8873811984

lal I /KU-K-flJ.IM,05,Ots 07,13. 30zdu» 17.01.2020 r.

Olsztyn. dnia____

Dani' właściciela:

Dane ssspoiwlasckicla posiadacza użytkownika

imię i lu/uuko i mi

imię i nizuitkoaa/wu

PESEL RKtśtIN

PKSO. KK.ON

»jio łWEuluiiil wcdńti.

.•ikr. zjmiozLirn ociiżiii.

wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację w celu....................................................................

wyrejestrowanie z powodu...............................................................................................

i zawiadamiam o nabyciu f zbyciu*) rocpcerohnc .kreślić następującego pojazdu:

1.    rodzaj pojazdu, przeznaczenie——.._

2. marka. typ. model— —........— — —.......—..........—...— — —..— —...._

i. rok produkcji...._________________________________________________

4.    numer \ IVnadwozia pojazdu lub ramv|_I    I    I    I    I    I    I I I I I I I I I I I

5.    dotychczasowy nr rejestracyjny I I I_1_)_I    I    I    I

6.    seria I numer karty pojazdu ..........—............_____________................................—______

7.    sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego IX dnia.....................................................

Data nabycia / zbycia dotychczas zarejestrowanego pojazdu.........................................................

do wniosku zaliczam następująee dokumenty

dowód rejestracyjny    zagraniczny dowód rejestracyjny cz. I i czll tablice rejestracyjne I szl / 2 szt 13 szt

faktura nabycia z dnia............_... umowa kupni sprzedaży z dnia................ karta pojazdu

świadectwo zgodności! oświadczenie producenta zaświadczenie potwierdzające opłatę akcyzy dowód odprawy celnej zaśwuekzcnic o przeprowadzonym Kulaniu technicznym dokument identyfikacji pojazdu pełnomocnictwo zaświadczenie o demontażu dow ód opłaty komunikacyjnej i ewidencyjnej dowód opłaty skarbowej

wnoszę o wydanie tablic icjesitacyjnych indywidualnych O następującym wyróżniku N wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmicjszonych Tak! Nic ♦)    (tretw

>dne ze stanem faktycznym

we wniosku dane i Informacje są aktualne I

Deklaruję, ic tpcr%on.ili;ronan) donód rrjolracyjnv pojj/du odbiorę otnbiicic lub pr/c/ pełnomocnika * Wyd/lćili* Komunikacji pr/y ul. Knociły 3**5    w POM n Galerii Warmińskiej

pinlpn wl»*oci(ii. aipółttiikicieli pqjnJi pełnomocnika

- «Hnxk o rqolwj« r*»hKir) / 19I1I) Jcrhwci ra    art 4 urny r óiu 16 bDfuii .\<«t O cptacac Uirłwt»<j i Dr.lJ.Nr 225. |w/. I*3S|

KUurali lnlłmio|iu • nhrintr diaut aMhauut

/łMthi: / aft 13 u»4. I « uat 2 Hł/|«f/|da,Tiij ftrluKfłu l:truf<idiKft> i Rady llTl 20lfcfc?91 27 kutclata »I6 t. »• yrrtkr    tuiil> jfonrarreń i»

tftnrpcń wtAwn* l » %yr*+ie iwAAnWo'j**:tł«^* fi^AA    cfw    ^rrti^y 9^'4f*WF iop'>tt< ru/f<r/^/(tx o

tOroair eternit Ofotemyct) ilV Urr UB I * JOlfr Nr 119. « 1) nlnrnięctny. to aANrartrMcwui. cryli paJnkrtfro ikv>iłi>«.yr< o *yw. >* *vlą *yifcryi«yi»wf hniPira dane nwKrat. pl <*mu Vfc*»tó 1 Ihrtyn. rqvc;tmui*ii prree bpyJcro Mmli Ók/I)n. / »ictłdi< W. Jara 1^ II nr 1. 16-101 CHwrya. Zmiśl    «Hvin« octoeny dai.włi. / którym rade PaJiiPm lutukur**: wę «rvy*lkxłi *f<r*a<h    » pr/cf«juaiu daftytft

(noter*>v%. a ul>c lur/%wam / pfi» /wfc|Aaa>vtl / pf/<twjr/arKm danycft OfOlcrayefe drciw «kltr(«ik*H 1 Hdy_ol»igvi.*«k b*J> ptefmfc ii «*Jrc* AiknnitiMiiri tlinydl

Para Itea dane tw6w c Ipli puc?* u fj\c pttcł aa* a c<la puhal/fiu i aUlilui*.? A«)ih a cctiraJf*.*) cv pi^ab« i Lcw*wm .