25185

względu na zidentyfikowanie w Polsce epidemicznego, szpitalnego szczepu MRSA o wysokiej oporności na mupirocynę. Strefa zahamowania wzrostu =<10 mm świadczy o wysokiej oporności.

*    Kwas fusidowy 10 - szczepy oporne <15mm, średniowrażliwe 15-21 mm, wrażliwe >=22 mm. Nie stosować w monoterapii.

*    Chinupristyna/dalfopristyna 15 - lek może być zastosowany do leczenia zakażeń o etiologii VISA, VRSA. Wobec szczepów opornych na makrolidy w mechanizmie MLS'B nie wykazuje działania bakteriobójczego

*    Linezolid 30 - lek może być skuteczny w leczeniu zakażeń o etiologii VISA, VRSA.

*    Telitromycyna 15 - nowy ketolid stosowany w zakażeniach pozaszpitalnych.

Oznaczanie wrażliwości na antybiotyki B-laktamowe

W związku z wysokim odsetkiem szczepów gronkowców wytwarzających penicylinazy można pominąć rutynowe oznaczanie wrażliwości na penicylinę. W przypadku oznaczania wytwarzania penicylinaz należy stosować krążek z NITROCEFINĄ (test cefinazowy) lub oznaczać wrażliwość na penicylinę metodą dyfuzyjną krążkiem z penicyliną 10 IU. Ze względów klinicznych istotna jest oporność gronkowców na meticylinę (MRSA methicillin-resistant S. aureus, MRCNS - methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci). W piśmiennictwie oporność ta nazywana jest także określeniem: oporność na oksacylinę lub szczepy oporne na oksacylinę - ORSA, ORCNS. Pojęcia te są równoważne z MRSA i MRCNS.

Szczepy oporne na meticylinę (MRSA i MRCNS) są oporne in vivo na wszystkie antybiotyki B-laktamowe (penicyliny, penicyliny skojarzone z inhibitorami B-laktamaz, cefalosporyny i karbapenemy). Ekspresja oporności na meticylinę może mieć charakter homogenny lub heterogenny, czyli w badaniach in vitro, odpowiednio wszystkie lub jedynie niektóre komórki populacji danego szczepu będą prezentować fenotyp oporności. Dlatego w razie wątpliwości należy wykonać oznaczenie metodą przeglądową lub potwierdzić obecność genu mecA.

Wrażliwość S. aureus na meticylinę należy oznaczać w przypadku wszystkich izolatów, nie tylko szpitalnych HA-MRSA (hospital acquired), ponieważ coraz częściej izoluje się szczepy MRSA z zakażeń pozaszpitalnych CA-MRSA (community acquired). HA-MRSA są zwykle wielooporne, niewrażliwe na tetracykliny, aminoglikozydy, makrolidy, linkosamidy, często też na fluorochinolony, chloramfenikol i trimetoprim/sulfametoksazol. Opisano również gronkowce oporne na wankomycynę, linezolid, chinupristynę/dalfopristynę i daptomycynę. Natomiast CA-MRSA z definicji są oporne na wszystkie B-laktamy a dodatkowo na tetracykliny, niekiedy na makrolidy. Szczepy CA-MRSA wywołują najczęściej pierwotne zakażenia skóry i tkanek miękkich a także martwicze zapalenie płuc. Związane jest to z wytwarzaniem toksyny — leukocydyny Panton-Valentine (PVL). CA-MRSA są trudne w diagnostyce, ponieważ wykazują bardzo wysoce heterogenną ekspresję oporności na meticylinę.

Oznaczając wrażliwość na antybiotyki B-laktamowe (meticylinę) stosujemy jedną z poniżej wymienionych metod:

Metoda dyfuzyjno-krążkowa z cefoksytyną luboksacyliną.

Podłoże: MHA

Zawiesina bakteryjna gęstości 0,5 McFarlanda.

Nanieść krążek z cefoksytyną 30 lub oksacylina 1

Inkubacja: 24h dla oksacyliny i cefoksytyny w temp. 33-35^#C, w atmosferze tlenowej.

Odczyt: wykonać pomiar strefy zahamowania wzrostu (zwrócić szczególną uwagę na pojedyncze kolonie w strefie). W przypadku cefoksytyny odczyt przeprowadzić w świetle odbitym, a dla oksacyliny w świetle przechodzącym. Interpretować wg zaleceń CLSI.

Uwaga: W przypadku S. aureus wyniki badania lekowrażliwości z użyciem krążka z oksacyliną są porównywalne do tych uzyskiwanych z krążkiem z cefoksytyną i dobrze korelują z obecnością genu mecA, jednakże uważa się, że odczyt strefy jest łatwiejszy w przypadku krążka z cefoksytyną. Wykazano także, iż cefoksytyną wykrywa również tzw. szczepy preMRSA, które posiadają gen mec A,