3828855220
II. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIODAWCY
13. Na podstawie art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz. U. poz. 2217, z późn. zm.) deklaruję wybór:
|
14. W bieżącym roku dokonuję wyboru:35 | |||
|
□ po raz pierwszy |
□ po raz drugi41 |
□ po raz kolejny41 | |
|
15. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest: | |||
□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r.
|
13A. Nazwa (firma) świadczę n ioda wcy | |
|
13B. Adres siedziby świadczeniodawcy |
o podstawowej opiece zdrowotnej: o zmiana miejsca zamieszkania
o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
o osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
□ inna okoliczność_
III. DANE DOTYCZĄCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ
16. Na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej deklaruję wybór:55
Imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
|
17. W bieżącym roku dokonuję wyboru:35 | |||
|
□ po raz pierwszy |
□ po raz drugi41 |
□ po raz kolejny41 | |
|
18. W przypadku dokonania wyboru po raz drugi lub kolejny w bieżącym roku, należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest: | |||
□ okoliczność określona w art. 9 ust. 5 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o
podstawowej opiece zdrowotnej: o zmiana miejsca zamieszkania
o zaprzestanie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego świadczeniodawcę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej u wybranego świadczeniodawcy
o osiągnięcie 18. roku życia przez świadczeniobiorcę, gdy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej jest lekarz posiadający specjalizację I lub II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie pediatrii
o z innych przyczyn powstałych po stronie świadczeniodawcy (podać jakich)
□ inna okoliczność
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
REGULAMINSTUDIÓW PODYPLOMOWYCH NA POLITECHNICE RZESZOWSKIEJ Na podstawie art. 8 ust. 7 i 8 ustawy z
czystego. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 22 czerwca 2005 roku na podstawie art. 9 ust. 2 ust
uprawn4 new(1) Rzeczpospolita Polska ŚWIADECTWO Na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 7 lipca 199
Warszawa, dnia2 8 LIS. 2017 iMINISTER ZDROWIA GIS-BI-PR-073-7/EO/17 Na podstawie art. 9 ust. 2 ustaw
na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 1993 r. Nr 94, po
WSTĘP W ramach realizacji zadań obronnych, z ustalonego na podstawie art. 4a ustawy z dnia 23 sierpn
uprawn4(1) Rzeczpospolita Polska ŚWIADECTWONa podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.
ChomikImage (67) Rzeczpospolita Polska ŚWIADECTWONa podstawę art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 7 lipca 199
ChomikImage (68) Rzeczpospolita Polska ŚWIADECTWONa podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 7 lipca 19
Foto2346 no ii 6) w zakresie wprowadzenia zakazu noszenia broni - na podstawie art
Koncesja ZK-l/B-160/2003/18&/Ó3/ZM Warszawa, dnia ^sierpnia 2003 reum Na podstawie art. 6 ust. I
Radom, 19 marca 1992 r.WOJEWODA RADOMSKI DECYZJA Na podstawie art.6 ust.3 i art.17 ust.2 pkt.l ustaw
Na podstawie art. 101 ustawy o samorządzie gminnym wnoszę o stwierdzenie niew ażności uchwały rady m
Na podstawie art. 169 Ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005r., Senat na posiedzen
Na podstawie art. 49 ust. 1 pkt 1 oraz art. 52 ust.l ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo 0
10493 Koncesja ZK-l/B-160/2003/18&/Ó3/ZM Warszawa, dnia ^sierpnia 2003 reum Na podstawie art. 6
P 2 Radom, 2006-05-19PREZYDENT MIASTA RADOMIA OŚR.III WR 6210/19/2006 DECYZJA Na podstawie art.
Osobowych (Dz. U. z 2011 r. Nr 103, poz. 601) - wydane na podstawie art. 22a ustawy -określa wzory,
więcej podobnych podstron