nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 263
ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER
Neuropatie w przebiegu zakażeń wirusami pierwotnie hepatotropowymi
Neuropathies in the course of primary hepatotropic virus infections
Justyna Rosińska, Maria Łukasik, Wojciech Kozubski
Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3: 263-270
DOI: 10.5114/ninp.2012.28916
Streszczenie Abstract
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
A
b
s
t
r
a
c
t
Wirusy pierwotnie hepatotropowe, poza dysfunkcją wątroby, The primary hepatotropic viruses are associated with vario-
mogą powodować zmiany patologiczne innych narządów us extrahepatic manifestations including peripheral nervous
i układów, w tym także obwodowego układu nerwowego. system disorders. The pathogenesis of these complications is
Patogeneza powikłań neurologicznych w przebiegu zakażeń not clear-cut. Patients with confirmed liver damage coexist-
wirusami zapaleń wątroby nie jest do końca poznana i jed- ing with peripheral nervous system manifestations, especial-
noznaczna. Wydaje się celowe, by u pacjentów z potwierdzoną ly Guillain-Barr� syndrome, mononeuropathy, mononeuro-
w badaniach laboratoryjnych nieprawidłową funkcją wątro- pathy multiplex and polyneuropathy should be screened for
by i współwystępującymi objawami ze strony obwodowego the viral hepatitis in the differential diagnosis. There are no
układu nerwowego, zwłaszcza w postaci zespołu Guillaina- defined strategies of treatment for these manifestations, so
-Barr�go, mononeuropatii, mononeuropatii mnogiej czy poli- the therapy should be individualized. The purpose of this
neuropatii, rozważyć diagnostykę w kierunku zakażeń wiru- review is to discuss the etiology, pathogenesis and treatment
sami pierwotnie hepatotropowymi. Dotąd nie ustalono of the neuropathies in the course of primary hepatotropic viral
jednoznacznych strategii leczenia neurologicznych manife- infections such as hepatitis A, B, C and E viruses.
stacji zakażeń wirusami hepatotropowymi, co powoduje, że
Key words: hepatitis viruses, peripheral neuropathy, cryo-
K
e
y
w
o
r
d
s
:
postępowanie terapeutyczne w każdym przypadku jest indy-
globulinemia, mononeuropathy, Guillain-Barr� syndrome.
widualne. W pracy na podstawie dostępnego piS
miennictwa
omówiono neuropatie obwodowe towarzyszące zakażeniom
wirusami zapaleń wątroby typu A, B, C oraz E.
Słowa kluczowe: wirusy zapalenia wątroby, neuropatie obwo-
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
dowe, krioglobulinemia, mononeuropatia, zespół Guillaina-
-Barr�go.
zapalenia wątroby typu C powoduje narastającą częstoS
ć
Wstęp
W
s
t
ę
p
rozwoju powikłań obwodowych  głównie polineuropatii.
Powikłania neurologiczne będące następstwem zaka- WiększoS
ć neuropatii obwodowych powiązanych z takim
żeń wirusami pierwotnie hepatotropowymi są niedoce- zakażeniem jest efektem zajęcia przez proces chorobo-
nianym problemem, a rosnąca liczba zakażeń wirusem
wy wielu narządów, jednak sporadycznie manifestacja neu-
Adres do korespondencji: dr Justyna Rosińska, Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu,
ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań, e-mail: [e-mail]
Pracę otrzymano: 1.08.2011; przyjęto do druku: 10.01.2012
263
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 264
Justyna Rosińska, Maria Łukasik, Wojciech Kozubski
rologiczna może być jedynym objawem klinicznym. Roz- współwystępowanie tych patologii. Zespół Guillaina-
poznanie uszkodzenia obwodowego układu nerwowego -Barr�go związany z WZW typu A częS
ciej obserwowano
będącego skutkiem zakażenia wirusem pierwotnie hepa- u mężczyzn, przeważnie w ciągu 14 dni od wystąpienia
totropowym opiera się na korelacji czasowej z potwier- objawów zapalenia wątroby. U częS
ci chorych obok wiot-
kiego niedowładu kończyn opisywano obustronne lub
dzonym serologicznie zakażeniem oraz brakiem innych
wykrywalnych czynników mogących spowodować neu- jednostronne porażenie nerwu twarzowego [3,4,8 12],
zespół opuszkowy [4,5] czy wariant gardłowo-szyjno-
ropatię. Do najczęstszych powikłań neurologicznych
powiązanych z wirusowym zapaleniem wątroby należą: -ramienny, w postaci dysfagii oraz obustronnego niedo-
władu mięS
ni szyi i kończyn górnych [6]. Poza osłabie-
ostra zapalna demielinizacyjna poliradikuloneuropatia
niem czucia powierzchniowego opisywano także osłabienie
(zespół Guillaina-Barr�go  ZGB), mononeuropatia,
czucia proprioceptywnego, a ustępowanie objawów neu-
mnoga mononeuropatia, a także polineuropatia czuciowo-
rologicznych wydaje się nie mieć związku z poziomem
-ruchowa.
aminotransferazy alaninowej, który koresponduje ze
stopniem dysfunkcji wątroby [11].
Wirus zapalenia wątroby typu A
W
i
r
u
s
z
a
p
a
l
e
n
i
a
w
ą
t
r
o
b
y
t
y
p
u
A
Pomimo możliwego związku przyczynowego opisy-
wanego zakażenia z ZGB, wydaje się, że u chorych z za-
Wirus zapalenia wątroby typu A (hepatitis A virus 
palną polineuropatią nie ma koniecznoS
ci przeprowadze-
HAV) to wirus RNA z rodziny Picornaviridae, który
nia rutynowej diagnostyki w kierunku zakażenia HAV,
odpowiada za ok. 50% przypadków ostrych zapaleń wątro-
ponieważ: związek ten jest sporadyczny, pierwsze symp-
by. Przenoszony jest przede wszystkim drogą fekalno-
tomy ZGB pojawiają się zazwyczaj po wystąpieniu kli-
-oralną (ok. 95% przypadków), w sporadycznych przy-
nicznych objawów ostrego zapalenia wątroby, a udoku-
padkach możliwe jest jednak zakażenie krwiopochodne
mentowanie współistnienia zakażenia HAV i neuropatii
i na drodze kontaktów seksualnych, a zwłaszcza homo-
nie ma wartoS
ci prognostycznej ani implikacji terapeu-
seksualnych. Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW
tycznych [1].
typu A) to ostra, samoograniczająca się choroba, któ-
Istnieją doniesienia o występowaniu u chorych
ra zwykle nie przechodzi w zakażenie przewlekłe.
z ostrym zakażeniem HAV mnogiej mononeuropatii ner-
Rozpoznanie uszkodzenia obwodowego układu ner-
wu okoruchowego i twarzowego [13], jak również ner-
wowego będącego skutkiem zakażenia HAV opiera się
wu łokciowego i skórnego uda bocznego [14]. Ponad-
na związku czasowym z potwierdzoną serologicznie ostrą
to kazuistycznie obserwowano czuciową mononeuropatię
fazą zakażenia (obecne w surowicy przeciwciała anty-HAV
nerwu trójdzielnego [15], mononeuropatię nerwu twa-
w klasie IgM) oraz braku innych wykrywalnych czyn-
rzowego [16] oraz czuciową neuropatię objawiającą się
ników powodujących neuropatie [1].
ostrym jednostronnym ubytkiem czucia w zakresie der-
Związek przyczynowy HAV z objawami neurolo-
matomów Th12-S1 w prodromalnej fazie serologicznie
gicznymi nie został ustalony [2] i wydaje się mieć cha-
potwierdzonego WZW typu A [17]. Neuropatie te wy-
rakter raczej spekulatywny. W przypadku HAV nie po-
stępowały w różnych fazach wirusowego zapalenia
twierdzono neurotropizmu ani efektu cytopatycznego
wątroby typu A  zarówno w przedżółtaczkowej, jak
w komórkach układu nerwowego, dlatego bezpoS
rednie
i wokresie zdrowienia, i miały różny przebieg  od spon-
uszkodzenie komórek Schwanna lub neuronów wydaje
tanicznie, szybko ustępującego do przewlekłego.
się mało prawdopodobne. Co prawda w płynie mózgowo-
Brak doniesień na temat przyczynowo-skutkowego
-rdzeniowym niektórych chorych z ZGB potwierdzono
związku zakażenia HAV z przewlekłą zapalną poliradi-
obecnoS
ć przeciwciał anty-HAV w klasie IgM, jednak
kuloneuropatią demielinizacyjną (chronic inflammatory
ich rola w patogenezie zespołu jest niejasna [3 6]. Mimo
demyelinating polyradiculoneuropathy  CIDP) może
że w płynie mózgowo-rdzeniowym chorych, którzy nie
wynikać z faktu, iż wobec braku przewlekłego stadium
rozwinęli ZGB, przeciwciał tych nie stwierdzono, nie
zakażenia HAV nie dochodzi również do przewlekłych
można wykluczyć ich biernego przechodzenia przez barie- następstw neurologicznych [1].
rę krew płyn mózgowo-rdzeniowy, uszkodzoną w prze- W większoS
ci przypadków ZGB współistniejącego
biegu zapalnej demielinizacji korzeni nerwowych [3]. z infekcją HAV, w badaniach neuroelektrofizjologicznych
Pierwsze doniesienie o HAV jako czynniku poprze- potwierdzono poliradikuloneuropatię demielinizacyjną,
dzającym wystąpienie ZGB opublikowano w 1981 r. awkilku przypadkach uwidoczniono dominujące uszko-
[7]. Dysponujemy niewieloma opisami potwierdzającymi dzenie aksonalne, tj. ostrą ruchową neuropatię aksonalną
264 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 265
Neuropatie w przebiegu zakażeń wirusami pierwotnie hepatotropowymi
(acute motor axonal neuropathy  AMAN) [6,18,19]. w osłonkach mielinowych nerwów, co skutkuje degene-
U chorych, u których stwierdzano obecnoS
ć przeciwciał racją mieliny, a następnie uwalnianiem antygenów HBs
anty-HAV w klasie IgM w płynie mózgowo-rdzeniowym, do płynu mózgowo-rdzeniowego [25,26].
spadek ich miana korelował z poprawą stanu neurolo- Jednym z podostrych pozawątrobowych objawów
gicznego [3,5]. zakażenia HBV jest objawowe guzkowe zapalenie tętnic
Zmniejszenie objawów klinicznych mononeuropatii (polyarteritis nodosa  PAN) powodujące martwicze
obserwowano po dożylnym zastosowaniu kortykostero- zapalenie małych i S
rednich tętnic, które rozwija się u ok.
idów [13]. Na podstawie pojedynczych doniesień trud- 1% zakażonych [27]. Wedle różnych x
ródeł w popula-
no jednak o rekomendację okreS
lonej terapii, a wpływ cji tej współwystępowanie przewlekłego WZW typu B
immunosupresyjnego działania kortykosteroidów wyda- z mnogą mononeuropatią stwierdzono u 31 54% osób.
je się w tych przypadkach niepewny [1]. W ZGB w prze- Wieloogniskowa mononeuropatia obejmuje zazwyczaj
biegu zapaleń wątroby stosowano typowe leczenie za nerwy kończyny dolnej, zwłaszcza strzałkowe, i jest naj-
pomocą dożylnych immunoglobulin lub plazmaferezy częstszym powikłaniem neurologicznym współistniejącym
[20]. Wydaje się, że ZGB w przebiegu ostrego WZW z tym typem zapalenia naczyń [2].
typu A ma podobny przebieg do typowego ZGB i nie Oprócz neuropatii o podłożu naczyniowym w prze-
koreluje z ciężkoS
cią zapalenia wątroby. Rokowanie biegu zakażenia HBV obserwowano neuropatie demie-
w przypadku zajęcia obwodowego układu nerwowego linizacyjne: przewlekłą nawracającą polineuropatię demie-
towarzyszącego zakażeniu HAV jest dobre. linizacyjną oraz ZGB, który wydaje się jednym z częS
ciej
występujących powikłań neurologicznych w przebiegu
ostrego zakażenia HBV [28]. W ostrym stadium za-
Wirus zapalenia wątroby typu B
W
i
r
u
s
z
a
p
a
l
e
n
i
a
w
ą
t
r
o
b
y
t
y
p
u
B
każenia opisywano także ostrą demielinizacyjną wielo-
ogniskową mononeuropatię czuciowo-ruchową [29],
Wirus zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus 
awfazie przewlekłej aktywnego zapalenia wątroby  wie-
HBV) to wirus DNA należący do rodziny Hepadnaviri-
loogniskową mononeuropatię aksonalną z objawami
dae, będący istotnym czynnikiem etiologicznym zarówno
czuciowo-ruchowymi [25].
ostrego, jak i przewlekłego zapalenia wątroby. Do czasu
Wraz z pierwszymi objawami ZGB w przebiegu za-
powszechnego wprowadzenia testów serologicznych
każenia HBV, antygen HBs wykrywano również w płynie
wykrywających antygen wirusa (HBsAg) zakażenie HBV
mózgowo-rdzeniowym [26]. Nie można jednak wyklu-
było przyczyną ok. 60% potransfuzyjnych zapaleń wątro-
czyć, że przechodzenie antygenów do płynu mózgowo-
by. Obowiązkowe wykonywanie od 2005 r. oznaczeń
-rdzeniowego odbywało się w sposób bierny, w wyniku
HBsAg i HBV-DNA w surowicach dawców krwi zmi-
demielinizacji korzeni nerwowych.
nimalizowało niemal do zera ryzyko rozwoju zakażenia.
W leczeniu powikłań neurologicznych w przebiegu
Największą częstoS
ć zakażeń HBV notuje się obecnie
zakażeń HBV, z wyłączeniem ZGB, w którym wdraża
w grupie wiekowej pomiędzy 25. a 44. rokiem życia, sta-
się leczenie specyficzne za pomocą plazmaferez oraz sto-
nowiącej 46% przypadków, oraz między 15. a 24. rokiem
sowania dożylnych immunoglobulin, należy rozważyć
życia, częS
ciej u mężczyzn [21]. Do zakażenia wirusem
leczenie immunosupresyjne glikokortykosteroidami sko-
dochodzi najczęS
ciej na drodze kontaktów seksualnych;
jarzone z terapią przeciwwirusową. W mononeuropatii
szacuje się, że w krajach uprzemysłowionych zakażenie sze-
mnogiej w przebiegu przewlekłego WZW typu B sto-
rzy się tą drogą w 30 50% przypadków. Drugą najczęstszą
sowano dożylnie metyloprednizolon 1 g/dobę przez 3 dni
drogą transmisji jest dożylne przyjmowanie narkotyków.
z kontynuacją leczenia doustnym prednizonem w daw-
W ten sposób wirusem zakaża się od 0,5% chorych w Nor-
ce 1 mg/kg m.c./dobę, łącznie z leczeniem przeciwwi-
wegii do 50% chorych w Danii [22].
rusowym za pomocą lamiwudyny 100 mg/dobę [25].
Neuropatie obwodowe występujące w przebiegu
ostrych i przewlekłych zakażeń HBV nie są częstą poza-
wątrobową manifestacją schorzenia [23,24]. U ich pod-
Wirus zapalenia wątroby typu C
W
i
r
u
s
z
a
p
a
l
e
n
i
a
w
ą
t
r
o
b
y
t
y
p
u
C
łoża leży odkładanie w naczyniach krwionoS
nych nerwów
(vasa nervorum) kompleksów immunologicznych zawie- Wirus zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus 
rających antygeny wirusa, swoiste przeciwciała i frakcje HCV) to pierwotnie hepatotropowy wirus RNA z rodzi-
dopełniacza, co prowadzi do niedokrwienia włókien ner- ny Flaviviridae. Zakażenie HCV, stanowiące istotny pro-
wowych. Kompleksy te mogą się również gromadzić blem epidemiologiczny, powoduje zarówno ostre, jak
265
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 266
Justyna Rosińska, Maria Łukasik, Wojciech Kozubski
i przewlekłe zapalenie wątroby. Do zakażenia dochodzi
Neuropatie obwodowe związane z krioglobulinemią
N
e
u
r
o
p
a
t
i
e
o
b
w
o
d
o
w
e
z
w
i
ą
z
a
n
e
z
k
r
i
o
g
l
o
b
u
l
i
n
e
m
i
ą
najczęS
ciej przez kontakt z krwią oraz jej pochodnymi.
mieszaną
m
i
e
s
z
a
n
ą
U ponad 50% chorych nie udaje się jednak ustalić dro-
gi zakażenia. Odsetek zakażeń HCV wS
ród narkoma- Mieszana krioglobulinemia, skutkująca układowym
nów zażywających S
rodki dożylne wynosi 60 92%, na- zapaleniem małych naczyń krwionoS
nych, jest najlepiej
tomiast wS
ród chorych hemodializowanych 37 58%. Do poznanym zespołem objawów powiązanym z zakażeniem
zakażeń może również dochodzić drogą kontaktów HCV [44,45]. Krioglobulinemia to obecnoS
ć w surowicy
seksualnych, a ryzyko zakażenia stałego heteroseksual- nieprawidłowych monoklonalnych i poliklonalnych im-
nego partnera osoby z przewlekłym WZW typu C oce- munoglobulin oraz kompleksów zawierających immu-
nia się na 10 19%. CzęstoS
ć zakażenia wS
ród homo- noglobuliny, które mają właS
ciwoS
ć odwracalnej precy-
seksualistów szacuje się na 4 25% [30]. pitacji w temperaturach poniżej 37�C. Klasyfikacja
Chorzy z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby krioglobulinemii na podstawie składu występujących
typu C (WZW typu C) poza chorobą wątroby zagrożeni w surowicy immunoglobulin wyróżnia 3 typy: typ I (krio-
są wystąpieniem wielu objawów pozawątrobowych, w tym precypitaty złożone z monoklonalnych immunoglobulin
także objawów neurologicznych, będących często pierw- klasy IgG lub IgM), typ II  mieszana krioglobuline-
szymi i jedynymi objawami klinicznymi. Nawet do 40 mia (krioprecypitaty zawierają zarówno poliklonalne
74% chorych zakażonych HCV rozwija przynajmniej jed- immunoglobuliny, głównie klasy IgG, jak i monoklonalne
no powikłanie pozawątrobowe [31,32], komplikujące immunoglobuliny klasy IgM, IgG lub IgA), typ III 
przebieg i leczenie choroby. Zakażone tkanki pozawątro- mieszana krioglobulinemia (krioprecypitaty zawierają poli-
bowe mogą odgrywać rolę rezerwuaru dla HCV [33] klonalne immunoglobuliny klasy IgM i IgG).
i brać udział zarówno w zakażeniu przetrwałym, jak i reak- Uważa się, że HCV, wykazując limfotropizm, zakaża
tywacji infekcji. U osób zakażonych HCV obserwuje się krążące limfocyty B i może stymulować je do produkcji
mniej lub bardziej nasilone objawy neuropatii obwodo- monoklonalnych i poliklonalnych immunoglobulin, co
wych, u częS
ci z nich w skojarzeniu z krioglobulinemią. prowadzi do powstania mieszanej krioglobulinemii
Zajęcie obwodowego układu nerwowego potwierdzone (typ II i III), która występuje u 19 78% chorych z za-
badaniem neuroelektrofizjologicznym obserwowano u ok. każeniem HCV [38,46,47] i charakteryzuje się dużym
15%, natomiast objawy kliniczne neuropatii obwodowych stężeniem przeciwciał anty-HCV oraz HCV-RNA w krio-
u ok. 10% nieleczonych przeciwwirusowo chorych precypitatach [48]. Sugeruje się, że w patogenezie neu-
[31,34], przy czym częstoS
ć ta była większa wS
ród osób ropatii obwodowych związanych z mieszaną krioglobu-
z dodatkowo potwierdzoną krioglobulinemią [35,36]. linemią w przebiegu zakażenia HCV znaczenie mają dwa
W przebiegu zakażenia HCV obserwowano mono- podstawowe mechanizmy prowadzące w konsekwencji do
neuropatię mnogą, mononeuropatię, zapalną polineu- niedokrwienia nerwów obwodowych i degeneracji akso-
ropatię demielinizacyjną, czuciową i czuciowo-ruchową nalnej: upoS
ledzenie mikrokrążenia w obrębie vasa nervo-
polineuropatię dystalną, a także czuciową neuropatię włó- rum poprzez wewnątrznaczyniowe odkładanie złogów
kien cienkich (small fiber sensory neuropathy  SFSN) zwią- krioglobulin oraz układowe zapalenie naczyń (vasculitis)
zaną z zespołem niespokojnych nóg [37] i neuropatie ner- indukowane długotrwałą precypitacją krioglobulin [41
wów czaszkowych [38]. Najczęstszą manifestacją ze 43]. Spekuluje się, że pierwszy z mechanizmów może
strony obwodowego układu nerwowego wydaje się poli- tłumaczyć wzorzec postępującej czuciowej polineuropatii,
neuropatia i mnoga mononeuropatia [31,39,40]. natomiast drugi  mononeuropatii mnogiej [40]. U cho-
Patogeneza neuropatii obwodowych powiązanych rych z WZW typu C tendencja do rozwijania neuropa-
z zakażeniem HCV wciąż nie została dokładnie poznana. tii obwodowych oraz częstoS
ć krioglobulinemii znacząco
Brane są pod uwagę m.in.: indukowane przez wirus mecha- wzrastają z wiekiem. Co więcej, ta ostatnia jest także
nizmy odpowiedzi immunologicznej, odkładanie złogów wprost proporcjonalna do czasu trwania zakażenia i na
krioglobulin w vasa nervorum, bezpoS
rednie działanie wiru- początku może nie dawać charakterystycznych objawów
sa oraz jego replikacja w obwodowym układzie nerwowym, klinicznych. Nie wykazano natomiast korelacji pomiędzy
zmiany niedokrwienne wywoływane przez układowe wystąpieniem neuropatii obwodowej a płcią, czasem trwa-
zapalenie naczyń [41 43], odkładanie złogów komplek- nia choroby lub poziomem HCV-RNA [34,49].
sów immunologicznych w osłonkach mielinowych czy reak- Neuropatię obwodową powiązaną z mieszaną krio-
cja krzyżowa przeciwciał przeciwko białkom mieliny globulinemią stwierdzano u 21 78% chorych zakażonych
prowadząca do upoS
ledzenia funkcji tego białka [39]. HCV [34,38,50]. NajczęS
ciej była to podostra, dystal-
266 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 267
Neuropatie w przebiegu zakażeń wirusami pierwotnie hepatotropowymi
na, symetryczna, czuciowo-ruchowa polineuropatia z do- i wmałych dawkach  z wyjątkiem przypadków neuro-
minującymi objawami czuciowymi, jednakże obserwo- patii o ciężkim przebiegu. Inną opcją terapeutyczną,
wano także mononeuropatię i mnogą mononeuropatię. w przypadkach nieodpowiadających na powyższe lecze-
Przyjmuje się, że u chorych z objawową krioglobuline- nie, wydają się dożylne immunoglobuliny oraz plazma-
mią mieszaną, obwodowa neuropatia jest drugim co do
fereza, wskazane zwłaszcza w przypadkach o ostrym prze-
częstoS
ci objawem po triadzie Meltzera-Franklina, na
biegu lub opornych na leczenie [56].
którą składają się zapalenie stawów, plamica naczynio- Strategie terapeutyczne przyjmowane w sytuacji
wa i ogólne osłabienie [51]. Zespół, na który składa się
współistnienia neuropatii z krioglobulinemią różnią
zakażenie wirusem typu C, krioglobulinemia oraz neu- się od stosowanych przy współwystępowaniu neuropa-
ropatia w przebiegu zapalenia naczyń, uznaje się za nie-
tii i PAN. Dlatego w celu ustalenia najlepszej metody
uwzględnianą do tej pory przyczynę wieloogniskowej
leczenia ważne jest przeprowadzenie diagnostyki różnico-
mononeuropatii.
wej, mającej na celu ustalenie, w jakim mechanizmie
doszło do wystąpienia objawów neurologicznych, co nie
Inne neuropatie obwodowe jest łatwym zadaniem.
I
n
n
e
n
e
u
r
o
p
a
t
i
e
o
b
w
o
d
o
w
e
Pierwszoplanowym postępowaniem u chorych pre-
Krioglobulinemia nie jest jedyną przyczyną neuropatii
zentujących kliniczne objawy krioglobulinemii jest lecze-
występujących w przebiegu zakażenia HCV. Obwodową
nie przeciwwirusowe, którego efektywnoS
ć u chorych
neuropatię stwierdzono u 13% zakażonych HCV, u któ-
z neuropatią obwodową pozostaje dyskusyjna; co więcej,
rych nie rozpoznano tego powikłania [34]. W tej gru-
obserwowano przypadki nasilenia objawów klinicznych
pie rozwija się przede wszystkim mononeuropatia lub
neuropatii lub ich pojawienie się de novo w trakcie tera-
mnoga mononeuropatia i częS
ciej niż wS
ród chorych
pii interferonem ą [57]. Ze względu na nasilone obja-
z krioglobulinemią dochodzi do zajęcia nerwów czasz-
wy narządowe w wielu przypadkach konieczne jest sto-
kowych [38].
sowanie jednoczeS
nie skojarzonej terapii glikokortykoidami
Wirusowe zapalenie wątroby typu C, obok mieszanej
i lekami immunosupresyjnymi, co z kolei może znacznie
krioglobulinemii, może być, podobnie jak HBV, przyczyną
upoS
ledzać eliminację wirusa. W przypadku PAN zale-
wieloguzkowego zapalenia tętnic. Chorzy z PAN pre-
ca się natomiast terapię złożoną za pomocą prednizolo-
zentują zazwyczaj szybko rozwijające się, typowe objawy
nu w dawce 1 mg/kg m.c./dobę oraz interferonu ą
kliniczne: ostrą czuciowo-ruchową wieloogniskową mono-
w połączeniu z plazmaferezą leczniczą [55].
neuropatię z zajęciem wszystkich kończyn lub asymetryczną
polineuropatię z dominującymi objawami ruchowymi.
W
i
r
u
s
z
a
p
a
l
e
n
i
a
w
ą
t
r
o
b
y
t
y
p
u
E
W przebiegu zakażeń HCV opisywano również, choć Wirus zapalenia wątroby typu E
znacznie rzadziej niż w przebiegu infekcji HBV, poli-
Wirus zapalenia wątroby typu E (hepatitis E virus 
neuropatie demielinizacyjne, jak ZGB, a także mnogą
HEV) to pierwotnie hepatotropowy wirus RNA, należący
mononeuropatię o przebiegu nawrotowym, z zajęciem ner-
do rodziny Caliciviridae, przenoszony na drodze fekalno-
wów poS
rodkowego, łokciowego i promieniowego oraz
-oralnej. Głównym x
ródłem epidemicznego szerzenia się
powtarzającymi się epizodami znieczulenia, dyzestezji,
wirusa jest zakażona woda. Występuje endemicznie
osłabienia i obrzęku przedramienia [52].
w Azji R
rodkowej i Południowo-Wschodniej oraz w Afry-
Nie ma zdefiniowanych wytycznych na temat lecze-
ce Północno-Wschodniej. Choroba jest dobrze poznanym
nia objawów neurologicznych powiązanych z HCV. W po-
czynnikiem ostrego zapalenia wątroby w krajach rozwi-
jedynczych doniesieniach obserwowano pozytywną reak-
jających się, jednakże autochtoniczne zakażenie HEV
cję na leczenie immunosupresyjne, po którym stosowano
ukierunkowane leczenie przeciwwirusowe. W przypad- zaczyna być także obserwowane w krajach uprzemy-
słowionych. Co więcej, opisywano ją u znacznej liczby
kach neuropatii łagodnych do umiarkowanych strategią
osób nigdy niepodróżujących do regionów, w których
terapeutyczną mogą być glikokortykoidy i/lub terapia
immunomodulacyjna z zastosowaniem interferonu ą zakażenia te uważane są za endemiczne [58]. Sądzi się,
że wirusowe zapalenie wątroby typu E (WZW typu E)
i rybawiryny [53 55]. Obserwowano także poprawę
w zakresie objawów neurologicznych po leczeniu gliko- u tych osób jest zoonozą przenoszoną przez S
winie i jest
kortykoidami i cyklofosfamidem [39,54,55]. Ponieważ na ogół powodowane przez genotyp 3 HEV [59].
kortykosteroidy mogą zwiększać replikację wirusa, ich Dane o następstwach neurologicznych zakażenia HEV
podawanie zalecane jest przez możliwie krótki czas są ubogie. W głównej mierze pochodzą z subkontynentu
267
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 268
Justyna Rosińska, Maria Łukasik, Wojciech Kozubski
indyjskiego i najprawdopodobniej odnoszą się do geno- molekularnymi na obecnoS
ć HEV RNA w surowicy lub
typu 1 HEV, gdyż jest to dominujący genotyp na tym w płynie mózgowo-rdzeniowym [60]. Rokowanie więk-
obszarze [60]. Objawy kliniczne WZW typu E u osób szoS
ci neuropatii obwodowych w przebiegu zakażenia
z krajów uprzemysłowionych zdecydowanie różnią się od HEV jest dobre, a deficyt neurologiczny w większoS
ci
tych spotykanych u osób z krajów rozwijających się: przypadków wycofuje się samoistnie, nawet bez leczenia.
HEV stwierdza się częS
ciej wS
ród mężczyzn w S
rednim W niektórych przypadkach ZGB w przebiegu WZW
i starszym wieku, a związana z nim S
miertelnoS
ć wyno- typu E poprawę obserwowano po leczeniu dożylnymi
si 5 10% [58]. immunoglobulinami ludzkimi w dawce dobowej 0,4 g/
Powikłania neurologiczne są nowo poznanymi poza- kg m.c. przez 5 dni [60,62] lub za pomocą plazmafe-
wątrobowymi objawami zakażenia HEV i w przypadku
rezy [64].
lokalnie nabytej infekcji genotypem 3 HEV rozwijają się
u 5,5% chorych. Prawdziwa liczba następstw neurolo-
Podsumowanie
P
o
d
s
u
m
o
w
a
n
i
e
gicznych powiązanych z zakażeniem HEV może być
jednak większa, ponieważ zakażenia autochtonicznymi
Wczesne rozpoznanie pozawątrobowych powikłań
genotypami 3 HEV w krajach uprzemysłowionych nie
zakażeń wirusami hepatotropowymi, w tym zajęcia
są powszechnie rozpoznawane przez klinicystów (włą-
obwodowego układu nerwowego, i podjęcie odpowied-
czając neurologów), co może wynikać częS
ciowo z sub-
nich decyzji terapeutycznych jest ważne ze względu na
telnego obrazu klinicznego zakażenia HEV [58].
spowodowaną tymi komplikacjami znaczną dysfunkcję
Mechanizm uszkodzenia neurologicznego w opisy-
narządu ruchu oraz inwalidztwo. MożliwoS
ć zakażenia
wanych przypadkach jest nieznany [60]. Wirus może in-
wirusem hepatotropowym należy brać pod uwagę
dukować powstawanie przeciwciał, które następnie rea-
w każdym przypadku wystąpienia objawów neurolo-
gują krzyżowo z antygenami aksolemmy lub komórki
gicznych, zwłaszcza ze strony obwodowego układu
Schwanna, uszkadzając w ten sposób nerwy obwodowe
nerwowego, z towarzyszącymi zaburzeniami funkcji
[61]. W jednym z przypadków ZGB, który rozwinął się
wątroby. NajczęS
ciej stosuje się leczenie objawowe, w nie-
w następstwie ostrego WZW typu E, potwierdzono obec-
których przypadkach, jak w ZGB, plazmaferezę lub
noS
ć przeciwciał przeciwgangliozydowych (anty-GM2),
dożylne mieszane ludzkie immunoglobuliny. Terapia jest
które mogą indukować degenerację aksonalną nerwów
trudna i musi być zindywidualizowana. Bardzo ważną rolę
ruchowych. Fakt ten może wskazywać na istotną rolę zja-
odgrywa współpraca pomiędzy neurologami a specjali-
wiska mimikry molekularnej w patogenezie ZGB w prze-
stami chorób zakax
nych, zarówno w rozpoznawaniu, jak
biegu zakażenia HEV [62,63].
i leczeniu neurologicznych manifestacji wirusowych
Spektrum uszkodzeń neurologicznych powiązanych
zapaleń wątroby. Istnieje potrzeba wielooS
rodkowych
z zakażeniem HEV jest względnie szerokie. Objawy neu-
badań dotyczących dużych grup pacjentów, które
rologiczne stwierdza się zarówno u chorych z ostrym,
pomogłyby ustalić długofalowe strategie leczenia chorych
jak i przewlekłym WZW typu E. Dominującym obra-
z pozawątrobowymi patologiami wywołanymi przez
zem klinicznym jest proksymalna, ostra lub przewlekła
wirusy hepatotropowe.
poliradikuloneuropatia. Ponadto z zakażeniem HEV
mogą współwystępować: ZGB [64], ostra ruchowo-czu-
ciowa aksonalna neuropatia (acute motor and sensory axo-
OS
wiadczenie
O
S

w
i
a
d
c
z
e
n
i
e
nal neuropathy  AMSAN) [65] lub obustronne zapa-
lenie splotu ramiennego z odnerwieniem mięS
ni obręczy Autorzy zgłaszają brak konfliktu interesów.
barkowej [60].
U kilku chorych z przewlekłym WZW typu E oraz
PiS
miennictwo
P
i
S

m
i
e
n
n
i
c
t
w
o
objawami neurologicznymi wykryto w płynie mózgowo-
1. St�bgen J.P. Neuromuscular complications of hepatitis A virus
-rdzeniowym HEV RNA, co sugerowałoby, że bezpo-
infection and vaccines. J Neurol Sci 2011; 300: 2-8.
S
rednie uszkodzenie neuronów może być wywołane repli-
2. Tabor E. Guillain-Barr� syndrome and other neurologic syn-
kacją wirusa w oS
rodkowym układzie nerwowym [60].
dromes in hepatitis A, B, and non-A, non-B. J Med Virol 1987;
Neuropatię wtórną do zakażenia HEV można
21: 207-216.
rozpoznać na podstawie objawów neurologicznych
3. Igarashi M., Tomono M., Uchida S. i wsp. Guillain-Barr� syn-
i pozytywnych wyników badań serologicznych, jednak
drome associated with acute hepatitis A. Gastroenterol Jpn 1983;
dodatkowo powinna być ona potwierdzona badaniami 18: 549-552.
268 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 269
Neuropatie w przebiegu zakażeń wirusami pierwotnie hepatotropowymi
4. Breuer G.S., Morali G., Finkelstein Y. i wsp. A pregnant woman 23. Asbury A.K. Hepatic neuropathy. W: Dyck P.J., Thomas P.K.,
with hepatitis A and Guillain-Barr�. J Clin Gastroenterol 2001; Lambert E.H., Bunge R. [red.]. Peripheral neuropathy. Wyd 2.
32: 179-180. W.B. Saunders, Philadelphia 1984; ss. 1826-1828.
5. Endoh J., Ogasawara N., Mushimoto M. Guillain-Barr� syn- 24. Farivar M., Wands J.R., Benson G.D. i wsp. Cryoprotein com-
plexes and peripheral neuropathy in a patient with chronic active
drome following acute hepatitis A. Rinsho Shinkeigaku 1991; 31:
hepatitis. Gastroenterology 1976; 71: 490-493.
210-212.
6. Thapa R., Biswas B., Mallick D. i wsp. Pharyngeal-cervical- 25. Nam T.S., Lee S.H., Park M.S. i wsp. Mononeuropathy mul-
tiplex in a patient with chronic active hepatitis B. J Clin Neurol
brachial variant of pediatric Guillain-Barr� syndrome with
2010; 6: 156-158.
antecedent acute hepatitis A virus infection. J Child Neurol 2009;
26. Huet P.M., Layrargues G.P. Lebrun L.H. i wsp. Hepatitis B
24: 865-867.
surface antigen in the cerebrospinal fluid in a case of Guillain-
7. Johnston C.L.W., Schwartz M., Wansbrough-Jones M.H. Acu-
Barr� syndrome. CMAJ 1980; 122: 1157-1159.
te inflammatory polyradiculoneuropathy following type A viral
27. Trepo C., Guillevin L. Polyarteritis nodosa and extrahepatic ma-
hepatitis. Postgrad Med J 1981; 57: 647-648.
nifestations of HBV infection: the case against autoimmune
8. Dunk A., Jenkins W.J., Sherlock S. Guillain-Barr� syndrome
intervention in pathogenesis. J Autoimmun 2001; 16: 269-274.
associated with hepatitis A in a male homosexual. Br J Vener Dis
28. Berger J.R., Ayyar R., Sheremata W.A. Guillain-Barr� syndrome
1982; 58: 269-270.
complicating acute hepatitis B. A case with detailed electro-
9. Grover B., Dalessandro L., Sanders J.G. i wsp. Severe viral he-
physiological and immunological studies. Arch Neurol 1981; 38:
patitis A infection, Landry-Guillain-Barr� syndrome, and here-
366-368.
ditary elliptocytosis. South Med J 1986; 79: 251-252.
29. Caniello M., Baxter P., Lino A.M.M. i wsp. Confluent peripheral
10. Mares-Segura R., Sol�-Lamoglia R., Soler-Singla L. i wsp.
multiple mononeuropathy associated to acute hepatitis B: A case
Guillain-Barr� syndrome associated with hepatitis A. Ann Neurol
report. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2002; 44: 171-173.
1986; 19: 100.
30. Madaliński K., Dzierżanowska-Fangart K., Fangrat A. i wsp. Rola
11. Ono S., Chida K., Takasu T. Guillain-Barr� syndrome following
wirusów w etiopatogenezie chorób reumatycznych. Alergia
fulminant viral hepatitis A. Intern Med 1994; 33: 799-801.
Astma Immunologia 1999; 4: 38-40.
12. Kadanali A., Kizilkaya M., Tan H. i wsp. An unusual presentation
31. Cacoub P., Renou C., Rosenthal E. i wsp. Extrahepatic mani-
of hepatitis A virus infection: Guillain-Barr� syndrome. Trop Doct
festations associated with hepatitis C virus infection. A prospective
2006; 36: 248.
multicenter study of 321 patients. The GERMIVIC. Groupe
13. Varona L., Sagasta A., Martin-Gonz�lvez J.A. i wsp. Cranial
d Etude et de Recherche en Medecine Interne et Maladies
neuropathies and liver failure due to hepatitis A. Neurology 1996;
Infectieuses sur le Virus de l Hepatite C. Medicine (Baltimore)
46: 1774-1775.
2000; 79: 47-56.
14. Safadi R., Ben-Hur T., Shouval D. Mononeuritis multiplex: a rare
32. Cacoub P., Poynard T., Ghillani P. i wsp. Extrahepatic mani-
complication of acute hepatitis A. Liver 1996; 16: 288-289.
festations of chronic hepatitis C. MULTIVIRC group. Multi-
15. Mandal B.K, Allbeson M. Trigeminal sensory neuropathy and
department Virus C. Arthritis Rheum 1999; 42: 2204-2212.
virus hepatitis. Lancet 1972; 2: 1322.
33. Ferri C., Monti M., La Civita L. i wsp. Infection of peripheral
16. Garnier P., Harpey J.P. Facial paralysis in viral hepatitis. Arch Fr
blood mononuclear cells by hepatitis C virus in mixed cryoglo-
Pediatr 1973; 30: 549.
bulinemia. Blood 1993; 82: 3701-3704.
17. Islam S., McDonald J.A. Sensory neuropathy in the prodromal
34. Santoro L., Manganelli F., Briani C. i wsp. Prevalence and chara-
phase of hepatitis A and review of the literature. J Gastroenterol
cteristics of peripheral neuropathy in hepatitis C virus population.
Hepatol 2000; 15: 809-811.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 626-629.
18. Kocabas E., Yildizdas D. A child with Guillain-Barr� syndrome
35. Migliaresi S., Di Iorio G., Ammendola A. i wsp. Peripheral
caused by acute hepatitis A infection. Indian Pediatr 2004; 41:
nervous system involvement in HCV-related mixed cryoglobuli-
92-93.
nemia. Reumatismo 2001; 53: 26-32.
19. Chitambar S.D., Fadnis R.S., Joshi M.S. i wsp. Case report:
36. Zaltron S., Puoti M., Liberini P. i wsp. High prevalence of pe-
hepatitis A preceding Guillain-Barr� syndrome. J Med Virol 2006;
ripheral neuropathy in hepatitis C virus infected patients with
78: 1011-1014.
symptomatic and asymptomatic cryoglobulinemia. Ital J Gastroenterol
20. McMahon B.J., Helminiak C., Wainwright R.B. i wsp. Fre-
Hepatol 1998; 30: 391-395.
quency of adverse reactions to hepatitis B vaccine in 43618 persons.
37. Authier F.J., Bassez G., Payan C. i wsp. Detection of genomic
Am J Med 1992; 92: 254-256.
viral RNA in nerve and muscle of patients with HCV neuropathy.
21. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual
Neurology 2003; 60: 808-812.
Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe
38. Nemni R., Sanvito L., Quattrini A. i wsp. Peripheral neuropathy
2010. Stockholm: ECDC; 2010. Adres: http://www.ecdc.
in hepatitis C virus infection with and without cryoglobulinaemia.
europa.eu/en/publications/Publications/1011_SUR_Annual_Epid
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 1267-1271.
emiological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf
39. Heckmann J.G., Kayser C., Heuss D. i wsp. Neurological mani-
22. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance
festations of chronic hepatitis C. J Neurol 1999; 246: 486-491.
and prevention of hepatitis B and C in Europe. Stockholm: 40. Tembl J.I., Ferrer J.M., Sevilla M.T. i wsp. Neurologic com-
ECDC; 2010. Adres: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/ plications associated with Hepatitis C virus infection. Neurology
Publications/101012_TER_HepBandC_survey.pdf 1999; 53: 861-864.
269
Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a
nnp 3 2012:Neurologia 1-2006.qxd 2012-06-27 14:09 Strona 270
Justyna Rosińska, Maria Łukasik, Wojciech Kozubski
41. Nemni R., Corbo M., Fazio R. i wsp. Cryoglobulinaemic neuro- 59. Dalton H.R., Stableforth W., Thurairajah P. i wsp. Autochthonous
pathy: A clinical, morphological and immunocytochemical hepatitis E in Southwest England: natural history, complications
study of 8 cases. Brain 1988; 111: 541-552. and seasonal variation, and hepatitis E virus IgG seroprevalence
42. Chad D., Pariser K., Bradley W.G. i wsp. The patogenesis of in blood donors, the elderly and patients with chronic liver disease.
cryoglobulinemic neuropathy. Neurology 1982; 32: 725-729. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: 784-790.
43. Vallat J.M., Desproges-Gotteron R., Leboutet M.J. i wsp. 60. Kamar N., Bendall R.P., Peron J.M. i wsp. Hepatitis E virus and
Cryoglobulinemic neuropathy: A pathological study. Ann Neurol
neurologic disorders. Emerg Infect Dis 2011; 17: 173-179.
1980; 8: 179-185.
61. Hughes R.A., Cornblath D.R. Guillain-Barr� syndrome. Lancet
44. Misiani R., Bellavita P., Fenili D. i wsp. Hepatitis C infection
2005; 366: 1653-1666.
in patients with essential mixed cryoglobulinemia. Ann Intern Med
62. Loly J.P., Rikir E., Seivert M. i wsp. Guillain-Barr� syndrome
1992; 117: 573-577.
following hepatitis E. World J Gastroeneterol 2009; 15: 1645-1647.
45. Zignego A.L., Ferri C., Giannini C. i wsp. Hepatitis C virus
63. Kaida K., Sonoo M., Ogawa G. i wsp. GM1/Ga1NAc-GD1a
infection in mixed cryoglobulinemia and B-cell non-Hodgkin s
complex: a target for pure motor Guillain-Barr� syndrome.
lymphoma: evidence for a pathogenetic role. Arch Virol 1997: 142:
Neurology 2008; 71: 1683-1690.
545-555.
64. Kamani P., Baijal R., Amarapurkar D. i wsp. Guillain-Barr�
46. Lunel F., Musset L., Cacoub P. i wsp. Cryoglobulinemia in chro-
syndrome associated with acute hepatitis E. Indian J Gastroenterol
nic liver diseases: role of hepatitis C virus and liver damage.
2005; 24: 216.
Gastroenterology 1994; 106: 1291-1300.
65. Kumar R., Bhoi S., Kumar M. Guillain-Barr� syndrome and acute
47. Wong V.S., Egner W., Elsey T. i wsp. Incidence, character and
hepatitis E: a rare association. J Indian Acad Clin Med 2002; 3:
clinical relevance of mixed cryoglobulinaemia in patients with
389-391.
chronic hepatitis C virus infection. Clin Exp Immunol 1996; 104:
25-31.
48. Agnello V., Chung R.T., Kaplan L. A role for hepatitis C virus
infection in type II cryoglobulinemia. N Engl J Med 1992; 327:
1490-1495.
49. Dammacco F., Sansonno D., Piccoli C. i wsp. The cryoglobulins:
an overview. Eur J Clin Invest 2001; 31: 628-638.
50. Sene D., Ghillani-Dalbin P., Thibault V. i wsp. Longterm course
of mixed cryoglobulinemia in patients infected with hepatitis C
virus. J Rheumatol 2004; 31: 2199-2206.
51. Ferri C., Sebastiani M., Guiggiolo D. i wsp. Mixed cryoglo-
bulinemia: demographic, clinical, and serologic features and
survival in 231 patients. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 355-
374.
52. Kashihara K., Terai T., Shomori T. Relapsing neuropathy asso-
ciated with hepatitis C virus infection. Intern Med 1995; 34: 265-
266.
53. Khella S.L., Frost S., Hermann G.A. i wsp. Hepatitis C infec-
tion, cryoglobulinemia, and vasculitic neuropathy. Treatment with
interferon alfa: case report and literature review. Neurology
1995; 45: 407-411.
54. Ramos-Casals M., Trejo O., Garcia-Carrasco M. i wsp. Thera-
peutic management of extrahepatic manifestations in patients with
chronic hepatitis C virus infection. Rheumatology 2003; 42: 818-
828.
55. Ferri C., Giuggioli D., Cazzato M. i wsp. HCV-related cryo-
globulinemic vasculitis: an update on its etiopathogenesis and
therapeutic strategies. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 578-584.
56. Carson C.W., Conn D.L., Czaja A.J. i wsp. Frequency and sig-
nificance of antibodies to hepatitis C virus in polyarteritis nodosa.
J Rheumatol 1993; 20: 304-309.
57. Ferri C., La Civita L., Fazzi P. i wsp. Polymyositis, lung fibrosis
and cranial neuropathy in a patient with hepatitis C virus infection.
Arthritis Rheum 1996; 39: 1074-1075.
58. Dalton H.R., Bendall R., Ijaz S. i wsp. Hepatitis E: an emerg-
ing infection in developed countries. Lancet Infect Dis 2008; 8:
698-709.
270 Neurologia i Neurochirurgia Polska 2012; 46, 3
N
e
u
r
o
l
o
g
i
a
i
N
e
u
r
o
c
h
i
r
u
r
g
i
a
P
o
l
s
k
a