8811895934

Stąporków, dnia

firnie i nazwisko)

(adres zamieszkania)

(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań w myśl art. 233 § 1 kodeksu karnego .kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 lat” legitymujący/a się dowodem osobistym Nr ...................................................... wydanym przez

Oświadczam, że:

podpis osoby składającej oświadczenie