgarstka.
Budowa kostna ręki jest oparta na dwóch układach tuków, zwróconych
wypukłością w stronę grzbietową. Układ łuków podłużnych (chwytnych),
utworzonych przez poszczególne kości śródręcza i paliczki, ułatwia
adaptację lekko wklęsłej powierzchni dłoniowej ręki do chwytanego
przedmiotu (ryc. 54). Układ łuków poprzecznych o zmiennym promienia
krzywizny uwydatnia się przy opozycji kciuka. Linia łącząca głowv
śródręcza uwypukla się wtedy ku stronie grzbietowej, tworząc jakby
podstawę wycinka stożka ( ryc, 55). Łuk poprzeczny śródręcza utworzony
przez głowy tych kości zezwala na zbieżność palców przy ich zgina-


Ryc 54 Ryc. 55

Ryc. 54. Łuk podłużny układu kostnego ręki.
Ryc. 55. Układ łuków poprzecznych szkieletu ręki.


Rye. 56 Ryc. 57

Ryc. 56. Anatomiczny środek ręki.
Ryc. 57. Ustawuni'' irzyinuir^io narzodzki w o-: p."Z';'.:i"am;..:niti i.iłiiiwu] -ii.'ktywne wykorzystanie
ruchu pronacjl i supinacji dla wykonania konkretnej czynności.

niu w stawach .sródręczno-paliczkowych. Uwzględnienie tego w ortotyce
pozwala uniknąć niezgodności fizjologicznej, kształtu np. łuski czy órtezy:
z funkcją ręki.

Przy lekko ugiętych i rozstawionych palcach na powierzchni dłoniowej
ręki możemy zauważyć miseczkowate zagłębienie między kłębem,
kłębikiem oraz wzgórkami palców. Odpowiada ono położeniu głowy
trzeciej kości śródręcza i stanowi środek okręgu przechodzącego przez
paliczki paznokciowe palców II V, staw promieniowo-nadgarstkowy
oraz staw międzypaliczkowy odwiedzionego kciuka. Taki układ ręki
sprzyja chwytowi sferycznemu, warunkując pełne przyleganie śródręcza
i paliczków do powierzchni trzymanego w ręce przedmiotu kulistego
(ryc. 56).

Patrząc na rękę od strony grzbietowej przy zgiętych palcach, możemy
stwierdzić, że linia głów kości śródręcza ma przebieg skośny. Przy dużej
swobodzie odchylenia ręki w kierunku łokciowym, wynikającej również
ze skośnego przebiegu linii stawu promieniowo-nadgarstkowego w stosunku
do osi przedramienia, pozwala to na ustawienie trzymanego w ręku
przedmiotu w przedłużeniu tej osi. W ten sposób posługujemy się np.
śrubokrętem albo młotkiem (ryc. 57).

Niezmiernie ważnym elementem funkcjonalnym ręki jest kciuk. Jego
kość śródręcza połączona jest stawem z kością wielokątną nadgarstka,
stanowiącą promieniowe ograniczenie kanału nadgarstka. Jest to kosc
siodełkowato wklęsła w swej osi długiej, wypukła natomiast w osi krótkiej.
Odpowiadający temu kształt siodełkowaty posiada też powierzchnia
stawowa podstawy pierwszej kości śródręcza. Taka budowa stawu
umożliwia opozycję kciuka, czyli zwracanie jego powierzchni dłoniowej
w kierunku powierzchni dłoniowych pozostałych palców.


Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka dysponuje zasadniczo dwoma
stopniami swobody ruchów. Ruch przywodzenia polega na zbliżaniu
pierwszej kości�śródręcza do drugiej, ruch odwodzenia na ich oddalaniu
od siebie. Oba te ruchy odbywają się wokół osi krótkiej kości wielokątnej.
Ruch zginania i prostowania odbywa się wokół jej osi długiej.
Rotacja natomiast wokół osi długiej pierwszej kości śródręcza- Ruch rotacji
do wewnątrz nazywamy pronacj^, ruch rotacji na zewnątrz suplnacją.
Ruch ten jest możliwy dzięki siodełkowatemu ukształtowaniu stawu,
wiotkości torebki stawowej oraz odpowiedniemu rozłożeniu linii działania
sił mięśni wewnętrznych ręki (mięśni kłębu). Opozycja kciuka jest
ruchem złożonym. Składają się na nią ruch odwiedzenia, zgięcia i rotacji
do wewnątrz. Użyteczny ruch kciuka, biorącego udział w czynności
chwytnej, polega na ustawieniu pozostałych palców, aż do zwarcia ich
na chwytanym przedmiocie.

Ruchy te są kontrolowane przez mięśnie wewnętrzne kłębu kciuka.
Grupa promieniowa obejmuje m. krótki odwodziciel kciuka, głowę powierzchowną
krótkiego zginacza oraz m- przeciwstawiacz kciuka. Mięśnie
te unerwione są przez nerw pośrodkowy. Grupa łokciowa obejmuje

m. przywodziciel kciuka oraz głowę głęboką krótkiego zginacza kciuka.
Mięśnie te unerwione są przez nerw łokciowy. Opozycja jest wspomagana
przez mięśnie odwodziciel kciuka oraz prostownik palców krótki,
unerwione przez nerw promieniowy. Czynność ściskania opuszkowego
wspomagana jest przez mięśnie zginacz długi kciuka oraz prostownik
długi kciuka.. Pierwszy z nich unerwiony jest przez gałązkę nerwu pośrodkowego,
drugi natomiast pTzez nerw promieniowy
W aktywności ruchowej ręki rozróżniamy ruchy chwytne siłowe ora;;
ruchy chwytne precyzyjne, zwane też dotykiem precyzyjnym (Landsmer).
Ruchy chwytne siłowe polegają na obejmowaniu przedmiotu i dociskaniu
dłoniowych powierzchni palców do powierzchni przedmiotu. Trzymanym
przedmiotem możemy manipulować, poruszając ręką w stawie nadgarstkowym.


Przykładami tego typu chwytu są:

1. Chwyt cylindryczny, występujący przy trzymaniu narzędzi, o dużej
średnicy uchwytu (łopata, młotek, szpada) oraz cięższych przedmiotów
cylindrycznych (butelka, szklanka napełniona płynem). Polega on na
objęciu złączonymi palcami pełnego obwodu przedmiotu lub jego części
(ponad 1/2) i silnym, zgięciu palców we wszystkich stawach. Kciuk wywiera
tu nacisk opozycyjny w stosunku do pozostałych palców. Siłu
chwytu równa jest tu sile wszystkich mięśni zginaczy palców i kciuka.
2. Chwyt sferyczny, polegający na koncentrycznym zaciśnięciu promieniście
rozłożonych palców na przedmiocie kulistym lub okrągłym,
służy do silnego ujęcia przedmiotów takich, jak jabłko. Wykorzystywany
też bywa w pierwszej fazie odkręcania silnie zaciśniętej przykrywki
słoika typu ,,twist". Siła tego chwytu odpowiada również sumie siły
zginaczy palców.

3. Chwyt hakowy, polegający na silnym zgięciu palców w stawach
międzypaliczkowych, a czasem i w stawach śródręczno-paliczkowych,
służy do niesienia przedmiotów mających uchwyt (teczka, walizka, paczka).
Siła tego chwytu równa jest łącznej sile mięśni zginaczy palców.
W precyzyjnych ruchach chwytnych (dotykowych) palce delikatnie
przytrzymują przedmiot, przeważnie opuszkami, i dzięki swym ruchom
mogą tym przedmiotem manipulować. Przykładami tego typu chwytów
są:

1. Chwyt opuszkowy dłoniowy, polegający na zbliżeniu lub zetknięciu
dłoniowej powierzchni opuszki kciuka ustawionego w opozycji z opuszkami
wskaziciela (np. przy trzymaniu monety), wskaziciela i palca środkowego
(np. przy ujmowaniu tzw. szczypty ciał sypkicn, przy posługiwaniu
się małym śrubokrętem, dokręcaniu drobnej nakrętki, lub też wszystkich
palców, jak to ma miejsce przy odkręcaniu poluzowanej chwytem
siłowym pokrywki słoika ,,twist".
2. Chwyt opuszkowy koniuszkowy (zwany też szczypczykowym) polega
na zbliżeniu do siebie koniuszków opuszek kciuka i wzkaziciela.
Służy do podnoszenia drobnych przedmiotów z powierzchni stołu.
3. Chwyt boczny, polegający na przyłożeniu dłoniowej powierzchni
opuszki kciuka do promieniowej powierzchni paliczków, wskaziciela,
służy do trzymania delikatnych, lekkich, płaskich przedmiotów, np, talerzyka,
klucza czy kart do gry.
Mięśniami, których skoordynowana akcja umożliwia ruchy palców
II- V, są: układ mięśni prostowników długich, układ mięśni wewnętrznych
ręki oraz układ mięśni zginaczy długich.

Najistotniejszym elementem układu prostowników długich jest ścięgno
przechodzące grzbietowo ponad środkiem stawu śróclręczno-paliczkowego
każdego z palców. Przyczepiając się pośrednio do bliższej nasady paliczka
podstawowego, działa przede wszystkim prostująco na paliczek
podstawowy. Biegnąc dalej ku obwodowi, na wysokości trzonu paliczka
podstawowego rozgałęzia się ono na trzy pasma: środkowe, promieniowe
i łokciowe. Pasmo środkowe, biegnąc dalej ku obwodowi, przyczepia
się do podstaw paliczka środkowego. Dwa pasma boczne natomiast, po
połączeniu się ze ścięgnami odpowiednich mięśni wewnętrznych, biegną
ku obwodowi nieco grzbietowo od osi poprzecznej stawu międzypaliczkowego
bliższego. W pobliżu stawu międzypaliczkowego dalszego oba
ścięgna łączą się i przyczepiają do podstawy paliczka paznokciowego.

Trzy mięśnie wewnętrzne ręki przyczepiają się do bocznych odgałęzień
ścięgna mięśnia wspólnego prostownika palców (w obrębie każdego
palca). Mięśnie międzykostny grzbietowy i glistowaty przyczepiają się
do odgałęzienia promieniowego, a mięsień międzykostny dłoniowy do
odgałęzienia łokciowego. Wyjątek stanowi tu palec mały, który po. stro



nie łokciowej ma własny mięsień odwodziciel. Każde ze ścięgien mięśni
wewnętrznych ręki dzieli się w swej obwodowej części na dwa pasma:
przyśrodkowe i boczne. Pasma przyśrodkowe wraz z pasmem środkowym
prostownika tworzą jego ścięgno prostujące paliczek podstawowy. Taśmy
boczne ścięgien mięśni wewnętrznych ręki łączą się odpowiednio z pasmami
promieniowym lub łokciowym prostownika, tworząc jego ścięgna
boczne.

Mięśnie międzykostne grzbietowe w liczbie czterech są odwodzicielami
palców w stosunku do palca środkowego. Stąd tez przyczepiają się one
kolejno po stronie promieniowej wskaziciela, po stronie promieniowej
i łokciowej palca środkowego oraz po stronie łokciowej palca obrączkowego.
Palec mały, jak już wspomniano, ma swój własny mięsień odwodziciel.
Mięśnie międzykostne 'dłoniowe są przywodzicielami Pierwszy
z nich przyczepia się po stronie łokciowej wskaziciela, drugi po stronie
promieniowej palca obrączkowego i trzeci po stronie promieniowej palca
małego. Mięśnie glistowate, towarzyszące mięśniom międzykostnym
grzbietowym, rozpoczynają się od ścięgna mięśnia zginacza głębokiego
palców. Wszystkie one są zginaczami stawów śródręezno-paliczkowych
i biorą udział w prostowaniu stawów międzypaliczkowych bliższych jako
integralna część rozcięgna prostownika. Ta podwójna funkcja uwarunkowana
jest ich przebiegiem w stosunku do osi odpowiednich stawów.

Zginanie palców w stawach międzypaliczkowych umożliwiają mięsnie
zginacze długie palców głęboki i powierzchowny. Zginacz głęboki
zgina palec w stawie międzypaliczkowym dalszym, powierzchowny natomiast
w stawie paliczkowym bliższym. Przyleganie ścięgien tych mięśni
do paliczków podczas ich zginania zabezpieczają bloczki włókniste,
przymocowujące pochewki ścięgien na wysokość stawu śródręczno-paliczkowego
oraz w obrębie paliczka środkowego. Ścięgno zginacza głębokiego,
przykryte ścięgnem zginacza powierzchownego, wydostaje się
na zewnątrz przez kanał ścięgnisto-włóknisty utworzony przez rozwidlenie
końcowego ścięgna zginacza powierzchownego, przyczepiającego się
do podstawy paliczka środkowego. Po wydostaniu się ścięgno zginacza
głębokiego biegnie dalej ku obwodowi i przyczepia się do podstawy paliczka
paznokciowego.

Precyzyjna czynność chwytna wymaga skoordynowania ruchów w stawach
międzypaliczkowych oraz zsynchronizowanej z nimi aktywności
śródręczno-paliczkowych. Palce, kontrolowane wyłącznie przez m. zginacz
długi i m. prostownik długi, ustawiają się szponowato (przeprost
w stawie śródręczno-paliczkowym oraz zgięcie w stawach międzypaliczkowych).
W tej sytuacji zgięte palce nie mogą chwycić ani trzymać przedmiotu.
Jedynie przy udziale mięśni wewnętrznych ręki powstaje skoordynowana
akcja zgięcia palców we wszystkich trzech stawach, której
rezultatem jest efektywny chwyt. !

Amputacje w obrębie kończyn górnych

Stojąc wobec konieczności odjęcia kończyny górnej, chirurg stara się
zachować każdy zdolny do życia jej odcinek. W postępowaniu tym nie
kieruje się on względami technicznymi wykonania protezy, lecz koniecznością
zachowania maksimum funkcji czuciowej i ruchowej kikuta,
mających, jak już wiemy, ogromne znaczenie dla sterowania ruchami
protezy.

Szczególnej uwagi wymaga amputacja w obrębie ręki, gdzie każdy zachowany
jej fragment zdolny do ruchu czynnego ma nieocenioną wartość
dla odzyskania sprawności funkcjonalnej okaleczonej kończynv
Stosując w protezowaniu kikutów ręki zasadę minimum i wprowadzając
jedynie konstrukcje poprawiające czynność zachowanych struktur anatomicznych,
umożliwiamy pełne wykorzystanie zachowanych funkcii
czuciowych i ruchowych (ryc, 58). Przedstawione na rycinach przykładv
zaopatrzenia funkcjonalnego ręki dalekie są od kosmetyki, której równoczesne
uwzględnienie jest niemożliwe bez straty funkcji czuciowej i ruchowej
kikuta. Dlatego też oddzielne zaopatrzenie kosmetyczne, poprawiające
wygląd zewnętrzny ręki, traktujemy jako zaopatrzenie okolicznościowe.


Kikut po amputacji na wysokości stawu nadgarstkowego wymaga
stosowania dwóch protez: oddzielnej protezy kosmetycznej i oddzielnej
protezy czynnościowej. Jego lekko kolbowaty w części obwodowej
kształt wykorzystujemy do osadzenia krótkiego i dobrze dopasowanego
leja z ręką kosmetyczną lub końcówką czynnościową. Przy zachowanym
ruchu pronacji i supinacji w obrębie kikuta zyskujemy dodatkowy stopień
swobody protezy czynnościowej.

Zakres ruchów w obrębie kikuta przedramienia wiąże się z poziomem
amputacji. Ruch obrotowy przedramienia (pronacja i supinacja) odbywa
się w stawach łokciowo-promieniowych, wokół osi przebiegającej nieco
skośnie od głowy kości promieniowej w części bliższej przedramienia,
do głowy kości łokciowej w jego dalszym odcinku. Kością obracającą się
jest kość promieniowa. Podczas obrotu nasada bliższa tej kości pozosta-


Ryc. 58. Przykład funkcjonalnego uzupełnienia kikuta ręki: a przy amputacji palców,
b przy amputacji kciuka.

J" 99


je w miejscu, natomiast nasada dalsza obraca się wokół głowy kości łokciowej.
W wyniku tego trzony obu kości przedramienia, ustawione
równolegle w położeniu supinacyjnym, ulegają skrzyżowaniu w położeniu
pronacyjnym (p. ryc. 53). Biorąc pod uwagę, że krzyżowanie trzonów
następuje w połowie długości przedramienia, łatwo możemy zrozumieć,
że efekt tego ruchu maleje wraz ze skracaniem kikuta. Według Taylora
zakres ruchów obrotowych dobrze usprawnionego kikuta przedramienia
wynosi 100 120� (norma fizjologiczna 180�), zakres ruchów kikuti
średniego 60 100�, natomiast krótkiego kikuta 0 60�. Główny

najsilniejszy zginacz przedramienia, mięsień dwugłowy ramienia, przyczepia
się do guzowatości kości promieniowej, tuż poniżej jej szyjki-
Dlatego też wszelkie kikuty powyżej tego poziomu traktujemy jako kikuty
ramienia, wykorzystując nieefektywną ruchowo część przedramienia
do zawieszenia protezy.

Specjalnym rodzajem kikuta przedramienia jest kikut Krukenberga
{ryc. 59). Jest to kikut kineplastyczny, będący zastępczym organem
chwytnym, dysponujący funkcją czucia. Przygotowanie polega na podłużnym
rozdzieleniu obu kości przedramię: n.; i .<-�'; � y/.o .>. :: :: \<;h przr- odpowiednie
rozdzielenie grup mięśniowych. Zabieg ten jest dość trudny
technicznie i wymaga dużej dokładności. Wskazaniem do jego wykonania
są amputacje w obrębie przedramienia u niewidomych. Mimo
niewątpliwych walorów funkcjonalnych tego kikuta może on budzić
zastrzeżenia od strony kosmetycznej. Dlatego też nawet sam Krukenberg
skonstruował specjalną protezę dla tych, którzy odczuwają potrzebę
posiadania ręki w kontaktach z innymi ludźmi.

Przy amputacji w obrębie ramienia mamy na uwadze ogromne znaczenie
długości kikuta i pełnego zakresu ruchów w stawie barkowym dia
kontroli ruchów protezy. Długi kikut ramienia stwarza dźwignię zdolną
do uniesienia całej konstrukcji protetycznej, ustawienia jej w pozycji
dogodnej funkcjonalnie i wywołania efektywnego ruchu w jej stawi�
łokciowym. Dla wyzyskania czynnego ruchu rotacji ramienia Marąuardt
wykonuje osteotomię kątową kikuta kości ramiennej zyskując rodzaj


Ryc. 59. Kikut Kruk.nb^ry.i.

haka, służącego do zakotwiczenia na nim leja protezy. Do tego samego
celu można wykorzystać dalszą nasadę ramienia w przypadku amputacji
na poziomie stawu łokciowego, a także bardzo krótki i nieefektywny
ruchowo kikut przedramienia.

Począwszy od poziomu amputacji na wysokość przyczepów mięśni
ograniczających dół pachowy, poprzez całkowitą amputację kończyny
górnej w obrębie stawu barkowego oraz w obrębie obręczy kończyny
górnej zdolność sterowania protezą obniża się prawie do zera.

Źródła energii ruchowej w protezach
kończyn górnych

Opierając się na kryteriach funkcji rozróżniamy dwa typy protez.
Protezy typu biernego stosujemy u osób, które nie chcą korzystać z protez
kinetycznych lub nie posiadają warunków na efektywne sterowanie
ruchami protezy. Protezy typu czynnego, zwane również kinetycznymi,
są standardowym zaopatrzeniem przy amputacjach w obrębie przedramienia
oraz ramienia. Przy odpowiednim przygotowaniu pacjenta oraz
adaptacji konstrukcji możemy je również efektywnie zastosować w wysokich
amputacjach obustronnych. Nie każdy jednak pacjent jest zdolny
do dużego i długotrwałego wysiłku, związanego z opanowaniem sterowania
protezą.

Protezy typu czynnego służą do wykonywania podstawowych czynności
życia i czynności związanych z pracą zawodową. Odtwarzają one
funkcję amputowanej kończyny w stopniu odpowiednim do sprawości
ogólnej i aktywności użytkownika oraz poziomu amputacji i sprawności
mechanizmów protezy. Kolejność uszeregowania tych zależności nie jest
przypadkowa, lecz opiera się na wieloletnim doświadczeniu licznych
ośrodków zajmujących się protezowaniem kończyny górnej. Dlatego też
szczególny nacisk kładzie się na usprawnianie ogólne przed przystąpieniem
do protezowania oraz ćwiczenia w posługiwaniu się otrzymaną protezą.


Proteza typu czynnego może uzyskiwać swą energię ruchową z różnych
źródeł, znajdujących się w obrębie ciała lub poza nim. Może to więc
być energia przenoszona na protezę drogą mechaniczną z kurczącego
się mięśnia tej samej kończyny, z jej ruchów w zachowanych stawach,
ruchów obręczy kończyny górnej, ruchów karku, tułowia. Może to być
energia pochodząca ze źródeł pozaustrojowych, jak sprężony dwutlenek
węgla, energia elektryczna.

Rzadko obecnie wykorzystywanym, niemniej wartym uwagi sposobem
uruchamiania mechanizmu chwytnego protezy, jest mechaniczne
przeniesienie przesuwu i siły kurczącego się mięśnia. Sauerbruch opraco



Hyc. 60. Zasada sterowania protezą
Sauerbruchd. mechaniczno
przeniesienie >iiy przesuwu
kurczącego się mięśnia dwugłowego
ramienia na końcówkę
chwytną protezy w celu wywołania
efektywnego ruchu jej

wal zabieg raioplastyczny, polegający na wytworzeniu w mięśniu poprzecznego
kanału, wyścielonego piatem przeszczepionej skóry. Do tunelu
wprowadzony zostaje pręt metalowy, połączony za pomocą linek
z chwytną końcówką protezy. Skurcz mięśnia powoduje przesunięcie
pręta i napięcie linek. Efekt ten zależy od drogi, ja*ą wykonuje pręt
w czasie skurczu mięśnia, oraz od siły, z jaką jest on pociągany. Dlatego
też do tunelizacjj wybiera się mięsień rozporządzający odpowiednią
amplitudą oraz siłą skurczu. Dlatego też do uruchamiania chwytnej końcówki
protezy przedramienia wykorzystywano m. dwugłowy ramienia

m. piersiowy większy. Tunel mięśniowo-skórny wymaga starannej
pielęgnacji, bowiem łatwo ulega zakażeniom, a w ich konsekwencji przewlekłym
stanom zapalnym, prowadzącym do jego zarastania. Osobiście
zetknąłem się z wieloma osobami, dobrze posługującymi się tym sposobem
sterowania ruchami protezy od przeszło 30 lat.
Najprostszym sposobem mechanicznego sterowania ruchami końcówki
chwytnej protezy przedramienia jest połączenie jej dżwigienki ze stałym
punktem w obrębie ramienia (ryc. 61). W efekcie uzyskujemy rozwarcie
końcówki przy wyprostowaniu stawu łokciowego podczas sięgania po
przedmiot i zamknięcie jej po zwolnieniu napięcia linki przy zgięciu kończyny
w stawie łokciowym i zbliżaniu przedmiotu ku sobie. Niedogodnością
tego sterowania jest uzależnienie funkcji końcówki od ruchu w stawie
łokciowym i brak możliwości przytrzymania przedmiotu przy wyprostowanej
w stawie łokciowym kończynie. Dlatego też chętniej wykorzy-

Ryc. fil. Zasada najprostszego mechanizmu sterowania ruchem rozwarcia końcówki
chwytnej protezy.


stujemy do tego celu ruch w stawie barkowym kończyny protezowanej,
ruch w obrębie obręczy kończyny górnej.

W protezach ramienia musimy uzyskać energię ruchową do zginania
stawu łokciowego i blokowania go w wybranej pozycji oraz do rozwierania
końcówki chwytnej. Dla skoordynowania tych ruchów i uzyskania
efektywnej funkcji protezy konieczne jest uzyskanie co najmniej dwóch
źródeł energii kinetycznej. Źródła te staramy się najczęściej uzyskać
w obrębie obręczy kończyny górnej, wykorzystując ruchy zapewniająca
największy przesuw zakotwiczonej w pewnych punktach linki sterującej,
połączonej drugim swym końcem z elementem ruchomym protezy.
Do sterowania protezą ramienia wykorzystujemy więc ruch unoszenia
barku kończyny protezowanej, przeprost kikuta oraz jego zgięcie w stawie
ramiennym, ruch prostowania kręgosłupa w dolnym odcinku szyjnym
oraz ruch wysuwania barków do przodu. Przy bardzo krótkich kikutach
ramienia lub obu ramion oraz pizy całkowitych amputacjach kończyny
na poziomie stawu barkowego zakotwiczamy linki sterujące
w obrębie pasa taliowego, przeprowadzając je przez bloczki umieszczone
na przedniej ścianie leja protezy. Napięcie linki i efekt ruchowy w obrębie
mechanizmów protezy możemy wówczas uzyskać dzięki unoszeniu
barku kończyny amputowanej lub przez ruch skrętny tułowia. Efektywność
ruchowa protezy w przypadku wysokich obustronnych amputacji
kończyn górnych jest jednak niewspółmiernie mała w stosunku do skrę




powania ciała, jakie stwarza całe zawieszenie sterujące, dlatego też po


szukiwano nowych, bardziej efektywnych rozwiązań tego problemu.

W 1956 r. ukazała się praca Merąuardta i Haefnera, dotycząca praktycznego
zastosowania protez, wyposażonych w układ sterowania pneumatycznego,
zasilanego ciekłym dwutlenkiem węgla. System ten opracowano
i wypróbowano u pacjentów Kliniki Uniwersyteckiej w Heidelbergu
(ryc. 62). Zasada działania tego systemu polega na tym, że gaz przedostając
się przez zawór głównego zbiornika dochodzi przez przewód do
urządzenia kontrolnego, wyposażonego w 23 zawory poruszane przez
naciąg linki lub nacisk, wywierany ruchem kikuta lub napięciem mięsni.
Przez otwarty zawór gaz dostaje się do mieszka odpowiedniego mechanizmu
protezy, wykonując zamierzony ruch. Urządzenie kontrolne może
znajdować się w leju protezy, na zewnątrz leja lub w każdym innym
punkcie najkorzystniejszym dla uruchomienia zaworu. System ten, pozwalający
na sprawowanie kontroli ruchów stawu łokciowego oraz ręki
protezowej, ma szczególne znaczenie w zaopatrzeniu osób po amputacji
obu kończyn górnych powyżej stawu łokciowego, a nawet po całkowitej
obustronnej amputacji w obrębie obu stawów barkowych. W tym ostatnim
przypadku przyjmuje się zasadę pełnej aktywizacji jednej z protez.
Druga proteza bierna może służyć za pomieszczenie pojemnika z ciekłym
dwutlenkiem węgla.

Mimo swych niewątpliwych zalet, wśród których na uwagę zasługują
niewielkie rozmiary i ciężar układów wykonawczych oiaz ich sprawność
ruchowa, system ten nie zdołał się upowszechnić. Zainteresowanie wielu
ośrodków badawczych w Związku Radzieckim, Kanadzie, Stanach Zjednoczonych
Ameryki Północnej i w innych krajach zostało skierowane
ku energii elektrycznej jako źródłu zasilania protez. Preferencja ta wynika
z korzystniejszego stosunku sprawności ruchowej protezy do rozmiarów
i wydajności źródła zasilania. Użytkownik posługujący się protezą
zasilaną energią^eiektryczną łatwiej może uzupełnić zapas energii
bez pomocy osób drugich i wszędzie, gdziekolwiek znajduje się kontakt
elektryczny.

Energia elektryczna wykorzystywana jest obecnie do zasilania układu
ruchowego ręki protezowanej oraz stawu łokciowego protezy ramienia.
Całodzienne zapotrzebowanie energetyczne ręki pokrywa nieduża bateria

o napięciu 12 V i pojemności 0,45 amperogodziny. Do zasilania stawu
łokciowego używa się baterii o napięciu 24 V oraz pojemności 0,6 amperogodziny.
Sterowanie układami ruchowymi ręki lub łokcia elektrycznego,
czyli włączanie i wyłączanie dopływu prądu, możliwe jest przy wykorzystaniu
bioprądów mięśniowych (sterowanie bioelektryczne) lub
energii mechanicznej.
Czynne przyrządy chwytne i uchwyty bierne

Każda proteza typu czynnego wyposażona jest w mechanizm, pozwalający
na chwytanie i przytrzymywanie różnych przedmiotów codziennego
użytku. Mechanizmy te możemy podzielić na trzy grupy.

Pierwszą z nich stanowią ręce protezowe, które kształtem są zbliżone
do ręki ludzkiej, a dysponują jednym zazwyczaj rodzajem chwytu.

Druga grupa posiada charakter narządzi chwytnych, podobnie jak
większość rąk otwieranych czynnie i zamykających się biernie pod działaniem
sprężyny. Są to tzw. haki dwudzielne.

Trzecią grupę stanowią wyspecjalizowane uchwyty i narzędzia, przystosowane
do różnych czynności zawodowych, domowych i rekreacyjnych.
Ta ostatnia grupa mechanizmów ma jednak charakter bardziej komercyjny
niż praktyczny, dlatego też ograniczymy się jedynie do wspomnienia
o niej.

Standardowa ręka Steepera, będąca praktycznie kosmetycznym uzupełnieniem
protezy, może być wykorzystana również do niektórych czynności
o charakterze statycznym (trzymanie ołówka, noża, kartki papieru,
drobnych, płaskich przedmiotów oraz noszenie walizki czy teczki). Posiada
ona sztywne, zgięte hakowate palce oraz kciuk przylegający do
promieniowej powierzchni wskaziciela (ryc. 63). Kciuk przyciskany za
pomocą sprężyny może być otwarty biernie za pomocą drugiej ręki lub
czynnie za pomocą linki zawieszenia sterującego. Stosowanie tego typu
ręki uzasadniało konieczność korzystania z licznych uchwytów specjalnie
przystosowanych.

Ten typ ręki stosujemy również do protez przy jednostronnej ampu


tacji u osób, które nie wykazują aktywności ruchowej i raczej noszą niż

używają protezy.

Ręka protezowa, czynnie otwierana tzw. berlińska (ryc. 64), posia


da zdolność chwytu trójpalcowego i cylindrycznego. Jej palce od dru


giego do piątego są sztywne i lekko zgięte. Tworzą one blok ruchoma

na osi odpowiadającej położeniu stawów śródręczna-paliczkowycłi.

Sztywny kciuk, ustawiony w opozycji do palców wskaziciela i środkowe


go, posiada ruch zginania i prostowania w stawie śródręczno-paliczko


wym. Synchroniczne rozwarcie palców następuje czynnie przez napięcie

linki zawieszenia sterującego, zwieranie ich jest natomiast bierne za po


mocą sprężyny. Zaletą tej ręki jest zdolność uchwycenia i przytrzymania

z wystarczającą silą przedmiotów o większej średnicy. Wadą, natury ko


smetycznej, jest szeroki rozstaw nasady kciuka. Rękę tę stosujemy do

protez przedramienia i ramienia typu czynnego, u osób z jednostronną

i obustronną amputacją kończyny górnej.

Ręka Otto Bocka obok dobrej sprawności chwytnej posiada rów


nież walory kosmetyczne, Trójpalcowy mechanizm chwytny umieszczo


ny jest wewnątrz pięciopalcowej, elastycznej kształtki z PCV. W chwy



Ryc. 63 Eyc. 64

Ryc. 63. Ręka protezowa sztywna z biernie lub czynnie odwodzonym kciukiem.
Ryc. 64. Ręka czynnie otwierana (tzw. berlińska): 1 rygiel, 2 linka sterująca ruchom
rozwierania palców.

cie biorą więc udział kciuk, wskaziciel i palec środkowy, natomiast palce

obrączkowy i mały mają jedynie ruch udzielony. Całość uzupełniona jest

rękawicą kosmetyczną z PCV, posiadającą rysunek skórny oraz kolor od


powiadający karnacji pacjenta. Istnieją trzy systemy ruchowe tej ręki:

ręce biernie otwierane stosujemy do protez kosmetycznych biernych, rę


ce czynnie otwierane jako standardowe wyposażenie protez typu czyn


nego, oraz ręce dwusuwowe, pozwalające na czynne otwarcie oraz czyn


ne zamknięcie przy powtórnym napięciu linki, stosowane są do protez

przedramienia u osób, które dobrze opanowały funkcję sterowania.

Wymienione wyżej rodzaje rąk mechanicznych, są poruszane energią

ruchową uzyskaną w obrębie własnego ciała. W przypadku jednak, gdy

rozległość amputacji pozbawia pacjenta efektywnych źródeł energii ru


chowej, musimy korzystać ze źródeł energii pozaustrojowej.

Ręce elektryczne nie różnią się swym wyglądem zewnętrznym ani efektem
ruchowym od opisanej ręki mechanicznej Otto Bocka (ryc. 65). Ich
mechanizm ruchowy jest wyposażony w silniczek elektryczny, zasilany
z niewielkiej baterii o napięciu 12 V. Podobnie jak w ręce dwusuwowej
Otto Bocka zarówno ruch zwierania, jak i rozwierania palców odbywa
się czynnie i może być sterowany bioelektrycznie lub na drodze
elektromechanicznej (mechaniczny naciąg linki sterującej powoduje
włączenie mikro włącznika, otwierając lub zamykając dopływ prądu z baterii
do silniczka). Z rąk elektrycznych, sterowanych elektromechanicznie,

Ryc. 65. Ręka elektryczna, nie różniąca się

wyglądem zewnętrznym ani zakresem ru


Kfe

chów chwytnych od ręki mechanicznej Otto
Bocka.

i 06

korzystamy w zaopatrzeniu pacjentów po amputacjach w obrąbie obu ramion
oraz całkowitych amputacjach kończyn górnych.

Ręka bioelektryczna wyposażona jest ponadto w elektroniczny układ
sterujący, który przetwarza bioprądy powstające podczas skurczu wybranych
grup mięśniowych na sygnały sterujące pracą silniczka i powodujące
rozwarcie lub zwarcie palców ręki. Jest to sterowanie proporcjo


nalne, podczas którego wielkość rozwarcia i siła zwarcia zależne są od
siły skurczu mięśnia. Ten system sterowania daje najlepsze efekty w protezach
przedramienia u ludzi młodych, z dobrze rozwiniętym układem
mięśniowym. Warunkiem właściwego wykorzystania ręki bioelektrycznej
jest ponadto dobra koordynacja ruchowa i umiejętność wybiórczego napinania
antagonistycznych grup mięśniowych w obrąbie kikuta. Nieporozumieniem
jest natomiast traktowanie ręki bioelektrycznej jako urządzenia
automatycznego, uniwersalnego czy wieloczynnościowego.

Standardowy hak dwudzielny (ryc. 66), czynnie otwierany, jest prak


tycznie bardziej precyzyjnym urządzeniem chwytnym od wymienionych

rodzajów rąk protezowych. Chwyt za pomocą haka możemy porównać

do chwytu pęsetą. Inwalida, uczący się czynności chwytnych za pomocą

protezy pozbawionej funkcji czucia dotyku i czucia głębokiego, wyko


rzystuje w jej zastępstwie kontrolę wzrokową. Jest ona łatwiejsza w przy


padku zastosowania haka nie przesłaniającego chwytanego przedmiotu.

Hakiem łatwiej jest manipulować i podejść do chwytanego przedmiotu.

Łatwiej nim jest wkładać i wyjmować przedmioty z kieszeni. Z tych też

względów ćwiczenia w sterowaniu ruchami protezy, będącej pierwszym

zaopatrzeniem pacjenta, rozpoczynamy przy użyciu haka, przechodząc

stopniowo do ręki protezowej. Wiele osób, które poznały wartość funkcjo


nalną haka, stale używa go jako podstawowego wyposażenia posiadanej

protezy. Dlatego też jedynym argumentem, przemawiającym na korzyść

raki protezowej, jest jej antropomorficzny kształt, pokonujący opory pa


cjenta w stosunku do posługiwania się protezą w życiu codziennym.

Obok haków standardowych, przeznaczonych do delikatniejszych czynności,
stosujemy również haki robocze, przeznaczone do wielu czynności
zawodowych (ryc. 67). Haki dziecięce prócz odpowiednich do wieku
dziecka rozmiarów posiadają jeszcze specjalne ochraniacze plastikowe,
nałożone na szczęki w celu ochrony przed skaleczeniem siebie lub
kogoś z otoczenia (ryc. 68).

Ryc. 66. Hak dwudzielny standardowy.


Ryc. 67 Ryc. 6a

Ryc. 67, Hak roboczy wieloczynnościowy dla rolników, mechaników oraz osób wykonujących
różne prace ręczne.
Ryc. 68. Hak dziecięcy.

Zespól Badawczy Centralnego Ośrodka Techniki Medycznej i Instytutu
Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu opracował prosty hak roboczy,
czynnie otwierany za pomocą napędu elektrycznego, przy zastosowaniu
oryginalnej przekładni skrętnej, zmieniającej ruch obrotowy osi
wirnika na ruch postępowy. Siłę chwytu zamykającą szczęki haka stanowi
pierścień gumowy. Hak ten stosowano przy protezach u chłopca
7-letniego, który doznał wysokiej amputacji obu kończyn górnych w obrębie
ramienia na skutek rażenia prądem elektrycznym.

Uchwyt stawu nadgarstkowego protezy

Rodzaj gniazda, w którym możemy osadzić rękę protezowa lub hak,
nazywamy uchwytem stawu nadgarstkowego lub po prostu stawem nadgarstkowym
protezy. Nazwa ta jest usprawiedliwiona możliwością biernego
ustawiania ręki w dogodnej pozycji rotacyjnej, a przy specjalnej
konstrukcji możliwością zginania jej w stosunku do osi przedramienia
w dowolnej płaszczyźnie. Urządzenie mocujące końcówkę chwytną powinno
zapewniać mocne i pewne jej osadzenie, a zarazem łatwe jej wyjmowanie
z gniazda Konstrukcja taka umożliwia inwalidzie wymianę ręki
na hak bez pomocy osób drugich.

Do protez kosmetycznych oraz protez przeznaczonych dla dzieci i kobiet
stosuje się lekkie i proste w budowie stawy nadgarstkowe, które
mają gwintowane gniazdo do osadzenia w nim ręki protezowej lub końcówki
chwytnej.

Protezowy staw łokciowy

Dla uzyskania możliwie największego zakresu zgięcia w stawie łokciowym
przy protezowaniu krótkiego kikuta przedramienia, kikuta z anatomicznie
uwarunkowanym ograniczeniem ruchu w stawie łokciowym lub

Ryc. 69- Szyny łokciowe z policentrycznym
przegniłem stawu łokciowego i przekładnią zębatą
(Wg Artiticial Limbs).

kikuta ze znacznym osłabieniem siły
zginania stosujemy szyny boczne łączące
lej protezy z tulejką ramieniową,
zaopatrzone w dostosowany do sytuacji
przegub stawu łokciowego.

W przypadku krótkiego kikuta przedramienia,
gdzie musimy wykonać wysoko
zachodzący lej, powstaje mechaniczne
ograniczenie ruchu zgięcia w
stawie łokciowym. Zarówno w tym


przypadku, jak i w przypadku anatomicznego
ograniczenia ruchu stosujemy szyny z przekładnią zębatą lub
dźwigniową, zwiększając efektywne zgięcie protezy przy niedużym
zgięciu kikuta w stawie łokciowym 1:2 (ryc. 69).

Przy ograniczeniu siły zgięciowej kikuta w stawie łokciowym możemy
stosować szyny z przegubem stawu łokciowego oraz sprężyną wspomagającą
ruch zginania. Prostowanie w stawie łokciowym odbywa się pod
wpływem siły grawitacji oraz siły prostującej mięśnia trójgłowego ramienia.
Przy dużym osłabieniu zginania urządzenie to jest mało efektywne.
Stosujemy wówczas szyny z czynnie lub biernie ryglowanym przegubem
stawu łokciowego, pozwalającym na ustawienie stawu w jednej z kilku
możliwych pozycji.

W protezie ramienia mechaniczny staw łokciowy jest niezmiernie ważnym
funkcjonalnie elementem, pozwalającym na pozycjonowanie ręki
protezowej lub haka dwudzielnego w czynnościach chwytnych.

W standardowych protezach typu czynnego, sterowanych ruchami

w obrębie obręczy kończyny górnej, przenoszonymi na elementy rucho


we protezy (staw łokciowy, ręka protezowa) za pośrednictwem cięgieł

nylonowych, musimy uzyskać trzy funkcje: zgięcie łokcia i rozwarcie pal


ców ręki protezowej, sterowane ze wspólnego lub oddzielnego żródlri

siły, oraz zaryglowanie stawu łokciowego w koniecznym dla danej czyn


ności chwytnej położeniu przedramienia, sterowanego z oddzielnego źró


dła siły. Układ taki jest konieczny ze względu na trudność wybiórczego

sterowania zginaniem stawu łokciowego i rozwierania palców ręki pro


tezowej przy wolnym ruchu w stawie łokciowym, zwłaszcza że sterowa


nie tymi dwiema funkcjami protezy wymaga dość znacznej siły. Nieza


leżnie od tego protezowy staw łokciowy musi zapewnić swobodę ruchu

bezwładnego podczas chodzenia, bowiem sztywne ustawienie protezy


Ryc. 70. Sidw iokci "y mechaniczny ZSO AM.

jest niekorzystne kosmetycznie Dlatego też w protezach typu czynnego,
sterowanych mechanicznie, stosujemy stawy łokciowe zaopatrzone'w rygiel
(pozwalający na stałe odryglowanie i stałe zaryglowanie ruchu), wymagający
do jego uruchomienia niedużej siły i niedużego przesuwu linki
(ryc. 70).

Ciekawym rozwiązaniem jest protezowy staw łokciowy, umożliwiający
sterowanie ruchem zginania, ryglowania, a także sterowanie ruchami
ręki elektrycznej za pomocą jednej linki. Twórcą tego rozwiązania jest
zespół badawczy Centralnego Ośrodka Techniki Medycznej oraz Instytut
Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu. Inspiracją do rozpoczęcia
pracy nad tym rozwiązaniem były trudności w efektywnym sterowaniu
ręką elektryczną u osób z obustronną amputacją w obrębie ramienia, dysponujących
ograniczonymi możliwościami wykorzystania źródeł' siły
w obrębie obręczy kończyny górnej.

Zasada budowy łokcia polega na wykorzystaniu różnicy bezwładności
części przedramienia protezy wraz z ręką protezową oraz bezwładności
rygla. Obciążone ręką protezową długie przedramię posiada znacznie

większą bezwładność w czasie wy



konywania ruchu w stawie łokciowym.
Bezwładność sprężyny rygla
jest znacznie mniejsza. Oba te elementy
układu sterowane są za pomocą
jednej i tej samej linki, przechodzącej
przez korpus stawu łokciowego
i przewijającej się po drodze
przez dwa bloczki (ryc. 71).
Pierwszy bloczek umieszczony jest
w punkcie stałym korpusu w pew-

Ryc. 71. Staw łokciowy 10R-COTM stw
wany jedną linka zasada budowy.

nej odległości od osi stawu łokciowego i stanowi punkt przyłożenia siły
zginającej przedramię. Drugi bloczek znajduje się na ruchomym ryglu
i stanowi punkt przyłożenia siły odciągającej rygiel od wycięć w zębatce
części ramiennej.

Kolejność operacji sterowania ruchem w stawie łokciowym jest następująca:
napięcie linki sterującej powoduje odciągnięcie rygla i kontynuację
ruchu zginania części przedramiennej protezy w stawie łokciowym.
Ruch kontrolowanego prostowania lub zaryglowanie tego ruchu
w potrzebnej pozycji przedramienia uzależniony jest od szybkości zwalniania
napięcia linki sterującej. Delikatne i płynne zwalnianie napięcia
linki, przeciwstawiające się sile ciążenia, nie pozwala na ruch powrotny
rygla, powodując prostowanie przedramienia w stawie łokciowym. Raptowne
zwolnienie napięcia linki stwarza natomiast warunki do szybszego
zadziałania sprężyny powrotnej rygla, mającej mniejszą bezwładność niż
uwolnione nagle od siły zginającej przedramię.

Linka sterująca ruchami stawu łokciowego przechodzi przez jego korpus
i wychodzi na zewnątrz w części przedramiennej. Tu koniec jej możemy
wykorzystać do mechanicznego sterowania mikrewyłącznikiem ręki
elektrycznej. Jest to możliwe dzięki temu, że siła potrzebna do włączenia
lub wyłączenia mikrowyłącznika jest mniejsza od siły koniecznej do
odciągnięcia rygla w stawie łokciowym. Ten system sterowania mechanicznego
ze źródeł poruszanych siłą mięśni, wykorzystywany do bezpośredniej
kontroli ruchów w protezowym stawie łokciowym oraz do kontroli
ruchów ręki zasilanej energią elektryczną, nazywamy systemem
hybrydowym. Jest to nazwa zapożyczona z biologii, oznaczająca mieszańca
dwóch osobników o różnych cechach.

Zaletą opisanego stawu łokciowego IOR-COTM jest prostota budowy,
łatwość i płynność sterowania oraz umożliwienie jednoczesnego precyzyjnego
i płynnego sterowania ruchami ręki elektrycznej za pomocą
jednego i tego samego źródła siły.

Stosując przy protezie czynnie otwieraną rękę mechaniczną lub hak

czynnie otwierany, musimy korzystać z innego źródła siły, a więc prze


chodzimy tym samym na dwucięgłowy system sterowama. Wtedy jednak,

w przypadku krótkiego kikuta ramienia, możemy napotkać trudności, wy


nikające z przewagi siły koniecznej do rozwarcia ręki mechanicznej lub

haka nad siłą wystarczającą do odciągnięcia rygla w stawie łokciowym.

Dzieje się to dlatego, że zarówno jeden, jak i drugi mechanizm ruchowy

wymaga dość dużej siły, oraz drogi przesuwu linki, a jedynym źródłem

w obrębie obręczy kończyny górnej, spełniającym te wymagania, jest

ruch wysuwania barków do przodu i rozsuwania łopatek. Ten typ stawu

łokciowego można natomiast wykorzystać przy zaopatrywaniu długich

kikutów ramienia, gdzie system sterowania dwucięgłowego nie napoty


ka trudności z racji możliwości wykorzystania jako źródeł siły zarówno

ruchu zginania ramienia, jak i wysuwania barków do przodu.

tli


ruj^ca, o CZĘŚĆ liimionnu

- część przedramienia moc han izm u z urząi
ryglującym, d mikrowyłącznik do ręki elektrycznej.
Zarówno stosowanie, jak i wykonawstwo różnych typów stawu łokciowego
do protez ramienia nie jest korzystne z ekonomicznego punktu
widzenia. W Zakładach Sprzętu Ortopedycznego AM w Poznaniu opracowano
modularny staw łokciowy, łączący cechy rozwiązań opisanych
wyżej. Składa się on z elementów konstrukcyjnych, łączonych w całość
w kilku wariantach, zależnie od przeznaczenia fryc. 72). Z elementów
składowych można zbudować staw łokciowy, sterowany jedną linką na
nieco innej zasadzie niż opisany poprzednio. Łokieć ten można zasto*sować
do protez z ręką bierną kosmetyczną, do protez z ręką czynnie otwieraną
(przy zmianie systemu kontroli i rygla) oraz do protez z ręką elektryczną
(po wmontowaniu krytego mikro wy łącznika).

Wspomnieć również należy o protezowych łokciach zasilanych energią
sprężonego COa lub energią elektryczną, posiadających zdolność od 0,5
do 1,5 kg udźwigu na ramieniu 30 cm, przy obrocie 135� w ciągu ok.
2 sekund. Ze względu na znaczny jeszcze koszt tych elementów nie sa
one powszechnie dostępne. Za bezwzględne wskazanie do ich zastosowania
należy uznać jedynie obustronną całkowitą amputację kończyn górnych
na poziomie stawu barkowego, gdzie brak jest możliwości efektywnego
zastosowania jakichkolwiek innych rozwiązań.

Lej kikutowy protezy

Lej kikutowy protezy jest miejscem kontaktu i przenoszenia sił między
kikutem a protezą. W pewnych przypadkach szczególnych może on również
stwarzać warunki do zawieszenia protezy, np. kikuty po odjęciu kończyny
w stawie nadgarstkowym czy łokciowym.

Sposób dopasowania leja dyktowany jest warunkami anatomicznymi
oraz czynnościowymi kikuta.

Specyficzną cechą kikuta przedramienia jest ruch obrotowy (pronacji
i supinacja), posiadający duże znaczenie dla wykonywania wielu czynności
codziennych i zawodowych. Jest to ruch tym hardziej cenny, że
mechaniczny element chwytny protezy posiada tylko jeden stopień swobody
ruchu (ręka posiada ponad 15 stopni swobody ruchów), Jak już
wspomniano poprzednio, ruch obrotowy kikuta przedramienia zachowany
jest w zakresie uzależnionym od poziomu amputacji. Praktycznie już
przy amputacji w połowie długości przedramienia ruch ten zredukowany
jest prawie zupełnie. W związku z tym lej protezy dla długiego przedramienia,
dysponującego ruchem obrotowym, nie powinien go ograniczać
ani hamować. Dlatego też nie stosujemy tu lejów obejmujących cały
kikut aż do stawu łokciowego, ani też szyn bocznych z przegubami stawu
łokciowego. Wykonujemy krótkie leje, obejmujące obwodowy odcinek
kikuta, lub też szeroko wycięte na powierzchni dłoniowej przedramienia
oraz elastyczne taśmy zawieszenia leja, połączone z tylną nakładką ramieniową
(ryc. 73), Leje i zawieszenia tego typu stosujemy nawet w protezach
roboczych, przeznaczonych do cięższej pracy, i sprawdziliśmy
wielokrotnie ich praktyczną przydatność.

Viozcmy spotkać również inne rozwiązanie konstrukcyjne protezy
przedramienia z czynnym ruchem pronacji i supinacji. Polega ono na
zastosowaniu wewnętrznego lejka obrotowego, umieszczonego w nieruchomym
leju przedramienia, zaopatrzonym w szyny boczne. Ruchy obrotowe
kikuta są przenoszone przez lejek wewnętrzny na rękę protezową
lub hak {ryc. 74).

Średniej długości kikuty przedramienia możemy zaopatrywać w dobrze
dopasowany lej z laminatu żywicowego, obejmujący nasadę dalszą kości
ramiennej. Dzięki domodeiowaniu krawędzi w okolicy kłykci oraz wyrostka
łokciowego dobre zawieszenie pozwala unieść za pomocą protezy
ciężar do 5 kg. Wycięcie na powierzchni dłoniowej przedramienia powinno
odsłonić przyczep ścięgna mięśnia dwugłowego. Jest to nieodzowny
warunek możliwości zgięcia przedramienia w stawie łokciowym. Koncepcja
budowy tego leja i wyeliminowania niewygodnych szyn bocznych
z przegubami stawu łokciowego powstała w warsztatach uniwersyteckiej
kliniki ortopedycznej w Munster, stąd też potoczna nazwa typu dopasowania
leja (ryc. 75). Ten typ leja stosuje się również w protezach biernych,
kosmetycznych oraz protezach z ręką bioelektryczną, a więc tam


Ryc. 73 Ryc 74

Ryc. 73. Lej piotczy dla długiego kikuta przedramienia.
Ryc. 74. Urza.dzonic obrotowe z lejem wewnętrznym, umożliwiająca czynne ruchy obrotowe
końcówki chwytnej (pronacja i supinacja).

gdzie nie używa się żadnego zawieszenia szelkowego. Przeciwwskazaniem
do jego stosowania są zmiany naczyniowe i troficzne w obrębie
kikuta.

U osób z amputacją obustronną w obrębie przedramienia ten typ leje
utrudnia samodzielne zakładanie protez oraz ich zdejmowanie. Stąd chętniej
stosuje się leje dopasowane mniej ściśle oraz miękkie zawieszenie
szelkowe typu angielskiego (ryc. 76).

Zaopatrzenie krótkiego i bardzo krótkiego kikuta przedramienia zaliczamy
do zadań trudnych. Głównym problemem jest tu nie tylko utrzymanie
krótkiego kikuta w leju, lecz także zapewnienie możliwie największego
zakresu zginania w stawie łokciowym, bez obawy wysunięcia się
kikuta z leja. Tam gdzie istnieje jeszcze chociaż nieduży odcinek kikuta,
mogący dać oparcie dla przedniej ściany leja obwodowego od przyczepu
ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, możemy spróbować dopasowanie

Ryc. 75 Ryc. 76 Ryc. 77 Ryc. 78 Ryc 79
Ryc. 75. Lej typu MOoster (wg G. Kuhna): a ukształtowanie wejścia do leja, b zasada
ujęcia kikuta w leju.
Ryc. 76. Lej protezy przedramienia luźno dopasowany (tzw. typ angielski).
Ryc. 77. Lej dla długiego kikuta ramienia.
Ryc. 78. Lej dla średniego kikuta ramienia.
Ryc. 79. Lej dla bardzo krótkiego kikuta ramienia.
114 115

leja typu Munster. Liczyć się jednak musimy ze znacznym ograniczeniem
zakresu zginania w stawie łokciowym. Pacjent ponadto może odczuwać
wzmożony ucisk przy zginaniu przedramienia, obciążonego np. ręką bioelektryczną.
Niewielka bowiem powierzchnia oparcia ściany leja na kikucie
jest nie wystarczająca w stosunku do momentu siły obciążenia.

Łącząc stabilizację kikuta w leju z pełnym zakresem ruchów zginania
wykonujemy protezę z szynami bocznymi, zaopatrzonymi w przegub stawu
łokciowego z przekładnią zębatą lub dźwigniową, opisaną wcześniej
przy omawianiu stawów łokciowych.

Krótki kikut przedramienia, usztywniony kostnie lub bliznowato w zgięciu
wstawię łokciowym, w zasadzie nie nadaje się do zaopatrzenia w protezę
typu czynnego. Jedyną możliwością jest potraktowanie go jako długi
kikut ramienia, z wykorzystaniem naturalnego zagięcia na końcu zakotwiczenia
leja. Zyskuje się wówczas pełny ruch w stawie barkowym,
łącznie z rotacją. Górna krawędź leja może wówczas sięgać poniżej wyrostka
barkowego.

Lej dla długiego kikuta ramienia obejmuje cały kikut, a górna krawędź
jego ściany powinna sięgać nieco poniżej wyrostka barkowego. W ten
sposób przy maksymalnym odwodzeniu ramienia nie będzie się ona opierała
o ten wyrostek i nie będzie hamowała ruchu, ani też powodowała
zsuwania się kikuta z leja. Krawędź przyśrodkowa leja powinna sięgać
do poziomu ścięgien mięśnia najszerszego grzbietu oraz mięśnia piersiowego
większego, stanowiących tylne i przednie ograniczenie dołu pachowego
(ryc. 77).

Średni kikut ramienia możemy również zaopatrzyć w protezę z dobrze

dopasowanym lejem, zezwalającym na wykorzystanie ruchów w stawie



^

V ?


Ryc. 80. Lej protezy przy całkowitym odjęciu kończyny: a w stawie barkowym, b
wraz z łopatka i obojczykiem.

barkowym. Ze względu jednak na gorsze warunki stabilnego osadzenia
leja na kikucie musimy odpowiednio zmodyfikować zawieszenie i umocować
lej na kikucie. Protetycy niemieccy budują w tym przypadku lej
obejmujący częściowo bark, zyskując lepsze osadzenie protezy na kikucie
i wykorzystując zawieszenie szelkowe głównie do funkcji sterowniczych.
Wiążące się z tym pewne ograniczenie ruchów w stawie barkowym
uważają za mało istotne i dające się skompensować fryc. 78).

Kikut krótki, nie zapewniający prawie zupełnie stabilizacji osadzonego
na nim leja, wymaga, aby ten obejmował dość szeroko bark i częściowo
opierał się na klatce piersiowej. Nie liczymy się tu ze stratą ruchu w stawie
barkowym, bowiem krótki kikut nie byłby i tak w stanie dźwignąć
protezy. Ponadto niestabilny lej przesuwałby się pcd wpływem napinania
linek sterujących, obniżając efekt ruchowy ręki protezowej oraz wywierając
ucisk na niedużą powierzchnię kikuta (ryc. 79}.

Problem stabilizacji leja protezy przy amputacji w obrębie szyjki chirurgicznej
kości ramiennej, całkowitej amputacji kończyny w stawie
barkowym oraz amputacji jej wraz z łopatką i obojczykiem wysuwa się
na pierwsze miejsce, przesłaniając często nawet problem funkcji. Wybór
w tym przypadku protezy biernej lub czynnej zależy w dużej mierze
od oceny osobowości pacjenta, jego motywacji i chęci uczestniczenia
w długim procesie pełnej rehabilitacji. Najmniejsze szanse na efektywne
zaprotezowanie typu czynnego ma ostatni z wymienionych typów amputacji.
Pionowa prawie ściana klatki piersiowej, na której musimy osadzić
protezę, wymaga zawieszenia kamizelkowego, obejmującego również
drugi bark (ryc. 80).

Zawieszenia i układy sterujące

Stosowane powszechnie zawieszenia szelkowe protez kończyn górnych
spełniają podwójną rolę. Pierwszym, stosunkowo prostym ich zadaniem
jest utrzymanie protezy na kikucie, przy zapewnieniu możliwie największej
wygody oraz swobody ruchów. Zawieszenie niewygodne i krępujące
ruchy w stawach może stać się przyczyną odrzucenia protezy przez
pacjenta. Dlatego jedną z najważniejszych czynności protetyka wykonującego
protezę jest prawidłowe zaplanowanie, upięcie i wykonanie zawieszenia.


Drugim zadaniem zawieszenia jest sprawne przenoszenie energii ruchowej
na ruchome elementy protezy, umożliwienie odpowiedniego zakresu
ruchów oraz zachowanie pełnej kontroli nad nim. Spełnienie tych
zadań również w dużej mierze zależy od prawidłowości i dokładności
wykonania zawieszenia. Musimy przy tym pamiętać, że im wyższy jest
poziom amputacji, tym większe powstają trudności w ustabilizowaniu
protezy na kikucie, wykorzystaniu jego ruchów dla funkcji sterowniczych,
a także w efektywnym wykorzystaniu ruchów w obrębie obręczy
kończyny górnej do sterowania funkcjami protezy.

Do uruchomienia ręki protezowej lub haka w protezie przedramienia
konieczne jest jedno źródło siły, stąd zawieszenie sterujące ma budowę
niezmiernie prostą. Stanowi je po prostu taśma szelkowa, obejmująca
bark po stronie zdrowej i krzyżująca się w środkowej linii grzbietu, na
wysokości IV kręgu piersiowego. Jeden koniec taśmy przechodzi ponad
barkiem strony amputowanej i przyczepia się do przednich rogów górnej
krawędzi nakładki ramiennej. Spełnia on rolę właściwego zawieszenia
protezy. Do drugiego końca taśmy przymocowujemy linkę sterującą,
umieszczoną w osłonce Bowdena. Osłonkę w bliższym jej odcinku przymocowujemy
do nakładki tylnej ramienia, w przednim natomiast do powierzchni
leja protezy. Koniec linki przechodzącej przez osłonkę przymocowujemy
do dżwigienki haka lub ręki protezowej. W ten sposób
odległość punktów zamocowania osłonki Bowdena pozostaje stała, odległość
natomiast bliższego punktu zamocowania osłonki od punktu zamocowania
linki do taśmy szelkowej może zmieniać się (ryc. 81).

Pozostała po amputacji część kończyny dysponuje swobodnym ruchem
w stawach barkowym oraz łokciowym, Brakująca ręka zastąpiona została
przez rękę protezową lub chwytny hak. Zadaniem układu sterującego
jest przeniesienie ruchu z anatomicznego elementu ruchomego na mechaniczny
element ruchowy protezy. Dla wykonania tego zadania użytkownik
protezy wysuwa do przodu zdrowy bark, na którym zakotwiczona
jest pętla szelkowa, lub może wysunąć do przodu ramię kończyny amputowanej.
W jednym i drugim przypadku zwiększy się odległość punktu
zamocowania linki na taśmie szelkowej od punktu wejścia linki do osłonki
Bowdena, a także od punktu zamocowania linki na dżwigience haka.


Ryc. 81. Zawieszenie sterujące protezy
przedramienia.


W ten sposób linka przesuwająca się przez osłonkę Bowdena pociąga
dżwigienkę końcówki chwytnej protezy i powoduje jej rozwarcie. Dzięki
osłonce Bowdena możemy rozewrzeć końcówkę chwytną, niezależnie od
tego czy staw łokciowy jest wyprostowany, czy też zgięty. Nie zmienia
się bowiem długość osłonki umocowanej w stałym punkcie ramienia
i przedramienia, a tym samym długość linki znajdującej się w osłonce.
Przemieszczeniu ulega jedynie jeden z przyczepów linki, powodując pociąganie
ruchomej dźwigienki ręki protezowej lub haka. Linka, przesuwając
się w osłonce, w każdym przypadku odbywa tę samą drogę.

W przypadku amputacji obustronnej pętlę pachową zamieniamy na zawieszenie
protezy i punkt przyczepu linki, podobnie jak po stronie przeciwnej.
Taśmy szelkowe po skrzyżowaniu na grzbiecie końcami górnymi
przewijają się ponad oboma barkami i przyczepiają się z przodu do narożników
górnych krawędzi nakładek ramienia. Końce dolne wykorzystywane
są jako miejsca zaczepu linek sterujących.

Bardzo krótki kikut przedramienia może mieć zbyt mało siły zgięciowej,
koniecznej do uniesienia protezy. Dlatego źródło siły otwierającej
końcówkę chwytną protezy możemy wykorzystać również do wspomożenia
zgięcia w stawie łokciowym kikuta wraz z protezą. W tym wypadku,
pozostawiając taki sam układ zawieszenia, rozdzielamy osłonkę Bowdena
na dwie części na wysokości stawu łokciowego (ryc. 82). Jedną jej
część zamocowujemy na ramieniu, drugą natomiast na leju protezy. Obie
te części schodzą się w zgiętej pozycji łokcia i oddalają od siebie przy
wyprostowaniu kończyny w stawie łokciowym. W tej sytuacji linka ste


rująca wyciągana z bliższej części osłonki zaczyna zginać kikut wraz
z protezą aż do momentu zetknięcia się obu części osłonki. Od tej chwili
linka zaczyna rozwierać końcówkę chwytną. Przy tym układzie sterowania
droga przesuwu linki jest większa, a zatem dla jej uzyskania konieczny
jest zarówno ruch wysunięcia ramienia po stronie amputowanej, jak
i barku po stronie zdrowej. W amputacjach obustronnych ten układ sterowania
jest trudny do opanowania.

118 \


Dlatego w tych przypadkach można stosować protezy z ręką sterowaną
bioelektrycznie (ryc. 83), które nie wymagają żadnych zawieszeń
szelkowych, a jedynie osadzenia lejów na bliższej nasadzie ramienia (typ
Munster). Źródłem energii ruchowej protezy jest bateria elektryczna
umieszczona wewnątrz leja lub na zewnątrz w przypadku długich kikutów.
Funkcje sterujące spełnia ukfad elektroniczny pobudzany przez słabe
bioprądy, powstające nad kurczącymi się wybiórczo grupami mięśni
prostowników lub zginaczy. Jest to więc sterowanie najbardziej zbliżone
do fizjologicznego, kontynuowane za pomocą tych samych impulsów ko


ordynujących ruchy chwytne w ręce normalnej. Oczywiście funkcja ręki
protezowej sterowanej bioelektrycznie jest prymitywnym uproszczeniem
możliwości i precyzji ruchów ręki ludzkiej. Siła zwierania i rozwierania
palców ręki bioelektrycznej jest proporcjonalna do wielkości impulsu
sterującego, pochodzącego z kurczącej się grupy mięśni. Niewielka bezwładność
układu elektromechanicznego ręki pozwala na prawie równo-


Ryc. 83. Bioelektryczny układ sterowania protezą: 1 silnik elektryczny, 2 blok
elek ironiczny sterowania ruchem palców raki protezowej, 3 akumulator, i ładowarka
220/12 V, 5 elektrody wzmacniające potencjały elektryczne (a mięśni zginaczy,
b mięśni prostowników).


czesny z powstaniem sygnału bioelektrycznego ruch rozwarcia lub zwarcia
palców. Informację zwrotną o zakresie i sile chwytu uzyskuje użytkownik
protezy za pośrednictwem wzroku, słuchu (ręsa protezowa wydaje
lekki szum podczas pracy silnika) oraz oporu stawianego przez chwytany
przedmiot.

Aktualnie stosowane ręce bioelektryczne mają zredukowaną do możliwego
minimum wielkość pojemnika energii, tak że można go łatwo
umieścić w leju protezy (przy niezbyt długim kikucie przedramienia)
Ostatnio zaczęto stosować mikrobaterie w niewielkim pojemniczku,
umieszczonym na zewnętrznej ścianie leja protezy. Ich niedogodnością
jest mała pojemność elektryczna i wynikająca stąd konieczność częstszego
uzupełniania energii oraz pogorszenie kosmetyki. Zalety protezy z ręką
bioelektryczną można streścić w trzech punktach:

a} eliminacja zawieszenia, a tym samym zwiększenie komfortu, swobody
ruchów i ogólnego wyglądu kosmetycznego;

b) zbliżona do naturalnej i bardziej dyskretna kontrola ruchów ręki
protezowej, wymagająca jedynie napięcia odpowiednich grup mięśniowych
w obrębie kikuta, znajdującego się w leju protezy;

c) niezależność ruchów rozwierania i zwierania palców ręki protezowej
do ustawienia kończyny w stawie łokciowym i barkowym.

Niedogodnością tego typu protezy jest natomiast zwiększona jej masa
oraz nieduże ograniczenie wyprostu stawu łokciowego, spowodowane
ścisłym dopasowaniem leja protezy w tej okolicy.

Praktyczne wskazania do stosowania ręki bioelektrycznej ograniczają
się do niezbyt długich i niezbyt krótkich kikutów przedramienia, dobrze
umięśnionych, u osób zdolnych do wybiórczego napinania antagonistycznych
grup mięśniowych prostowników i zgjnaczy. Wskazania do
zaopatrzenia bardzo długich kikutów przedramienia ograniczone są
względami kosmetycznymi, natomiast do zaopatrzenia zbyt krótkich kikutów
skutecznością sterowania.

Według danych piśmiennictwa w Austrii i NRD stosuje się jeszcze rękę
bioelektryczną do protez ramienia, uzyskując sygnały sterujące z mięśni
dwugłowego i trójgłowego ramienia. Według jednak opinii większości
autorów, jak również na podstawie wieloletniego doświadczenia Instytutu
Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu, zdecydowaną wyższość
posiada w tym przypadku sterowanie hybrydowe, Stanowisko w tej sprawie
uzasadnione jest dwoma względami; technicznym i funkcjonalnym.


1. Wolne przewody elektryczne biegnące od elektrod umieszczonych
w ścianie leja protezy ramienia, nad okolicą brzuśców mięśni dwugłowego
i trójgłowego ramienia do ręki bioelektrycznej przechodzą nie chronione
nad stawem łokciowym i tam najczęściej narażone są na uszkodzenia.
Ich powierzchowny przebieg na dość długim odcinku zwiększa
możliwość powstawania zakłóceń, które pochodzą od urządzeń elektrycznych,
znajdujących się w otoczeniu użytkownika protezy.
2. Impuls wywołujący rozwarcie lub zwarcie palców ręki protezowej
pochodzi w tym przypadku z mięśni sterujących normalnie ruchem prostowania
i zginania przedramienia w stawie łokciowym ""
Odruchowe napinanie mięśnia dwugłowego ramienia, występujące często
przy mechanicznym nawet sterowaniu ruchem zginania części p>rzedramiennej
protezy w stawie łokciowym, powoduje niezamierzone ruchy
w obrębie ręki bioelektrycznej. Po dłuższych ćwiczeniach użytkownik
protezy może wprawdzie dojść do precyzji w sterowaniu, jednak w wielu
sytuacjach do głosu dochodzi odruch naturalny.

Sterowanie ruchami protezy ramienia jest zadaniem znacznie trudniejszym
w porównaniu ze sterowaniem ruchami protezy przedramienia.
W obrębie kikuta pozostałego po amputacji kończyny dysponujemy jedynie
czynną kontrolą ruchów w stawie barkowym. Proteza ramienia musi
więc zastąpić brakujące funkcje ruchowe, a jej zawieszenie sterujące
musi przenieść z ruchomych elementów obręczy kończyny górnej odpowiednie
siły, potrzebne do zgięcia przedramienia w stawie łokciowym,
zablokowania i odblokowania ruchu w stawie łokciowym oraz rozwierania
końcówki chwytnej (ręki protezowej, haka).

W przypadku zastosowania mechanicznej ręki protezowej czynnie
otwieranej lub czynnie otwieranego haka konieczne jest zastosowanie cc
najmniej dwucięglowej kontroli ruchów. W tym układzie ruch zgięcia ramienia
w stawie barkowym kontroluje zgięcie stawu łokciowego protezy,
a także ruch rozwierania końcówki chwytnej. Wykonując ruch zgięcia
kikuta w stawie barkowym przy odblokowanym stawie łokciowym
protezy siła napięcia linki sterującej, przebiegającej w podzielonej na
dwie części osłonce Bowdena, wywiera działanie na część przedramieniową
protezy oraz na końcówkę chwytną. Wielkość jednak siły wymaganej
do rozwarcia końcówki jest większa od siły wystarczającej do zgięcia
przedramienia w stawie łokciowym. Stąd napięcie linki przede wszystkim
wywołuje zginanie przedramienia. Gdy użytkownik zegnie przedramię
do poziomu umożliwającego najlepsze wykorzystanie końcówki
chwytnej w konkretnej czynności, wówczas ruchem równoczesnego szybkiego
przeprostu i odwiedzenia ramienia może zablokować staw łokciowy.
W tym czasie bark musi być ustabilizowany lub wysunięty ku przodowi.
Ten niewielki, lecz złożony ruch kikuta powoduje zwiększenie odległości
między dźwignią rygla stawu łokciowego a punktem zakotwiczenia
linki sterującej na taśmie szelkowej, przechodzącej nad barkiem po
stronie protezy. Zwiększenie odległości między tymi punktami powoduje
uniesienie dźwigni rygla stawu łokciowego fryc. 84). Dopiero po zaryglowaniu
stawu łokciowego napięcie linki sterującej, zakotwiczonej na
grzbietowej części zawieszenia szelkowego, może rozewrzeć końcówkę
chwytną. Przesuw linki wywołany zgięciem kikuta w stawie barkowym
może okazać się niewystarczający do zgięcia protezy w stawie łokcio


121


Ryc. 84. Schemat dwu cięgło we j kontroli ruchów
protezy ramienia. Na rycinie me uwidoczniono
linki sterującej ryglem slawu łokciowego.
1 punkt zamocowani.] osłonki Bowdena
na leju ramienia, 2 cześć ramienna
osłonki Bowdena, 3 linka sterująca zginaniem
łokcia oraz rozwi-r.mi'.iii końcówki, 4

czgść obwodowa osłonki Bowdena, 5 zaczep
osłonki na części przed rami enn ej protezy (wg
Ssntschiego).

wyro oraz rozwarcia końcówki. Dlatego użytkownicy protezy wykorzy


stują często dodatkowe źródło siły oddalającej punkt stałego zakotwicze


nia linki od dźwigni końcówki chwytnej. Dodatkowym źródłem siły jest

tu zwykle ruch ku przodowi przeciwległego barku, będącego miejscem

zakotwiczenia całego układu sterującego.

Ten typ zawieszenia, zezwalający na pełną swobodę ruchów w stawie

barkowym kikuta, stosowany jest głównie przy długich i średnich kiku


tach przedramienia, stwarzających warunki do stabilnego osadzenia na

nich leja protezy oraz dostateczne ramię dźwigni sterującej ruchami

protezy. Zdaniem wielu użytkowników protezy ramienia sterowanie dwu


cięgło we jest trudne do opanowania i wymaga dłuższych ćwiczeń.

W trójcięgłowej kontroli ruchów protezy ramienia, odbywającej się

przy wykorzystaniu tych samych ruchów w obrębie obręczy kończyny

górnej, rozdzielamy iunkcję zginania przedramienia w stawie łokciowym,

funkcje odryglowania i zaryglowania ruchu w stawie łokciowym oraz

rozwierania końcówki chwytnej. Każde1 z wymienionych funkcji obsługi


wana jest oddzielną linką sterującą.

Najbardziej wydajnym i dysponującym największą siłą ruchem w obrębie
obręczy kończyny górnej jest ruch wysunięcia obu barków do przodu.
Dlatego ruch ten wykorzystujemy do rozwarcia końcówki chwytnej.
Podczas wysuwania obu barków do przodu zwiększa się odległość między
punktem zakotwiczenia zawieszenia na przedniej powierzchni barka
po stronie zdrowej a punktem zamocowania osłonki Bowdena na leju
protezy lub na przeciwnej części rozdzielonego zawieszenia (ryc. 85).
W ten sposób przy wspomnianym ruchu linka wybierana z osłonki
Bowdena pociąga dźwignię końcówki chwytnej, powodując jej roz


warcie. Zwieranie końcówki, podobnie jak i w systemie dwulinkowym,
następuje biernie pod wpływem siły powrotnej, rozciągniętej podczas
rozwierania jej sprężyny lub silnej taśmy gumowej, jednak przy czynnej
kontroli stopniowo zwalnianej linki sterującej.

Ryc. 85. Trójciggłowy ukiad sterowania wg

G. Kuhna.
Punkt zaczepienia linki kontrolującej ruch w stawie łokciowym, w zależności
od typu zawieszenia, znajduje się bądź na końcu taśmy szelkowej
biegnącej od punktu neutralnego na skrzyżowaniu taśm zawieszenia
ósemkowego, bądź na jednoimiennej polowie zawieszenia rozdzielonego.
Koniec obwodowy linki przymocowany jest do przedramienia, nieco ku
przodowi od osi stawu łokciowego. W ten sposób przy zginaniu kikuta
ramienia w stawie barkowym następuje oddalenie punktów przyczepu
linki i w rezultacie ruch zgięcia przedramienia w stawie łokciowym. Prostowanie
przedramienia w stawie łokciowym odbywa się biernie pod
wpływem siły ciążenia, przy udziale jednak czynnej kontroli tego ruchu
za pomocą stopniowo zw-alnianej linki sterującej. Wielkość przesuwu
linki jest wprost proporcjonalna do odległości między punktem zaczepienia
jej końca obwodowego a osią stawu łokciowego, natomiast siła konieczna
do wykonania ruchu zgięcia przedramienia w stawie łokciowym
jest odwrotnie proporcjonalna do tej odległości.

Odryglowanie i zaryglowanie wreszcie ruchu w stawie łokciowym odbywa
się na tej samej zasadzie jak w systemie dwuiinkowym.

W przypadku krótkiego kikuta ramienia, którego dźwignia jest nie
wystarczająca do uniesienia protezy przy zgięciu w stawie barkowym,
do kontroli stawu łokciowego można wykorzystać ruch odwodzenia łopatki
kończyny amputowanej. W razie dużych trudności w kontroli czynnej
stawu łokciowego decydujemy się na staw łokciowy bierny.

W przypadku amputacji obustronnej zawieszenie sterujące opiera sic
na tej samej zasadzie, przy czym zawieszenie jednej protezy jest zarazem
początkiem linki sterującej drugiej protezy. W związku z tym wielu użytkowników
protez ma kłopoty z rodzieleniem kontroli tych ruchów. Stąd
też wywodzą się udane próby jednolinkowej kontrob' wszystkich ruchów
protezy przy zastosowaniu nowej konstrukcji stawu łokciowego oraz
ręki elektromechanicznej. Od około 5 lat stosujemy zaprojektowany przez

J. Obera i Leonłiarda, sprawdzony w Instytucie Ortopedii i Rehabilitacji

Ryc. 86, Ukiad sterowania stosowany w protezach hybrydowych U osób po amputacji
obu kończyn górnych w obrąbie ramienia (wg Obiera) objaśnienia w tekście.

AM w Poznaniu, układ zawieszeniowo-sterujący dla osób z obustronną
amputacją w obrębie ramienia i zachowanymi długimi lub średnimi kikutami
fryc. 86).

Dłuższy kikut, dysponujący większym zakresem ruchów w stawie bar


kowym i większą siłą mięśniową, przeznaczamy do sterowania protezą

główną, drugi natomiast do sterowania ruchami protezy wspomagającej.

Funkcje protezy głównej sterowane są ruchem wysuwania barków do

przodu, przenoszonym przez zawieszenie sterujące, którego punkt nieru


chomy A znajduje się na tylnej ścianie części barkowej leja protezy
wspomagającej, natomiast punkt ruchomy B znajduje się na bocznej ścianie
leja protezy głównej. Funkcje ręki eiektromechanicznej protezy wspomagającej
sterowane są natomiast ruchem przeprostu ramienia, przenoszonym
za pośrednictwem zawieszenia sterującego, zakotwiczonego na
taśmie zawieszenia nośnego protezy wiodącej w punkcie a. Punkt ruchomy
zawieszenia sterującego (b) znajduje się na przedniej śc'anie leja
protezy wspomagającej. Zawieszenie nośne protezy wykonane jest w formie
litery Y, której dwa punkty stałe C umieszczone są na przedniej
i tylnej ścianie części barkowej leja protezy głównej, trzeci natomiast stały
punkt C znajduje się na szczycie części barkowej leja protezy wspomagającej.
Ruch zginania w stawie łokciowych wspomagany jest biernie.
Zawieszenie nośne uzupełnia taśma poprzeczna, przebiegająca przez klat


kę piersiową od przodu i przyczepiając! się na przednich ścianach części

barkowej obu lejów. Układ sterowania uzupełniony jest ponadto ukła


dem elektronicznym, ograniczającym zużycie prądu przez wyłączanie go
po wykonaniu zamierzonego ruchu chwytnego oraz opóźniającym ruch
rozwierania oraz ruch zwierania palców ręki protezowej. Elektroniczny
układ programowego opóźniania ruchu ręki elektromechanicznej pozwala
na wyeliminowanie jej nie kontrolowanych ruchów przy sterowaniu
układem ruchowym protezy.

Przy krótkich kikutach w obrębie obu ramion możemy uzyskać jedy


124

Ryc. 87. Układ sterowania protezą ramienia w przypadku bardzo krótkiego kikula lub
całkowitego odjęcia rumienią w stawie barkowym.

nie zdolność czynnego sterowania rękoma elektromechanicznymi oraz
biernie wspomagany ruch zginania w stawie łokciowym.

Amputacja całkowita na poziomie stawu barkowego niesie za sobą
utratę wszystkich ruchów czynnych w obrębie kończyny z wyjątkiem
ruchu w obrębie obręczy kończyny górnej (unoszenie, obniżanie, wysuwanie
barku ku przodowi i ku tyłowi). W tej sytuacji stojące przed piotezą
zadanie zastąpienia brakujących funkcji kończyny jest tylko w części
wykonalne. Praktycznie zdolni jesteśmy sterować ruchem zginania
przedramienia w stawie łokciowym, blokować ruch w tym stawie i odblokowywać
oraz sterować ruchami rozwierania końcówki chwytnej.
Punktem zakotwiczenia linek kontrolujących ruch w stawie łokciowym
(zginanie oraz blokowanie) jest niewygodny dla użytkownika protezy
pas taliowy (ryc. 87) ruch rozwierania końcówki chwytnej linki zakotwiczonej
na drugim barku, rzadziej na taśmie zawieszeni owej, prze-


Ryti. 88. Układ sterowania protezy hybrydowej w przypadku całkowitej amputacji kończyny
w stawie barkowym: 1 mechanizm stawu łokciowego jednol trikowego zastosowany
w miejsce stawu barkowego, 2 staw łokciowy jednolinkowy zastosowany

we właściwym miejscu, 3 - mi kro wy łączni ki.


biegającej wokół klatki piersiowej. Zbyt mały przesuw linki i siłę ciągu

możemy kompensować przez zastosowanie bloczka.

U bardzo sprawnego pacjenta w przypadku jednostronnego wyłusz


czenia w stawie bajkowym można wykonać protezę czynną przy zas


tosowaniu dwóch stawów łokciowych, z których każdy jest sterowany

jedną linką, oraz ręki elektromechanicznej. Niezależne zawieszenie ste


rujące obu tych układów umożliwia czynny ruch zginania ramienia pro


tezowego oraz czynny ruch w stawie łokciowym wraz ze sterowaniem

ręką elektromechaniczną za pomocą mikrowyłącznika. Konstrukcja ta,

zaprojektowana przez J. Obera, została sprawdzona z pozytywnym wy


nikiem w Instytucie Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu (ryc. 881.

W przpadku obustronnego braku obu kończyn górnych, będącego następstwem
amputacji ich w stawie barkowym lub kalectwem wrodzonym,
istnieje realna szansa uzyskania czynnej kontroli ruchów jednej przynajmniej
protezy.

W skrajnym przypadku całkowitej amputacji kończyny wraz z łopatką
i obojczykiem pozostaje niestety jedynie możliwość zaopatrzenia
w protezę typu biernego z przyczyn podanych przy omawianiu lejów
protezowych.

Problemy protezowania kończyn górnych
w złożonym kalectwie

W przypadku amputacji jednostronnej proteza kończyny górnej spełnia
rolę pomocniczą, bowiem wszystkie ważniejsze funkcje przejmuje
pozostała, pełnosprawna kończyna. Nawet w przypadku częściowego
uszkodzenia zachowanej kończyny jej resztkowa funkcja, z racji zachowanego
czucia, dominować będzie nad funkcją protezy. W przypadku
amputacji obustronnej protezy muszą przejąć w możliwym do osiągnięcia
stopniu pełną funkcję utraconych kończyn w celu jak największego
usamodzielnienia się i uniezależnienia od otoczenia, przynajmniej w czynnościach
osobistych..


Obok sprawnego wykonania wielu czynności nie mniej ważne jest
zakładanie i zdejmowanie protezy, wymiana końcówek chwytnych [ręki
protezowej, haka). Trudności w tym zakresie wzrastają wraz z poziomem
amputacji. Dlatego też w przypadku amputacji obustronnych unikamy
w zasadzie ścisłego pasowania lejów, wymagających wciągania do
nich kikuta za pomocą pończoszki trykotowej. Unikamy też wszelkich
pasków w zawieszeniach zapinanych na sprzączki, zastępując je zapięciami
"Velcro".

Osoby niewidome, z obustronną amputacją w obrębie kończyn górnych,
niezależnie od poziomu zaopatrujemy w protezy z rozdzielnym za �
wieszeniem. Osoby te muszą w celach poznawczych posługiwać się

126

zmysłem dotyku, stąd konieczność umożliwienia im posługiwania się tylko
jedną protezą, zwłaszcza w czynnościach mało znanych lub nie znanych
zupełnie. Przy odpowiednich warunkach kikuta idealnym zaopatrzeniem
jest tu proteza z ręką bioelektryczną ze względu na dobrą możliwość
substytucji informacji zwrotnej przez kontrolowane napięcie
mięśni. Pacjenci niewidomi uczą się posługiwać protezą, kontrolując jej
rozwarcie za pomocą drugiej ręki, a w przypadku amputacji obustronnej
- za pomocą drugiego kikuta lub warg. Kojarząc położenie przestrzenne
kikuta oraz stopień rozwarcia rękj protezowej z koniecznym do
tego napięciem odpowiednich mięśni, zdolni są określić wielkość i konsystencję
trzymanego przedmiotu, jak również rozewr/eć hak odpowiednio
do wielkości słownie określonego przedmiotu, np. szklanki, pudełka
zapałek.

Mało efektywna będzie kontrola ruchów protezy u osób z niedowładem
lub porażeniem w obrębie kikuta kończyny lub u osób zaopatrzonych
w gorset ortopedyczny szkieletowy z podpaszkami, ograniczający
częściowo ruchy w stawach barkowych oraz w obrębie obręczy kończyny
górnej, u osób niedorozwiniętych umysłowo, u osób z atstozą. U osób
z równoczesną amputacją obu kończyn dolnych, gdy zachodzi konieczność
korzystania z kul, adaptujemy protezę, kończyny górnej do tej dodatkowej
funkcji.

Zaopatrzenie protezowe u dzieci

Do niedawna panowało powszechne przekonanie, a nawet do dziś spotykamy
się ze zdaniem o niecelowośd protezowania u małych dzieci
z wrodzonymi i pourazowymi ubytkami kończyn, górnych. Taki sposób
myślenia był wynikiem trudności technicznych w wykonaniu protez dziecięcych
oraz niedostatku wiedzy o realnych potrzebach funkcjonalnych
małego dziecka z ubytkami kończyn górnych.

Obecnie protezowanie u dzieci rozpoczynamy już nawet w raczkowaniu,
przytrzymywaniu obiema rączkami, ponadto dziecko stopniowo
przyzwyczaja się do protezy i traktuje ją jak własną kończynę, tak że
staje się ona niezbędna w życiu codziennym. To przygotowanie i stopniowe
wyrobienie poczucia niezbędności protezy może znacznie ułatwić
dorosłemu już człowiekowi dobre opanowanie kontroli ruchów protez
typu czynnego, tym bardziej że możliwości techniczne zwiększają się
w miarę upływu lat.

Pierwsze protezy są miniaturami protez standardowych stosowanych
u dorosłych. Budowa protezy dziecięcej dostosowana jest do rozmiarów
ciała dziecka oraz stopnia rozwoju zdolności kontrolowania ruchów. Na
ogół nie stosujemy protez u niemowląt z częściowymi ubytkami w obrębie
ręki, bowiem sprawność kikuta przy zachowaniu ruchów we wszyst



kich stawach kończyny górnej przewyższa jakąkolwiek protezę. Ewentualne
zaopatrzenie kosmetyczne w postaci rękawiczki kosmetycznej dostaje
dziecko przed pójściem do szkoły- W przypadku amputacji w obrąbie
ramienia początkowo stosujemy lej zakończony ręką filcową, obciągniętą
białą skórą podszewkową. Stosowanie u małych dzieci rękawic gumowych
łączy się z niebezpieczeństwem odgryzienia i połknięcia części
palca. W miarę rozwoju dziecka rękę tę zamieniamy na biernie otwierany
hak dziecięcy, następnie hak czynnie otwierany, a w końcu zaopatrujemy
protezę z wymiennymi końcówkami kosmetyczną i czynnościową.


U dzieci z amputacją w obrębie ramienia nie stosujemy początkowo
stawu łokciowego, który wprowadzamy dopiero po uzyskaniu przez
dziecko zdolności czynnej kontroli złożonych ruchów. Pierwsza protez;]
u niemowlęcia i małego dziecka ma jednolity lej zastępujący ramię
i przedramię, wygięty na wysokości odpowiadającej stawowi łokciowemu,
dla ułatwienia czynności chwytnych i możliwości zbliżania ręki do
buzi. Zasada doboru końcówek chwytnych jest identyczna z podaną
w przypadku protezy przedramienia.

W obustronnym wrodzonym całkowitym ubytku kończyn górnych

również przystępujemy do wczesnego zaopatrzenia, lozpoczynając oii

lejów obejmujących oba barki, czyli od tzw. kap barkowych spiętych

taśmą elastyczną. Gdy dziecko początkowo broniące się przed założe


niem kap oswoi się z nimi, wówczas możemy przystępować do mon


towania rączek biernie ustawianych w stawach barkowych i łokciowyct;.

Niezależnie od protezowania uczymy dziecko posługiwania się nóżkami

w czynnościach chwytnych oraz samoobsłudze. W miarę rozwoju dziec


ka wprowadzamy mechanizmy stawu łokciowego do obu protez, począt


kowo sterowane biernie, a następnie czynnie. Po ukończeniu wzrostu

dziecka przewidujemy zwykle zastosowanie protez sterowanych obcymi

źródłami siły.

W przypadkach fokomelii staramy się przygotować szczątkowe kończyny
pozbawone części ramiennej i przedramiennej do przyszłego sterowania
ruchami protez elektromechanicznych za pośrednictwem mikrowyłączników.


Zasady oceny protez kończyny górnej

Wykonana i oddana pacjentowi do użytku proteza powinna odpowiadać
wymogom funkcjonalnym i estetycznym. Oglądając pacjenta po
założeniu protezy, oceniamy kolejno jej poszczególne elementy

i oceniamy ich wykonanie oraz funkcję.
Wymiary protezy powinny odpowiadać wymiarom symetrycznej kończyny
zachowanej. W przypadku amputacji obustronnej w obrębie ra


mienia prawidłową długość obliczamy na podstawie ogólnych proporcji
ciała. Jeśli przyjmiemy, że długość tułowia od wyrostka kolczystego
VII kręgu szyjnego do wyrostka kolczystego V kręgu lędźwiowego
wynosi a cm, wówczas długość protezy powinna wynosić:

a x 1,8 cm

Wymiary protezy od szczytu krawędzi-leja, znajdującego się na wysokości
wyrostka barkowego, do osi stawu łokciowego i od osi stawu
łokciowego do szczytu kciuka są mniej więcej równe. Inny praktycznv
sprawdzian wymaga, aby oś stawu łokciowego znajdowała się na wysokości
łuku żebrowego w linii pachowej środkowej, a szczyt opuszki kciuka
powinien sięgać połowy uda.

Oceniając wykonanie protezy, zwracamy uwagę na: budowę i sposób
dopasowania leja, prawidłowość przebiegu taśm i linek zawieszenia
sterującego, sprawność rozwierania i zwierania ręki protezowej oraz haka.
Zwracamy uwagę na ewentualne opory przy otwieraniu, luzy, siłę
chwytu. Pacjent nie powinien mieć trudności w osadzaniu i wyjmowaniu
końcówki chwytnej z gniazda stawu nadgarstkowego. Sprawne
działanie zacisku i jego zwalniane ważne jest szczególnie u pacjentów
z amputacją obustronną.

Lej protezy powinien być dobrze dopasowany i wygodny. Przy nacisku
osiowym, skręcaniu leja i zginaniu kikuta z oporem, a więc w sytuacjach,
z jakimi pacjent spotyka się w codziennym użytkowaniu protezy,
nacisk na powierzchnię kikuta powinien być równomierny i niezbyt
silny. Wycięcie w okolicy stawu łokciowego powinno umożliwiać
pełne zgięcie kikuta w tym stawie. Po zdjęciu leja z kikuta należy
sprawdzić stan skóry, zwracając uwagę na silniejsze zaczerwienienia
albo otarcia lub inne ślady świadczące o wadliwym dopasowaniu.

Jeśli konstrukcja protezy przewiduje tulejkę ramieniową oraz szyny
boczne z przegubami stawu łokciowego, zwracamy uwagę na ich dopasowanie
oraz prawidłowość ustawienia przegubów w stosunku do osi
anatomicznej stawu łokciowego. Niezgodność ustawienia bywa najczęstszą
przyczyną przesuwania się leja podczas ruchów zginania przedramienia
oraz otarć skóry kikuta. Tulejka nie może krępować napinania
się mięśnia dwugłowego ramienia, dlatego też aktualnie używamy
nakładek, obejmujących jedynie połowę obwodu ramienia po stronie
prostowników.

Taśmy zawieszenia powinny gładko przylegać do ciała. Pętla pachowa
powinna ściśle obejmować bark, nie powodując nadmiernego ucisku
przy napinaniu linki sterującej i nie wrzynając się w ciało. Nie powinna
się też ona zsuwać z barku przy normalnym zakresie ruchów. Miejsce
połączenia taśmy z linką sterującą powinno być tak dobrane, aby
przy napinaniu linki nie wrzynała się ona w skórę oraz aby miała dostateczną
drogę przesuwu między punktem zamocowania na taśmie

� zP.blln^�. 129
n 0


szelkowej a wejściem do osłonki Bowdena. Nie powinna też ona utrudniać
zakładania marynarki.

Linka powinna być gładka, aby nie kaleczyła skóry, nie zaczepiała
się wewnątrz osłonki i nie strzępiła się. Osłonki linek sterujących powinny
być tak zamocowane, aby pozwalały na najbardziej ekonomiczne
wykorzystanie siły, potrzebnej do wykonania określonych ruchów protezy.
Łukowate np. zagięcie osłonki o 135� powoduje stratę siły na
końcu linki o prawie 50�/o. Linka powinna wchodzić do osłonki i opuszczać
ją z zachowaniem zgodnego przebiegu osiowego. Nagła zmiana kierunku
linki przy wlocie i wylocie z osłonki Bowdena jest przyczyną
oporów w swobodnym jej przesuwie oraz przyczyną przecierania się jej.

Przy protezach ramienia wymagamy ponadto, aby przy zgięciu stawu
łokciowego do kąta 90� rozwarcie końcówki chwytnej było możliwe
w granicach przynajmniej 70� pełnych możliwości.

Konieczna jest też ocena zdolności manipulowania rozwarciem haka
w okolicy krocza. Ważna jest też swoboda operowania linkami sterującymi.
Pełnej koordynacji tych ruchów możemy spodziewać się dopiero
po pewnym okresie ćwiczeń, w czasie których mogą się jeszcze nasunąć
wnioski dotyczące adaptacji indywidualnych.

Zaopatrzenie ortotyczne kończyny górnej

Ze względu na charakter funkcjonalny kończyny górnej oraz jej
szczególne znaczenie w życiu człowieka, o czym wspomniano na wstępie
rozdziału dotyczącego zaopatrzenia protezowego, praktyczna wartość
stosowanych tu ortez uzależniona jest od wzajemnego stosunku
stopnia poprawy funkcji uzyskanej za pomocą ortezy oraz stopnia obciążenia
i ograniczenia swobody spowodowanego jej zastosowaniem.
Każdy rodzaj zaopatrzenia ortotycznego w obrębie kończyny górnej
powinniśmy traktować jako dodatkowe obciążenie niepełnosprawnej
kończyny i dlatego jego konstrukcja powinna być prosta, lekka i ograniczona
do elementów bezwzględnie uzasadnionych. Działanie konstrukcji
ortotycznych ma charakter wyłącznie mechaniczny, a ich wykorzystanie
w czasie leczenia kompleksowego dysfunkcji ręki może
polegać na:

1) stabilizacji struktur anatomicznych w korzystnym funkcjonalnie
ustawieniu,
2) kontrolowanej korekcji ich ustawienia przez stopniowe pokonywanie
przykurczu,
3) kontrolowaniu zakresu, kierunku oraz siły ruchów w stawach,
przy istniejącej niewydolności układu motorycznego,
4) substytucji funkcjonalnej porażonych mięśni.

130

Stabilizacja struktur anatomicznych

Stabilizacja ortotyczna w obrębie kończyny górnej polega na wyłączeniu
ruchów w określonych stawach oraz ustaleniu sąsiadujących z mmi
elementów kończyny w ustawieniu najkorzystniejszym ze względu na
dobro leczenia lub ze względu na funkcje. Wykorzystujemy ją więc
podczas leczenia stanów zapalnych, następstw urazów, dla zabezpieczenia
wyniku leczenia operacyjnego, ochrony porażonych mięśni przed
rozciąganiem, dla eliminacji ruchów przeszkadzających odtworzeniu
funkcji chwytnej porażonej ręki. Szyny przeznaczone do stabilizacji
powinny być ściśle dopasowane do kształtu odpowiednich odcinków
kończyny i obejmować staw oraz tworzące go kości w możliwie najdłuższych
odcinkach (ryc. 89).

Przykładem stabilizującej szyny palcowej, obejmującej obwodowy
staw raiędzypaliczkowy oraz dwa połączone nim paliczki obwodowy
i środkowy, jest szyna naparstkowa Stacka. Stosujemy ją w leczeniu
paka młoteczkowatego do ustalenia paliczka obwodowego w przeproście,
stwarzając warunki dla wygojenia oderwanego przyczepu ścięgna
prostownika długiego. Do stabilizacji pojedynczych palców w stosunku
do śródręcza używamy zwykle szyn taśmowych, wykonanych z miękkiej
blachy aluminiowej i wyścielonych warstw gąbki. Szyny te powinny łatwo
kształtować się i utrzymywać palec w nadanym mu położeniu. Z reguły
ustawiamy go w lekkim zgięciu we wszystkich stawach.

Rękę jako całość stabilizujemy na szynach (łuskach) wykonanych
z tworzyw termoplastycznych (Plexidur, Ortholen, polietylen), ustawia-

Ryc. 89. Przykłady szyn stabilizujących, stosowanych w obrębie ręki: I szyna stabilizująca
staw nadgarstkowy, 2 szyna stabilizująca paliczek obwodowy po dokonaniu
korekcji biernej (szyna naparstkowa Stacka), 3 orteza Andersona stabilizująca
kciuk w stosunku do pozostałych kości Śródręcza, 4 orteza stabilizująca Engena.

e- 131



jąc palce w lekkim zgięciu we wszystkich stawach oraz kciuk w opozycji
i lekkim odwiedzeniu. Zawsze powinniśmy pamiętać też o zabezpieczeniu
łuku poprzecznego kości śródręcza.

Staw nadgarstkowy ustawiamy najczęściej w pozycji pośredniej.
Oznacza to, że oś drugiej kości śródręcza powinna być ustawiona w przedłużeniu
osi kości promieniowej. Pozycja ta stwarza równowagę napięcia
biernego mięśni kontrolujących ruchy palców, a ponadto jest najdogodniejsza
funkcjonalnie. Większość czynności osobistych wykonujemy
w tym właśnie ustawieniu nadgarstka (posługiwanie się sztućcami
zapinanie guzików, sięganie do kieszeni, czesanie itp.). Te same czynności,
wykonywane ręką zgiętą grzbietowo w stawie nadgarstkowym,
wymagają kompensacji ruchowej przez zwiększenie zakresu ruchów
odwodzenia oraz rotacji do wewnątrz w stawach barkowych.

Staw łokciowy ustalamy najczęściej w zgięciu 90�, z przedramieniem
ustawionym w pronacji ok. 45�. Stabilizując kończynę porażoną, stosujemy
lekką konstrukcję szynowo-opaskową ze stawem łokciowym, pozwalającym
na swobodne opuszczanie kończyny wzdłuż ciała i jej zgięcie,
oraz zablokowanie w wybranych pozycjach, najdogodniejszych
funkcjonalnie. Lekkość konstrukcji jest tu bardzo istotna, bowiem stanowi
ona zawsze dodatkowe obciążenie i może przyczyniać się do rozciągania
stawu barkowego, pozbawionego ochrony mięśniowej.

Staw barkowy, łączący kończynę górną z ruchomą, zawieszoną na
mięśniach łopatką, mając duży stopień ruchomości, stwarza znacznie
więcej problemów. Chcąc ustabilizować ten staw, ustawiamy ramię
w odwiedzeniu oraz rotacji zewnętrznej z łokciem przesuniętym ku przodowi
od płaszczyzny czołowej ciała. Ustawienie to gwarantuje dostateczny
funkcjonalnie zakres ruchów po zakończeniu okresu stabilizacji.
Antepulsja ramienia, czyli przesunięcie łokcia ku przodowi, chroni


Ryc. 90. Szyna stabilizująca staw barkowy (a, b).

staw barkowy przed podwichnięciem (ryc. 90). Stabilizacja stawu barkowego
możliwa jest za pomocą szyny odwodzącej, na której spoczywa
kończyna. Ramię pionowe szyny utrzymującej dość znaczny ciężar
wspiera się na bocznej ścianie klatki piersiowej oraz miednicy. Szyna
odwodząca, podpierając masę wspartej na niej kończyny górnej, odciąża
również osłabione mięśnie barku. Dlatego też tego typu zaopatrzenie
stosujemy również do ćwiczeń stawu barkowego przy porażeniu mięśnia
naramiennego lub porażeniu mięśni w wyniku uszkodzenia splotu
ramiennego.

Kontrolowana korekcja ortotyczna

Wadliwe ustawienie członów kończyny górnej w łączących je stawach
oraz ograniczenia zakresu ruchów w stawach, uniemożliwiające
swobodne ustawienie kończyny, których przyczyną są zmiany kostne,
torebkowe, ściegnowo-mięśniowe lub bliznowate powłok skórnych,
wymagają korekcji. Sposób korekcji zależy od rodzaju zniekształcenia,
przyczyn wywołujących je, lokalizacji oraz wielkości siły koniecznej do
przeprowadzenia skutecznej korekcji.

Utrwalone przykurcze i ograniczenia zakresu ruchów, uwarunkowane
zmianami kostnymi lub torebkowo-więzadlowymi, są oporne na korekcję
sposobami zachowawczymi. Jeśli w sposób istotny wpływają one ne
upośledzenie funkcji kończyny i nie można ich skompensować, wówczas
pozostaje jedynie korekcja operacyjna.

Przykurcze torebkowe, mięśniowe oraz ograniczenia ruchów w stawach
bywają przeważnie następstwem długotrwałego unieruchomienia
kończyny, zwłaszcza tam, gdzie zaniechano dostatecznych środków
ostrożności. Brak odpowiednich ćwiczeń oraz stabilizacji stawów, poza
ćwiczeniami w niedowładach i porażeniach pochodzenia obwodowego
i ośrodkowego, bywa również przyczyną zniekształceń wynikających
bezpośrednio z zaburzenia równowagi mięśniowej. Najlepszym sposobem
przeciwdziałania przykurczom torebkowym, mięśniowym i bliznowatym
jest niedopuszczenie do ich powstania. Tam jednak, gdzie przykurcz
taki powstał, wczesne rozpoczęcie korekcji ma istotny wpływ m
jego zmniejszenie, a nawet całkowitą likwidację.

Duże stawy kończyny górnej barkowy i łokciowy praktycznie
nie poddają się korekcji ortotycznej ze względu na przewagę występujących
tu oporów (masa kończyny, siła mięśniowa) nad siłami korekcyjnymi,
do których rozwinięcia zdolny jest aparat korekcyjny o możliwie
lekkiej konstrukcji. Zastosowanie więc korekcji ortotycznej ogranicza
się w zasadzie do ręki i stawu nadgarstkowego.

Zależnie od przyczyny ograniczającej ruch w stawach oraz stopnia

napotykanych oporów dostosowujemy rodzaj działan.a mechanicznego

aparatów korekcyjnych.


Ryc. 91 Ryc. 92

Ryc. 91. Crteza korekcyjna Lamba, służąca do stopniowej, kontrolowanej korekcji raki
szpotawej lub koślawej (możliwość: adaptacji do określonego rodzaju korekcji).
Ryc. 92. Przykłady ortez korekcyjnych dynamicznych: a ortezd korekcyjna Capenera
biernie korygująca przykurcz zgii;tiowy w śliwach miądzyp.di^zkowyi h przy wykorzystaniu
czynnego zginania palca do napięcia sprężyny, b ortcza CAMP-Steepera
wykonana ze sprężystego drutu, korygująca ustawianie nadgarstka, kciuka i palców
oraz wspomagająca osłabione pra&towniki.

W przykurczach pourazowych, w których chodzi o stopniowe pokonatyczność
mięśni, utrwalony przykurcz mięśniowy), stosujemy na ogół
konstrukcje dźwigniowe statyczne (ryc. 91). Za ich pomocą dokonujemy
jednoczasowej lub przedłużonej łagodnej korekcji i utrwalamy uzyskany
wynik przez stabilizację kończyny w nadanym jej położeniu. Korekcję
tę poprzedzamy zwykle odpowiednimi zabiegami fizykalnymi (np.
ciepła kąpiel, okłady parafinowe, ćwiczenia), ułatwiającymi jej dokonanie.


W przykurczach pourazowych, w których chodzi o stopiowe pokonanie
przeszkód (drobne zrosty okołostawowe, okołościęgnowe), oraz przykurczach
spowodowanych zaburzeniem równowagi sił mięśniowych
(bez skurczu) możemy stosować aparaty dynamiczne, wywierające stopniową
korekcję bierną przy wykorzystaniu siły sprężyn lub taśm elastycznych,
napinanych czynnie siłą sprawnych mięsni antagonistycznych
(ryc. 92). W ten sposób łączymy korekcję bierną z czynnymi ćwiczeniami.


Przykurcze utrwalone kostnie lub torebkowo nie poddają się korekcji

ortotycznej i jeśli ich lokalizacja oraz stopień związanych z nią zaburzeń
funkcji są duże, jedynym wyjściem jest leczenie operacyjne.

Ogólną zasadą stosowaną w korekcji ortotycznej jest wspomniany
już układ trzech sił równoległych, których wielkość, kierunek oraz
przebieg linii działania dobieramy stosownie do okolicy anatomiczne!
i zamierzonego sposobu korekcji. Korygujemy zawsze element anatomiczny
obwodowy w stosunku do elementu bliższego, a więc np. paliczek
podstawowy w stosunku do śródręcza, paliczek środkowy w stosunku
do podstawowego itp.

Wielkość nacisku wywieranego przez elementy konstrukcyjne aparatu
korekcyjnego równa jest iloczynowi wielkości zastosowanej siły
przez ramię jej działania. Jak już wspomniano, wielkość nacisku tolerowanego
przez dłuższy okres nie może przekraczać 100 g/cm2. Dlatego
też dążymy do maksymalnego wydłużenia ramienia siły, rozlożenid
większych sił na odpowiednio duże powierzchnie skóry oraz dokładne
go modelowania pelot naciskowych do kształtu odpowiadających im
okolic anatomicznych.

Kontrola ruchów przy wybiórczej niedomodze
układu moloryeznego

Zadaniem jej jest wyrównywanie zaburzeń równowagi mięśniowej,
spowodowanej osłabieniem pewnych grup mięśniowyrh, lub też ich porażeniem
(np. niedowład lub porażenie prostowników w obrębie ręki,,
przywrócenie pełnej funkcji rąk oraz zapobieganie powstawaniu przykurczem
Tu również wykorzystujemy siłę odpowiednio dobranych
sprężyn lub taśm elastycznych, rozwijających siłę zdolną do pokonania
siły ciężkości oraz siły mięśni antagonistów, ą także kontrolujących
zakres i kierunek ruchów w stawach (ryc. 93),


Ryc. 93. Ortezy kontrolujące ustawienie nadgarstka oraz ustawienie i ruchy palców:
a orteza Andersona stabilizująca staw nadgarstkowy oraz kciuk i wspomagająca biernie
ruch prostowania palców w stawach śródręczno-paliczkowych, b - adaptacja te]
ortezy umożliwiająca wspomaganie prostowania stawów między pal iczko wy eh po zablokowaniu
przeprostu w stawach śródrcczno-paliczkowych (l ogranicznik przeprostu
w stawach śródrcczno-policzkowych, 2 poc.Iwi<'szk

Ze względu na funkcjonalny charakter tego typu zaopatrzenia istotna
jest tu szczególnie lekkość konstrukcji oraz odsłonięcie powierzchni
dłoniowej palców i ręki.

Substytucja ortotyczna funkcji ruchowej
kończyny górnej

W rozleglejszych porażeniach kończyny górnej, obejmujących zginacze
i prostowniki ręki, a także inne mięśnie kończyny, odtworzenie zarówno
ruchu chwytnego, jak i możliwości przemieszczania jej w przestrzeni
stanowi poważny problem konstrukcyjny, uzależniony od wielu
czynników dodatkowych (rozległość i lokalizacja porażeń, zdolność
samodzielnego poruszania się, środowisko, motywacja itp.).

Ortezy stosowane w tych przypadkach wymagają dodatkowego (zewnętrznego!
źródła siły, zdolnej do rozwarcia i zwarcia ręki oraz przemieszczenia
jej w przestrzeni. Źródłami tymi mogą być np. czynne ruchy
w innych stawach, odpowiednio dobrana siła sprężyn, energia
sprężonego gazu (C02) oraz energia elektryczna. Wybór odpowiedniego
źródła siły uzależniony jest od indywidualnej sytuacji funkcjonalnej.

Wybiórcze porażenie obwodowe kończyny spotykamy w przypadku
uszkodzenia rdzenia kręgowego po złamaniach lub zwichnięciach szyjnego
odcinka kręgosłupa na poziomie Cs Cg. Porażona jest funkcja
chwytna ręki przy zachowanych czynnych ruchach w obrębie stawu baikowego
i łokciowego oraz mięśni prostowników nadgarstka. Najprostrze
zaopatrzenie stanowi tu orteza sterująca ruchem palców przez przeniesienie
biernego zginania ręki w stawie nadgarstkowym oraz czynne
go jej prostowania (ryc. 94). Jako bazę konstrukcji wykorzystujemy tu
zwykle śródręcze oraz kciuk ustalony w opozycji do drugiej kości
śródręcza. Jako część ruchomą ortezy wykorzystujemy prowadnice,

SUJWU śródięczno-policzkowego.

! ^6


w której osadzamy lekko zgięte w stawach międzypaliczkowych palce

wskaziciel i środkowy. Bierny ruch w stawach śródręczno-paliczkowych,
pozwalający na zetknięcie się palców z ustalonym w opozycji kciukiem,
umożliwia chwyt.
W tego typu dysfunkcji ręki, zwJaszcza gdy pozwalają na to warunki
techniczne, możemy stosować również zewnętrzne źródła siły, a więc
sprężony C02 oraz energię elektryczną. Efekt ich działania jest taki sam.
to znaczy aktywizują one bierny ruch palców wskaziciela i środkowego
w stawach śródręczno-paliczkowych, powodując zwarcie lub rozwarcie
ręki, jak w przypadku ortezy sterowanej ruchem nadgarstka. Stosujemy
je u pacjentów z równoczesnym porażeniem kończyn dolnych
korzystających stale z wózka inwalidzkiego, na którym umieszczamy
stosunkowo duże pojemniki źródeł energii (ryc. 95, 96).

W przypadku jednostronnych porażeń całej kończyny górnej (poliomyelUis,
dystrofia mięśniowa, uszkodzenie splotu ramiennego), jeśM
zachowane są ruchy bierne w stawie łokciowym oraz stawach ręki, możemy
zastosować lekki aparat szynowo-opaskowy, stabilizujący biernie:
przedramię w dowolnie wybranych pozycjach, oraz hak dwudzielny,
umieszczony po stronie dłoniowej ręki. Przy zastosowaniu cięgła mechanicznego,
zakotwiczonego na barku strony zdrowej, możemy uzyskać
siłę do rozwarcia haka, analogicznie jak w protezie przedramienia.
Rozwiązanie to jednak ma istotną wadę stanowi ono dodatkowe obciążenie
porażonej kończyny, wpływające na rozciąganie stawu barkowego.


Korzystniejsze wydaje się tu rozwiązanie Steepera, stanowiące rodzaj
lekkiej, uprzegubowanej podpórki osadzonej na pasie (ryc. 97). Stwarza
ono podparcie masy kończyny i pozwala na wykorzystanie biernej
jej ruchomości w stawach łokciowych i barkowych w pewnych granicach.
Umieszczony na jej obwodzie uchwyt ręki umożliwia odtworzenie
ruchów chwytnych przy zasilaniu mechanicznym z diugiego barku lub
przy wykorzystaniu energii sprężonego COa.

Wartość tego zaopatrzenia jest jednak dyskusyjna, bowiem zakres
czynności, których wykonanie one umożliwiają, jest niewielki, i nie każdy
pacjent decyduje się na noszenie krępujących go konstrukcji.

W przypadku całkowitego porażenia kończyn górnych i dolnych.
w wyniku uszkodzenia szyjnego odcinka rdzenia na wyższym poziomie,
nie wystarcza już tego typu zaopatrzenie. W piśmiennictwie ostatnich
10 lat (Engen, Karchak) spotykamy opisy bardziej złożonych konstrukcji,
zasilanych energią sprężonego COz oraz eneigią elektryczną.
Konstrukcje te, osadzone na wózku inwalidzkim, stanowią wsporniki
podtrzymujące porażone kończyny i umożliwiające im wykonywania
podstawowych ruchów (odwiedzenie ramienia w stawie barkowym,
zgięcie i prostowanie łokcia, ruchy obrotowe przedramienia oraz ruchy
chwytne rąk). Pozwala to pacjentowi na pewien stopień samodzielności,

137


Ryc. 95. Orteza pneumatyczna: i zbiornik z ciekłym 'COji 2 reduktor ciśnienia;
3 przycisk regulujący dopływ gazu do sztucznego mięśnia; 4 � sztuczny mięsień
(mieszek lateksowy otoczony osłonką dzianinową o skośnym splocie); po napełnieniu
gazem mieszek zwiększa swą objętość i skraca swą długość; 5 .sprężyna powrotna.


Hyc. 96. Orteza bioelektryczna Viennatone: 1 ładowarka, 2 � akumulator, 3 elektroda
wzmacniająca sygnały mio elektryczne, 4 silnik, 5 mechaniczny napęd prowadnicy
palców, 6 stabilizator śródręcza i kciuka.


Ryc. 97. Orteza CAMP-Steepera, podpierająca porażoną kończynę górną i umożliwiająca
jej ruchy bierne w pewnym zakresie.

np. w jedzeniu, pisaniu. Pełne wykorzystanie tych urządzeń wymaga od
pacjenta właściwej motywacji, a od otoczenia stworzenia właściwych
warunków do ich stosowania (opieka i pomoc udzielana pacjentowi,
uzupełnienie źródeł energii).

Wspomnieć również należy o pracach Merlettiego, dotyczących stymulacji
prostowników palców oraz m. trójgłowego dla przywrócenia
zdolności kontrolowanego ruchu chwytnego u pacjentów z porażeniem
połowicznym. Dotychczasowe osiągnięcia w tej dziedzinie nie pozwalają
jeszcze na wyciągnięcie wniosków ostatecznych, lecz wyniki wstępne
są zachęcające.

IV
Zaopatrzenie ortotyczne kręgosłupa


Budowa i funkcja kręgosłupa

Z mechanicznego punktu widzenia kręgosłup stanowi rodzaj złożonei
z wielu elementów ruchomych kolumny podpórczej, chroniącej rdzeń
kręgowy, amortyzującej wstrząsy i chroniącej ośrodkowy układ nerwowy
oraz współdziałającej w zachowaniu pionowej postawy ciała. W warunkach
normalnej swej funkcji kręgosłup podlega działaniu różnych
sił zewnętrznych, którym musi się przeciwstawiać. Bierne zaopatrzenie
stabilizacji kręgosłupa stanowią więzadła międzykręgowe oraz podłuż



ne, zabezpieczenia czynne natomiast stanowią mięśnie Między sąsiednimi
kręgami znajdują się krążki włóknisto-chrzęstne, zwane krążkami
międzykręgowymi. Wysokość krążków wzrasta od części szyjnej kręgosłupa
ku dołowi. Prężność elastyczna krążka międzykręgowego stara
się rozepchnąć trzony kręgowe i oddalić je od siebie, podczas gdy silne
więzacila kręgowe przeciwstawiają się temu działaniu. Taki układ
stwarza stabilne powiązania między kręgami. Mięśnie kręgosłupa w zależności
od potrzeby wspomagają czynnie stabilizację kręgosłupa oraz
wywołają zamierzone lub odruchowe jego ruchy w odpowiednich kierunkach.
Współdziałanie tych układów anatomiczno-funkcjonalnych
umożliwia kręgosłupowi przeciwstawianie się dużym siłom ściskającym,
rozciągającym osiowo, zginającym lub skręcającym wokół osi podłużnej.
Ruch między poszczególnymi kręgami jest niewielki, jednak liczba
połączeń miedz ykręgowych pozwala na znaczną ruchomość ogólną
kręgosłupa. Największą ruchomość posiadają odcinki szyjny i lędźwiowy,
mniejszą odcinek piersiowy, natomiast odcinek krzyżowy pozbawiony
jest ruchu w ogóle. Zamyka on od tyłu obwód obręczy kończyny
dolnej i służy za podstawę dla ruchomej reszty kręgosłupa.

Jak już wspomniano na wstępie, kręgosłup współdziała w utrzymaniu
pozycji pionowej, podtrzymuje kościec klatki piersiowej, stanowi punkt
przyczepu mięśni podtrzymujących kościec kończyn górnych i sterujących
ich niektórymi ruchami oraz jest miejscem umocowania krezki
podtrzymującej trzewia. Na szczycie kolumny kręgowej znajduje się
czaszka chroniąca ośrodkowy układ nerwowy oraz ważne narządy
zmysłów wzroku, słuchu oraz narząd równowagi, Ruchome połączenia
między głową a kręgosłupem oraz między poszczególnymi kręgami
odcinka szyjnego pozwalają na ruchy głowy i kierowanie wzroku w górę,
w dół oraz na boki, powiększając zakres pola widzenia.

Kręgosłup nie tworzy prostej kolumny, lecz jest wygięty w płaszczyźnie
strzałkowej, tworząc krzywizny zwrócone naprzemiennie wypukłością
ku przodowi i ku tyłowi. Krzywizny te tworzą się w okresie niemowlęcym
w związku ze stopniowym przygotowywaniem się dziecka
do przyjęcia pozycji pionowej. Lordoza szyjna, czyli wygięcie tego odcinka
kręgosłupa wypukłością zwrócone ku przodowi, powstaje najwcześniej,
bowiem w okresie unoszenia głowy w pozycji leżącej na
brzuchu. Dziecko zwiększa w ten sposób swe pole widzenia. Krzywizna ta
utrwala się, wpływając na korzystniejsze ustawienie głowy w stosunku
do ogólnej linii położenia cząstkowych środków ciężkości (ryc. 98). Kifoza
kręgosłupa w odcinku piersiowym, czyli jego wygięcie wypukłością
zwrócone ku tyłowi, jest pozostałością pierwotnego ukształtowania
całego kręgosłupa w życiu płodowym i zachowuje swój kształt przez całe
życie. Stwarza to dogodne warunki dla narządów klatki piersiowej.
Lordoza odcinka lędźwiowego kręgosłupa wytwarza się w okresie prostowania
zgiętych w stawach biodrowych kończyn oraz przyjmowania

140 ' -

Ryt. 98. Przebieg linii ciężkości ciała.

pozycji pionowej. Jest ona związana z prawidłowym wyważeniem
środka ciężkości ciała nad podstawą. Takie ustawienie
kręgosłupa redukuje wielkość sił mięśniowych koniecznych
dla zachowania równowagi ciała w pozycji stojącej.
Nieduża aktywność mięśni grzbietu jest wówczas konieczna
do utrzymania równowagi w warunkach normalnych
i nieduże jej zwiększenie konieczne jest do wyrównania
zaburzeń tej równowagi przy nagłym pochyleniu kręgosłupa
ku przodowi, tyłowi !ub na boki. W tej sytuacji
elementy strukturalne kręgosłupa podlegają nie tylko działaniu
masy ciała, lecz także siłom wywieranym przez mięśnie
napinające się dla odzyskania zachwianej równowagi.
Działanie tych sił wzrasta znacznie podczas różnych czynności
człowieka. Według Streita, Inmana, Ralstona, Nachemsona siły
kompresyjne wywierane na połączenie krzyżowo-lędźwiowe u osobv
ważącej 90 kg, przy zgięciu kręgosłupa ok. 60� w stosunku do pionu,
z wolno zwisającymi rękami wynoszą 225 kg. Jeśli osoba ta będzie próbowała
unieść masę 25 kg prostując się równocześnie, siła kompresji
wzrośnie do 425 kg. W tej sytuacji nawet codzienna praca, np. ścielenie
łóżka, przenoszenie różnych przedmiotów, jeśli wykonywana będzie niewłaściwie,
może stać się przyczyną uszkodzenia struktur kręgosłupa.
Czynnikiem usposabiającym do uszkodzeń mogą być różnego rodzaju
siany obniżenia wydolności struktur, spowodowane procesem zapalnym,
zwyrodnieniowym, nowotworowym lub tp. Prócz wymienionych czynników
przyczyną dysfunkcji kręgosłupa mogą być urazy mechaniczne
oraz zaburzenia układu motorycznego.


Jednym z elementów leczenia kompleksowego dysfunkcji kręgosłupa
jest zaopatrzenie ortotyczne, spełniające wyznaczone mu w tym leczeniu
funkcje mechaniczne, polegające na:

1} biernym podparciu struktur, ich stabilizacji i odciążeniu,

2) biernej korekcji zniekształceń spowodowanych zmianami strukturalnymi
lub asymetrycznym działaniem mięśni,
3) monitorowaniu czynnej korekcji postawy.
Z mechanicznej stabilizacji kręgosłupa korzystamy w tych przypad


kach, w których niewydolność struktur podpórczych lub układu motorycznego
nie zapewnia pełnej kontroli ustawienia kręgosłupa. Polega
ona na pośrednim podparciu kręgosłupa oraz ograniczeniu jego ruchów
w płaszczyźnie strzałkowej (zginanie, prostowanie), w płaszczyźnie czołowej
(pochylanie się na boki) oraz poziomej (ruchy skrętne tułowia).


Dotyczy to głównie odcinków szyjnego i lędźwiowego, wykazujących
największy stopień ruchomości.

W zaopatrzeniu ortotycznym tułów; j odciążenie struktur szkieletowych
jest w zasadzie jedną z funkcji konstrukcji stabilizujących. Jest
ono realizowane przez podparcie, a więc przeciwstawianie się sile ciężkości,
lub też przez odpowiednie ustawienie elementów szkieletu względem
siebie i uzyskanie korzystniejszego rozłożenia nacisków.

Działanie korekcyjne ortez stosowanych w obrębie tułowia oraz szyi
polega również na poprawie ustawienia elementów szkieletu oraz ustalaniu
ich w tym położeniu. Dlatego też możemy w zasadzie mówić o gorsetach
albo kołnierzach z przewagą elementów odciążających lub elementów
korekcyjnych.

Wobec różnorodności konstrukcji crtotycznych kryteria doboru najodpowiedniejszej
z nich w danym przypadku powinny opierać się na
znajomości rodzaju, lokalizacji oraz przebiegu dotychczasowego leczenia
procesu patologicznego, jak również na ścisłym sprecyzowaniu
rodzaju i celu działania mechanicznego stosowanej konstrukcji.

Zaopatrzenie ortotyczne szyjnego odcinka
kręgosłupa

Zaburzenia stabilności szyjnego odcinka kręgosłupa, będące wynikiem
niedomogi strukturalnej po przebytych złamaniach urazowych, zwichnięciach
oraz w zagrażającym złamaniu patologicznym w przebiegu
procesu zapalnego lub nowotworowego, wymagają zastosowania konstrukcji
sztywnych, które dobrze podpierają okolicę żuchwy i potylicy,
znoszą ruchy szyjnego odcinka kręgosłupa i nadają mu korzystne dla
leczenia zmian ustawienie. O ustawieniu tym decyduje mechanizm urazu
oraz lokalizacja zmian. Świeżo wygojone złamanie trzonów kręgowych
wymaga np. częściowego ich odciążenia przez zwiększenie lordozy
odcinka szyjnego, przebyte złamanie zęba kręgu obrotowego wymaga
ograniczenia ruchów rotacyjnych, natomiast w skłonności do zsuwania
się kręgu ku przodowi (zwichnięcie, kręgozmyk) staramy się ograniczyć
lordozę (ryc. 99).

Konstrukcja ortotyczna powinna pozwalać na łatwe jej zakładanie
i zdejmowanie w pozycji leżącej, aby można było uniknąć dodatkowej
traumatyzacji kręgosłupa.

Przyczyną zespołów bólowych odcinka szyjnego kręgosłupa są głównie
zmiany strukturalne (zniekształcenia, zmiany zwyrodnieniowe) oraz
wtome ich następstwa spowodowane uciskiem na naczynia i korzenie
nerwowe. Zależnie od rodzaju choroby, nasilenia dolegliwości oraz planu
postępowania stosujemy różne rodzaje konstrukcji.

W niedużych zmianach zwyrodnieniowych lub o charakterze zapal-

Ryc. 99. Metalowy kołnierz stabilizująco-otfciążający
CAMPa.


nym, w których na pierwsze miejsce wysuwają
się dolegliwości bólowe, stosujemy kołnierze
będące rodzajem szala; wykonuje się je
z cienkiej warstwy tworzywa gąbczastego,
waty lub miękkiego filcu i obciąga rękawem
trykotowym. Kilkakrotne owinięcie odcinka
szyjnego tym kołnierzem stwarza elastyczne
podparcie głowy: powoduje niewielkie odciążenie
kręgosłupa oraz ociepla, łagodząc bola


(ryc. 100).
W zespołach bólowych spowodowanych uciskiem struktur kostnych
na korzenie szyjne, drobnymi urazami wyrostków kręgowych, więzadeł,
mięśni, a także dla utrwalenia wyników operacyjnego leczenia kręczu
karku stosujemy kołnierze sztywne, uformowane ze skóry'lub wykonane
z tworzyw termoplastycznych (ryc. 101). Ich zadaniem jest stabilizacja
odcinka szyjnego oraz odciążenie uszkodzonych struktur anatomicznych.
Po operacyjnym leczeniu kręczu karku stosujemy podparcie asymetryczne,
stabilizując szyjny odcinek kręgosłupa w hiperkorekcji
(ryc. 102).
Sztywne kołnierze ze wspornikami metalowymi, stabilizujące odcinek
szyjny i częściowo piersiowy (Thl_e), stosujemy w przypadku nasilonych

Ryc. 100. Kołnierz szalowy.
Ryc. 101. Dwuczęściowy kołnierz z kampolitu odciążający.
Ryc. 102. Kołnierz podpórczy z regulacją wysokości, kontrolujący ustawienie szyjnego
odcinka kręgosłupa.



Ryc. 103. Ortcza stabilizująca szyjny i piersiowy odcinek
kręgosłupa (typ Rorida}.

ż
ż
zespołów bólowych szyjnego odcinka kręgo


słupa (ryc. 103). Dzięki możliwości pionowego
przesuwania wsporników oraz regulowania
ustawienia głowy kołnierze te wywierają również
działanie odciążające przez silniejsze podparcie
żuchwy i potylicy albo zwiększenie lub
zmniejszenie lordozy.

Bardziej precyzyjne stosowanie wyciągu
osiowego można uzyskać przez zastosowanie
kołnierzy pneumatycznych, urządzeń bloczkowych
oraz elektronicznych, w których siłę wy


Zaopatrzenie ortotyczne piersiowo-lędźwiowego
ciągu możemy dawkować dowolnie.


odcinka kręgosłupa
Widzimy więc na przykładach, że używane często w zleceniach określenie
"kołnierz ortopedyczny" jest pojęciem bardzo ogólnym, nie precyzującym
konstrukcja zadań, jakie ortotyczna, powinien której spełniać zamawiany przedmiot stabilizacja'

Każda zadaniem jest ortoliiipedyczny.
piersiowo-lęjzwiowego kręgosłupa, może wywierać

odciążenie odcinkaswe działanie jedynie w sposób pośredni. Miejscem bowiem przyłożenia
sił zewnętrznych, wywieranych przez te konstrukcje, jest nie kręgosłup,
lecz powierzchnia ciała w obrębie kłatki piersiowej, ścian mięśniowych
jamy brzusznej oraz mięśni otaczających miednicę.

Powszechnie stosowane są różnorodne konstrukcje sztywne, zbudowane
z taśm lub prętów metalowych, laminatów żywicznych oraz tworzyw
termoplastycznych. Prócz nich stosowane są konstrukcje półsztywne,
wykonane z płótna wzmacnianego taśmami metalowymi oraz z tkanin
elastycznych. Efektywność ich działania zależy od materiałów użytych
do budowy ortezy oraz od dokładności dopasowania konstrukcji
do powierzchni ciała. Punkty przyłożenia, kierunki działania oraz wielkość
sił dobierane są w zależności od konkretnego celu działania konstrukcji,
z uwzględnieniem lokalizacji zmian oraz miejscowej wrażliwości
powłok skórnych na ucisk.

Gorsety stabilizujące i odciążające

Sztywne konstrukcje stosowane w obrębie tułowia nazywamy gorsetami
lub ortezami. Działanie ich polega na biernym wspomaganiu stabilizacji,
odciążaniu struktur nośnych oraz mięśni, a także kontrolowaniu
zakresu ruchów. Przykładem tego typu zaopatrzenia jest orteza szkieletowa
(ryc. 104), wykonana z taśm lub prętów metalowych. Składa się
ona z kosza biodrowego, stabilizującego całą konstrukcję miednicy, oraz
ze wsporników i podpasek, zakończonych pelotkami w okolicy dołków
podobojczykowych. Cała konstrukcja szkieletowa tworzy dwie symetryczne
połówki, połączone z tyłu zawiasem lub taśmami sprężystymi i spinane
z przodu dwoma łącznikami metalowymi (górnym i dolnym) lub
skórzanymi. Posiada również niski fartuszek sznurowany, uciskający lekko
powłoki brzuszne.

Stabilizację i odciążenie struktur kręgosłupa uzyskujemy tu dzięki
dobremu dopasowaniu konstrukcji obejmującej tułów i wpływającej na
podwyższenie ciśnienia hydrostatycznego w jamie brzusznej. Z biomechanicznego
punktu widzenia już samo to ciśnienie jest ważnym czynnikiem
stabilizującym kręgosłup i odciążającym jego mięśnie.

Z zaopatrzenia tego korzystamy w przebiegu leczenia w wybranych
przypadkach urazowych i patologicznych złamań kompresyjnych piersiowego
i lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz innych jego schorzeń,
jak gruźlica, zapalenia infekcyjne itp., a także w niektórych stanach
niestabilności strukturalnej (wady rozwojowe kręgosłupa, stany poopera




cyjne). Mechaniczne działanie ortezy wpływa głównie na złagodzenie
bólów oraz zapobiega powstawaniu wtórnych zniekształceń kręgosłupa.

Gdy zmiany umiejscowione są powyżej Th5, ortezę tę uzupełniamy
podpórką podżuchwową, osadzoną na przednim łączniku górnym, oraz
podpórką potyliczną, osadzoną na wsporniku tylnym.

Odmianą ortezy szkieletowej jest orteza podpórcza, stosowana
w przypadku niedomogi statycznej kręgosłupa, spowodowanej dużym
garbem kifotycznym. Elementami konstrukcyjnymi ortezy podporczej są:
kosz biodrowy z prętów metalowych lub ze skóry formowanej i wzmocnionej
taśmami metalowymi, metalowa nadbudowa, sięgająca do szczytu
garbu, odpowiednio wymodelowane podpaski ograniczające zginanie
części kręgosłupa znajdującej się powyżej garbu. Ze względu na swój
kształt orteza nazywana jest często doniczkową {ryc. 105).

W przebiegu leczenia złamań kompresyjnych piersiowo-lędżwiowcgo
odcinka kręgosłupa, szczególnie u osób młodych, bez nadmiaru tkanki
tłuszczowej, stosuje się ortezę Jewetta (ryc. 106). Jej zadaniem jest ograniczenie
ruchów zginania kręgosłupa i utrzymanie go w lekkim przeproście.
Obok ograniczenia ruchów zginania ogranicza ona również pochylanie
kręgosłupa na boki, a także częściowo ruchy rotacyjne. Jej główną
zaletą jest możliwość szybkiego dopasowania półfabrykatów na pacjencie
pozostającym w pozycji leżącej, a następnie zmontowanie i wykończenie.
Unikamy w ten sposób kłopotliwego, przedłużającego wykonawstwo
odlewu gipsowego i związanych z tym niebezpieczeństw dla
pacjentów.

Nie wymieniam tu innych, rzadziej stosowanych typów ortez, różniących
się od omówionych nie zasadą działania, a jedynie drobnymi

Ryc. 106. Orleza stabilizująca piersiowo-lędżwiowy odcinek kręgosłupa typu Jewetta.


szczegółami konstrukcyjnymi. W ich wyborze i stosowaniu odgrywa
często rolę doświadczenie różnych ośrodków leczniczych.

Obok niezaprzeczalnych zalet stosowanych ortez należy również
wspomnieć o ich stronach ujemnych. Są to: osłabienie siły mięśni kręgosłupa,
a nawet ich częściowe zaniki na skutek ograniczenia aktywności
w ciągu dłuższego czasu stosowania ortezy. Dlatego też zwraca się
uwagę na rozsądne ustalanie tego czasu oraz ćwiczenia mięśni podczas
używania ortez, a zwłaszcza przed zamierzonym ich odstawieniem.

Stabilizacja i odciążenie lędźwiowego odcinka
kręgosłupa

Ortotyczna stabilizacja lędźwiowego odcinka kręgosłupa za pomocą
mechanicznego ograniczenia ruchów jest trudna, a niestabilnego połączenia
lędźwiowo-krzyżowego (LsSi) praktycznie niemożliwa ze względu
na niekorzystny stosunek ramienia dźwigni utworzonego przez objęty
orteza odcinek kręgosłupa nad miejscem destabilizacji do ramienia
utworzonego przez kosz biodrowy, osadzony na miednicy. Dlatego też
chętniej korzysta się w tym odcinku ze stabilizacji operacyjnej.

W przypadku niedużych zaburzeń stabilizacji oraz w bólach krzyża
spowodowanych innymi rodzajami zmian strukturalnych pozytywną rolę
odgrywają silne i sprawne mięśnie grzbietu oraz brzucha. Ułatwiają
one m.in. działanie wspomnianego już efektywnego czynnika stabilizującego
ciśnienia hydropneumatycznego w jamie brzusznej. Na
wspomaganiu tego czynnika zasadza się również biomechaniczne działanie
półsztywnych i elastycznych gorsetów, zwanych niezbyt słusznie

Ryc. 107. Gorset półsztywny stabilizujący lędźwiowy odcinek kręgosłupa: a typ
Hohmanna, b typ Williamsa.


��� 147


sznurówkami (sznurowadło jest w nich niestałym dodatkiem o charakterze
łącznika).

Efekt stosowania gorsetów półsztywnych i elastycznych, polegający
na zmniejszeniu dolegliwości bólowych, jest zdaniem wielu autorów
wynikiem podparcia kręgosłupa przez plynno-gazową zawartość janw
brzusznej, na której ciśnienie hydrostatyczne ma wpływ napięcie jej
ścian mięśniowych, wspomagane zewnętrznym naciskiem ścianek gorsetu.
Następstwem tego podparcia jest odciążenie mięsni grzbietu, a tym
samym zmniejszenie osiowych sił kompresyjnych działających na połączenia
między krę go we.

Do najczęściej stosowanych gorsetów półsztywnych zaliczamy gorset
Hohmana z ramą tylną oraz gorset Williamsa (ryc. 107). Istotą działania
obu tych gorsetów jest częściowa kontrola ruchów kręgosłupa oraz
wspomaganie tłoczni brzusznej. Działanie gorsetów miękkich opiera się
natomiast wyłącznie na wspomaganiu tłoczni brzusznej.

Ortotyczne wspomaganie czynnej korekcji
kręgosłupa

Jak już wspomniano na początku rozdziału, kręgosłup jest niejedno
rodną strukturą wieloczłonową, o charakterze podpór czo-ruchowym. Jego
konfiguracja ogólna jest sumą wzajemnego położenia sąsiadujących
ze sobą kręgów, połączonych ze sobą chrzestnymi krążkami międzykręgowymi
i stawami międzykręgowymi. Jest ona jednak również uwarunkowana
stanem kontroli biernej ruchów, sprawowanej przez więzadła.
a głównie kontroli czynnej ze strony mięśni.

Ryc. 103. Prostotrzymacze Hohmanna: a � taśmowy, b monitorujący czynną korekcję
postawy, stosowany u dzieci starszych.


Wady postawy, stanowiące dużą część obserwowanych zmian tej konfiguracji,
wywołane są w pewnym stopniu osłabieniem kontroli czynnej.
Dlatego też na nią zwrócona jest uwaga w ich ortotycznym zaopatrzeniu
korekcyjnym (ćwiczenia mięśni antygrawitacyjnych � mięsni
grzbietu, brzucha oraz pośladkowych). W wybranych przypadkach, gdy
pacjent wykazuje dużą bierność, stosowane są tzw. prostotrzymacze.
Stanowią one grupę konstrukcji ortotycznych półsztywnych i elastycznych,
stwarzających pewien stopień niewygody w postawie wadliwej
i zmuszających pacjenta do czynnej korekcji postawy. Przykłady takich
konstrukcji przedstawia ryc. 108.

Boczne skrzywienie kręgosłupa, wywołane anomalią rozwojową kręgów,
zagraża zwiększeniem i utrwaleniem zniekształcenia w okresie
wzrostu dziecka, jak również jego destabilizacją.

W celu zapobieżenia tym zmianom wtórnym u małych dzieci stosowane
są konstrukcje ortotyczne o charakterze statycznym (łóżeczka Zinimera)
lub o charakterze dynamicznym (szelki korekcyjne Kallabisa
ryc. 109). Oba te rodzaje zopatrzenia wymagają starannego doboru oraz
stosowania pod kontrolą lekarską. Efekty leczenia zależą tu w dużej
mierze od dobrej współpracy rodziców z lekarzem.

U dzieci starszych, a czasem nawet mniejszych, z zagrażającą lub
rozpoczynającą się destabilizacją kręgosłupa w rejonie anomalii kostnej
zachodzi konieczność zabezpieczenia kręgosłupa za pomocą ortezy stabilizującej
do czasu dokonania stabilizacji operacyjnej.

Dużą część zniekształceń kręgosłupa wieku dziecięcego stanowią idiopatyczne
skrzywienia kręgosłupa. Nazwa ,,idiopatyczne" łączy się z niepełnym
jeszcze poznaniem przyczyny pierwotnej tego zniekształcenia,


Ryc. 109, Korekcja bocznego skrzywienia kręgosłupa u niemowląt: a szelki Kallabisa,
b łóżeczko Zimmera



zapoczątkowującej łańcuch zmian. Pojawiają się zaburzenia stabilizacji
kręgosłupa, zwiększające się w warunkach działania czynnika grawitacyjnego
i towarzyszących mu zaburzeń równowagi mięśniowej. Boczne
skrzywienie kręgosłupa tego typu określić więc możemy jako zniekształcenie
wielopoziomowe, wielopłaszczyznowe, postępujące do czasu
uzyskania dojrzałości kostnej. Leczenie bocznego skrzywienia polega na
przeciwdziałaniu progresji przez osiowe podparcie kręgosłupa oraz próby
biernego wspomagania czynnej korekcji mięśniowej. Jest to leczenie
długotrwałe, wymagające częstych kontroli lekarskich oraz dobrej
współpracy pacjenta i jego rodziców z lekarzem. Nawet jeśli nie uzyska
się w ten sposób pełnej korekcji, to za pozytywny wynik leczenia uważać
można zahamowanie postępu zniekształcenia. Jeśli po zakończeniu
wzrostu pozostaje nadal skrzywienie niekorzystnie wpływające na statykę,
stosuje się zazwyczaj leczenie operacyjne, polegające na korekcji
skrzywienia i trwałym ustabilizowaniu najbardziej zagrożonego odcinka
kręgosłupa.

Dość szeroko stosowanym w leczeniu nieoperacyjnym typem ortezy
jest gorset Milwaukee, opracowany przez Blounta i Schmidta. Od 1944 r
przeszedł on szereg faz rozwojowych. W aktualnej swej postaci stosowany
jest od 1969 r. (ryc. 110). Składa się on z dobrze dopasowanego
kosza biodrowego, stanowiącego podstawę całej konstrukcji, oraz z nadbudowy
i pelot korekcyjnych. Nadbudowa składa się z 2 rozsuwanych
wsporników pionowych tylnych oraz wspornika przedniego, zakończonych
na szczycie pierścieniem szyjnym z osadzonymi na nim dwiema
pelotkami potylicznymi i podpórką gardłową. Dodatkowe wyposażenie

Ryc. 110. Gorset Milwaukee


Ryc. 112. Gorsc-l Milwaukee jego działanie korekcyjne w zastosowaniu u osoby z nadmierną
kifozą odcinka piersiowego i nadmierną lordozą odcinka lędźwiowego kręgo


gorsetu stanowią peloty korekcyjne: pelota lędźwiowa, korygująca torsje
lędźwiowego odcinka kręgosłupa, oraz pelota piersiowa, wpływająca
na detorsję odcinka piersiowego kręgosłupa oraz na korekcję wygięcia
bocznego. Całe urządzenie traktowane jest jako monitor zapoczątkowujący
korekcję i pobudzający do czynnej korekcji mięśniowej. Biorąc
pod uwagę długotrwałość stosowania gorsetu, aktywność mięśniowa
miejscowa i ogólna ma tu szczególne znaczenie..

Ze względu na kosmetykę oraz dość ostry reżim stosowania (gorset
stosowany jest przez 23 godziny na dobę) ma on też wielu przeciwników.

Odmiana gorsetu Milwaukee, stosowaną w korekcji niskich skrzywień
w odcinku lędźwiowym, jest tzw. gorset bostoński (ryc. 111). Jest
to po prostu dobrze dopasowany kosz biodrowy typu Milwaukee, uformowany
z płyty polipropylenowej. Brak nadbudowy czyni gorset bardziej
kosmetycznym, lecz wskazania do jego stosowania są ograniczone.

Należy również wspomnieć o pozytywnych wynikach prób czynionych
w kilku ośrodkach zagranicznych nad łączeniem tego typu gorsetu
ze stymulacją elektryczną mięśni grzbietu i brzucha. Próby stymulacji
dokonywane były także w kraju (Konstancin).

Gorset Milwaukee z niewielką modyfikacją stosowany jest także
w korekcji kifozy młodzieńczej (ryc. 112).


Wózki imualidzkie i pojazdy
specjalnie dostosowane

Ciężko poszkodowani inwalidzi z wysokimi amputacjami kończyn dolnych,
rozległymi porażeniami itp. zmuszeni są do korzystania z wózków,
umożliwiających im poruszanie sic; bez protez lub aparatów na terenie
domu (np. wyjście w nocy do ubikacji). Mimo stałego posługiwania siej
protezami łub aparatami osoby te mają zwykle trudności w pokonywaniu
większych przestrzeni poza domem, udając się na dłuższy spacer łub do
pracy. Dlatego też muszą one korzystać z wózków inwalidzkich pokojowych
i terenowych oraz pojazdów przeznaczonych dla inwalidów i samochodów
dostosowanych.

Rycina 113 przedstawia wózek fotelowy z regulowanym oparciem
pozwalającym na przyjmowanie pozycji siedzącej oraz leżącej. Wózek
ten przeznaczony jest do poruszania się w obrębie domu, na terenie szpitala.
Można nim również poruszać się w obrębie podwórka lub parku po
utwardzonej, równej powierzchni. Z wózka tego korzystają osoby starsze
o upośledzonej sprawności fizycznej. W obrębie mieszkania pacjent
sam może obracać kółka wózka, posługując się specjalnymi obręczami,
przymocowanymi do kół. Przy poruszaniu się poza domem konieczna
jest na ogół pomoc osoby drugiej.

Rycina 114 przedstawia zwrotny, lekki wózek o niedużych rozmiarach,
nie zajmujący dużo miejsca w pokoju, co jest istotne przy obecnych

Ryc. 113. Wózek inwalidzki fotelowy. Ryc. 114. Wózek inwalidzki składany.



Ryc. 115. Wózek inwalidzki terenowy z napędem korbowo-ldńcuchowym.

powierzchniach mieszkań. Wózek można złożyć płasko, gdy pacjent nie
korzysta z niego Jub chce zabrać go do samochodu.

Rycina 115 przedstawia terenowy wózek o napędzie ręcznym korbowo-
łańcuchowym. Służy on do poruszania się po mieście oraz po terenie
płaskim, na stosunkowo niewielkich odległościach. Poruszanie się nim
wymaga sprawności i siły mięśni kończyn górnych. Odmianą tego typu
wózka jest wózek o napędzie ręcznym dźwigniowym, zbudowany na zasadzie
drezyny.

Ciężko poszkodowani inwalidzi z rozległymi porażeniami oraz znacznym
ograniczeniem sprawności kończyn górnych posługują się wózkami

o napędzie elektrycznym. Jest to bardzo zwrotny wózek, sterowany za
pomocą urządzenia elektronicznego, łatwy w obsłudze. Można go stosować
do każdego kalectwa, umożliwiając obsługę wyłączników elektronicznych
za pomocą ręki, warg, języka. Ostatnio w kraju podjęto produkcję
tych wózków.
Inwalidzi pracujący, dojeżdżający do pracy w mieście lub korzystający
z dróg bitych w terenie, mogą zaopatrzyć się w inwalidzkie pojazdy
specjalne, napędzane silnikiem spalinowym o pojemności ok. 100 cm3.
Najczęściej używane są jedno- lub dwu-osobowe wózki piccolo, w których
całe urządzenie sterownicze znajduje się w kierownicy. Są to więc
wózki przeznaczone głównie dla inwalidów z uszkodzeniami kończyn
dolnych, mających sprawne kończyny górne. Od użytkownika takiego
wózka nie wymaga się posiadania prawa jazdy, jedynie przy rejestracji
wózka obowiązany jest on zdać egzamin z przepisów ruchu drogowego.

Inwalidzi, którzy mają amatorskie lub zawodowe prawo jazdy, mogą
nabywać dostosowane samochody małolitrażowe marki Syrena, Trabant.
Fiat 126 p w sprzedaży ratalnej. Dostosowanie pojazdu polega na wprowadzeniu
ręcznej obsługi sprzęgła oraz gazu. Inwalidzi, którzy nie mieli
prawa jazdy, mogą zdać egzamin i uzyskać amatoiskie prawo jazdy.


udowadniając swe umiejętności praktyczne prowadzenia wozu oraz wykazując
się znajomością przepisów jazdy.

Sprawni inwalidzi z amputacjami w obrobię kończyn górnych prowadzą
również pojazdy samochodowe. Jeśli mieli prawo jazdy oraz dłuższą
praktykę w prowadzeniu pojazdów przed amputacją, wówczas adaptacja
do nowych warunków jest na ogół łatwiejsza.

Wózki inwalidzkie o napędzie ręcznym otrzymują osoby uprawnione
do korzystania z nich na podstawie wniosku lekarskiego, złożonego we
właściwej terenowo wojewódzkiej poradni zaopatrzenia ortopedycznego.
Wózek ten przydzielany jest bezpłatnie na okres 5 Jat.

prawo nabycia inwalii

studenci, osoby objęte świadczeniami opieki społecznej. Sprawy te zostały
uregulowane następującymi przepisami.

1. Uchwała Rady Ministrów z dnia 10 listopada 1967 r. w sprawie
zaopatrywania w przedmioty ortopedyczne niektórych grup ludności
(Monitor Polski nr 62, poz. 296).
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia
3 września 1968 r. w sprawie świadczeń leczniczych dla emerytów, rencistów
i inwalidów oraz członków ich rodzin (Dziennik Ustaw nr 33.
poz. 245),
3. Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej % dnia 19 czerw_Ł
1969 r. w sprawie okreśH-1