3582408049

(mejscowosc. data)

(nazwa firmy)

(nazwa uczelni)

(adres)    (adres)

(REGON)

ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że Pan/Pani^{1 2}.............................................................................................................(imię i nazwisko)

urodzony/a.................................................................(data) w^r........................................................................................

(miejscowość), nr PESEL.................................................................jest studentem................roku

1

(nazwa wydziału, uczelni) w........................................................................................(miejscowość). Numer

albumu.............................................................................................................................................(imię i nazwisko) w^t

miesiącu/ach:....................................................................................................................................................(wymienić

miesiące i rok) otrzymal/ywal stypendium w'wysokości................................złotych miesięcznie

(slowmie)...........................................................................................................................................................................

2

niepotrzebne skreślić

(pieczątka i podpis)