Strategia to droga, którą pacjent zmierza do celów terapii, a struktura, to konkretne zadania, które ma wykonać, by ten cel osiągnąć.
Podstawowym źródłem struktury sytuacji terapeutycznej jest bezpośrednia relacja terapeuty z pacjentem.
Podstawowym celem zadawania pytań jest lepsze zrozumienie pacjenta przez samego siebie.
Brak odpowiedzi na pytanie może być wysoce diagnostyczny lub terapeutyczny.
Źródła strukturalizacji:
- procedury i techniki terapeutyczne - bezpośrednie interwencje terapeutyczne
- zadania pacjenta - zasady organizacji terapii
Poznawcze oddziaływania psychoedukacyjne:
- dostarczanie informacji służących zmianie osobistej
- selektywny dobór informacji
- uważny dobór form edukacji
- konieczność wielokrotnego przekazywania szczególnie ważnych treści
- wskazane maksymalne ilustrowanie celem wzmożenia efektu edukacyjnego
- unikanie formalnego traktowania edukacji i oddzielania jej od terapii
Autoanaliza:
- zwiększenie możliwości samomonitorowania pacjenta
- analiza określonych obszarów życia
- forma pisemna, celem powrotu do analizowanych zdarzeń
OPT
Problem
Cele
Zadania
Cechy zadań w OPT:
- jednoznaczność
- prostota formy
- możliwość samodzielnego wykonania
- ustalenie terminu
- podział nad podcele
- możliwość bieżącego uzupełniania
- indywidualność doboru zadań
Zalety:
- zwiększenie podmiotowości pacjenta
- zwiększenie odpowiedzialności pacjenta za swoją pracę
- intensyfikacja pracy terapeutycznej
- oszczędność pracy i personelu
Cele OPT:
- wypróbowywanie nowych zachowań
- wspomaganie edukacji
- zwiększanie poczucia sprawstwa u pacjenta
|
|
Model Psychoterapii Uzależnienia
Opisywanie modelu terapii jest opisywaniem, z jednej strony, strategii postępowania, a z drugiej strony, tego, co nazywamy strukturalizacją sytuacji terapeutycznych.
Różnica między myśleniem strategicznym, a strukturalizacją polega na tym, że strategia polega na tym, że należy się zastanowić, jak ma przebiegać droga, by pacjent osiągnął postępy w pracy nad tematami, jak: uznawanie własnej bezsilności, rozbrajanie mechanizmów uzależnienia, itd. To jest praca terapeuty, który zastanawia się, jak rozwiązać różne problemy, jak nawiązać z pacjentem kontakt, jak go motywować, a jak konfrontować. Natomiast strukturalizacja oznacza odpowiedź na pytanie, co dziś, w konkretnej sytuacji należy zrobić na spotkaniu z grupą, czy z pacjentem, czyli struktura sytuacji terapeutycznej (co tutaj, teraz, z określonymi osobami, z określonymi problemami).
Źródła struktury sytuacji mogą być różne. Najczęściej w czasie szkolenia STU opowiada się o procedurach i technikach, ponieważ jest to coś uchwytnego. Ale należy mocno podkreślić, że nie to jest najważniejsze. Podstawowym źródłem struktury sytuacji terapeutycznych jest bezpośrednia interakcja terapeuty z pacjentem (słuchanie, mówienie, milczenie, zadawanie pytań, ukierunkowanie rozmowy, itp.).
Zadawanie pytań jest najprymitywniejszą formą prowadzenia rozmowy. Nawet jeśli zadaje się jakieś pytanie, to zdobycie jakiejś informacji nie jest sprawą najważniejszą. Nie chodzi o zbieranie informacji metodą wywiadu lekarskiego. Oczywiście, terapeucie informacje od pacjenta przydają się. Są szansą na lepsze rozumienie pacjenta. Ale o wiele ważniejsze jest to, aby pacjent sam lepiej siebie zrozumiał.
Podstawowym powodem zadawania pytań jest to, żeby pacjent się dowiedział czegoś ważnego od siebie, kiedy szuka odpowiedzi na to pytanie. Istotą większości pytań terapeutycznych jest stworzenie okazji pacjentowi do przyglądnięcia się swojemu życiu, a nie wyciąganiu od niego informacji. Sztuka zadawania takich pytań nie jest prostą rzeczą. Tego trzeba się wciąż uczyć. Np. dziennikarz, zadający nieraz bardzo osobiste pytanie robi to w innym celu - w celu zrobienia widowiska, zaciekawienia widzów, itp. W terapii czasem o wiele ważniejsza jest sytuacja, kiedy pacjent na zadane pytanie nie odpowie i przez minutę będzie na ten temat milczał. Wtedy może z nim dziać się coś ważnego, o czym terapeuta może nawet nie wiedzieć. On może mieć swoje powody: zaczyna się zastanawiać, coś zauważać w swoim życiu, ale nie chce tego powiedzieć. To, że ktoś się boi czegoś powiedzieć nie oznacza, że w nim się nic nie dzieje.
Jaki wkład wnosi do sytuacji terapeutycznej osoba i osobiste uczestnictwo terapeuty. Jest sprawą kluczową. Źródłami takich strukturalizacji są, po pierwsze, procedury i techniki terapeutyczne, po drugie - bezpośrednie interwencje terapeutyczne. Czasem w momencie omawiania czegoś przez grupę jedna osoba może od dłuższego czasu milczeć. Wtedy czasem wystarczy popatrzeć się na tą osobę zachęcająco, czasem wystarczy ją zapytać. Jeżeli terapeuta miał wyczucie, to wie, że to wystarczy. To jest coś z pogranicza rzemiosła i sztuki. To tworzy sytuacje terapeutyczne. Od tego zależy, kto będzie w nich uczestniczył: wszyscy, bardziej śmieli, odważniejsi itp. Trzecim źródłem struktury sytuacji są zadania pacjenta określone w osobistym planie terapii. Czwartym źródłem są zasady organizacji, tzn. czas trwania zajęć, podział na rodzaje zajęć, przerwy, dyskusje. To również wprowadza do pracy terapeutycznej jakąś strukturę. To określa co konkretnie pacjenci mają robić.
Najważniejsze elementy składające się na strukturę sytuacji terapeutycznych
Po pierwsze, są to poznawcze oddziaływania psychoedukacyjne. To jest grupa działań, która polega na wprowadzeniu edukacji do pracy terapeutycznej (np. mikroedukacja). Zasadnicza różnica między edukacją w ogóle, a edukacją terapeutyczną, polega na tym, że szkolenie jest robione w celu zwiększenia wykształcenia, a edukacja w procesie terapii - żeby ludzie się zmieniali. Nie chodzi o to, żeby osoba uzależniona był bardziej wykształcona. Chodzi o to, żeby się zmieniła. To jest bardzo istotna różnica, ponieważ po tym kątem dobieramy treści i materiały informacyjne.
W szkołach dobór materiału oparty jest o inne kryteria (np. dostarczenie wiarygodnej, rzetelnej, wszechstronnej wiedzy). Nie ma powodu, żeby tak samo postępować wobec pacjentów. Od strony doboru treści edukacja terapeutyczna jest bardzo selektywna. Wybiera się te rzeczy, które są najważniejsze ze względu na możliwość spowodowania zmian u pacjenta, czyli traktuje się je w sposób instrumentalny. Poprzez przekazywanie informacji, kategorii, perspektyw, oczekujemy przyczynienia się do zmiany w pacjencie. Zmiany, która służy celom terapii. To oznacza konieczność selektywnego doboru treści i uważności w dobieraniu form.
Jeżeli uważa się jakiś rodzaj informacji za szczególnie przydatny dla pacjenta w danym momencie, to należy przekazywać tę informację wiele razy. Nie szkodzi, że niektóre informacje się powtarzają. W edukacji terapeutycznej jest wiele powodów, żeby pewne informacje przekazywać wielokrotnie, m.in. dlatego, że umysły alkoholików są poważnie zaburzone przez mechanizm iluzji i zaprzeczania. Dlatego z ich umysłów nikną informacje niewygodne.
Należy zwracać również uwagę na formę. Czasem tę samą rzecz się mówi, rysuje, daje do przeczytania. Wiele treści może okazać się za trudne dla pacjentów. Dlatego, żeby przekazać idee mechanizmu, to można narysować np. kółka zębate, wziąć trzy miednice i wsadzić jedną w drugą. I, być może, dzięki temu przedstawieniu, pacjenci coś lepiej zapamiętają.
To, co wiadomo o funkcjonowaniu umysłu osób, których mózg jest atakowany przez substancje psychoaktywne, to to, że w pierwszej kolejności ulega uszkodzeniu zdolność do rozumowania abstrakcyjnego. To oznacza, że myślenie zostaje sprowadzone na poziom konkretno-wyobrażeniowy, gdzie bardziej przemawiają konkretne przykłady. I odwoływanie się do tego daje większą szansę, że najważniejsze informacje będą lepiej zapamiętane.
Najważniejsze są informacje, które pacjent będzie mógł wykorzystać w procesie terapii, np. takie informacje, które pomogą mu monitorować swoją chorobę (podglądać, śledzić, przyglądać się), a konsekwencji kontrolować. Taka filozofia stoi za wprowadzaniem do placówki oddziaływań terapeutycznych.
Zdarza się, że edukacja w procesie terapii jest traktowana formalnie. Że opiera się o wykłady. Jest to powszechny błąd w wielu placówkach. Terapia jest oddzielna od edukacji, np. najpierw edukacja, a potem terapia, a pacjenci już zapomnieli tego, co uczyło się ich na początku. Z tego wynika konieczność, by w dniu, w którym stosowana jest edukacja, stwarzać okazję do zastosowania tej wiedzy w terapii. Oddzielanie grup edukacyjnych jest marnowaniem czasu terapii.
Drugim elementem jest ustrukturalizowana autoanaliza, albo samopoznanie. Analizowanie samego siebie występuje we wszystkich rodzajach terapii. Jest to zrozumiałe, ponieważ terapeuci wierzą, że pomaganie pacjentowi w przyglądaniu się sobie i życiu jest cenne w terapii. Dzięki temu ludzie stają się zdolni do odkrywania u siebie obszarów dawniej ukrytych, a po ich odkryciu do lepszego kierowania własnym postępowaniem.
Autoanaliza w terapii uzależnienia ma swoją specyfikę, która jest odmienna, niż w psychoterapii nerwic. W psychoterapii zaburzeń emocjonalnych, pomagając pacjentowi w samopoznaniu, zostawia się go samemu. Pozwala się, aby pacjent snuł wolne skojarzenia, albo podąża się za pacjentem. Wspólna ideą jest to, że pacjent wraca do różnych, wcześniejszych przeżyć. W tych rodzajach zaburzeń ma to sens. W psychoterapii uzależnień postępuje się całkiem inaczej, przynajmniej w początkowej fazie. Jeżeli autoanaliza będzie dokonywała się w sposób swobodny, to poważne zaburzenia pracy umysłu, powstałe dzięki mechanizmowi iluzji zaprzeczania mogą spowodować, że pacjent, analizując siebie, będzie coraz bardziej wciągany w labirynty, z których się nie wydobędzie i pogubi. Tym bardziej, że ta logika zniekształconego umysłu nie jest logiką człowieka z zaburzeniami nerwicowymi, gdzie po nitce do kłębka odkrywa prawdę. Ta prawda czasem jest głęboko ukryta.
Samopoznanie i autoanaliza w okresie intensywnej terapii uzależnień ma służyć przede wszystkim zwiększeniu zdolności do samomonitorowania i samokontroli. Biorąc pod uwagę chaos w umyśle pacjenta, musimy dostarczać pewnego porządku do tej autoanalizy. Należy wprowadzać tam pewne struktury. To znaczy, że nie można proponować pacjentowi, by poddał analizie po swojemu swoje dotychczasowe życie, tylko proponujemy poszukiwanie odpowiedzi na pięć pytań, dotyczących wybranych zagadnień, np. rozmiarów picia, destrukcji alkoholowej w swoim życiu, naruszania zasad i wartości. Dzięki temu, pacjent może się na tym skoncentrować, co i tak jest dla niego trudne. W którymś momencie, te autoanalizę wykorzysta się nie do poznania ogólnej prawdy o pacjencie, do powstania bogatego, wszechstronnego obrazy tej osoby. Chodzi o to, aby pacjent stał się zdolny do nazwania po imieniu, czy uporządkowanego opisania jakichś aspektów własnego życia, tych, które będą mu najbardziej potrzebne do zmagania się z mechanizmami, do budowania podstaw abstynencji.
Ta ustrukturalizowana analiza to także dostarczanie porządku przy pomocy kartek papieru. Psychoterapia zaburzeń emocjonalnych nie posługuje się papierem, na którym pacjenci zapisują swoje odpowiedzi na pytania, wypełniają jakieś kwestionariusze, itd. Gdyby chcieć porównać umysł do komputera, to mechanizm iluzji to jest program wirusowy, który potrafi błyskawicznie i wielokrotnie skasować różnego rodzaju pliki. Dlatego ludzi, którzy chcą uniknąć efektów działania wirusa, robią kopie na dyskietce. Nawet jak wirus wpadnie, w szczególności, jeśli obrona jest słaba, będzie można do danych wrócić.
Osobisty Plan Terapii
Struktura Osobistego Planu Terapii wygląda w ten sposób, że określamy kilka szczególnie ważnych problemów, których rozwiązywaniem pacjent powinien się zająć. Dla każdego z tych problemów próbujmy ustalić jeden lub dwa, czasem trzy, cele. Cele, są to takie stany rzeczy, po zbliżeniu się do których, dany problem staje się rozwiązywany. Dla każdego z tych celów przygotowujemy dla każdego pacjenta zbiór zadań, które pacjent ma wykonywać. Te zadania są opisywane w u języku konkretów (cos powiedz, coś napisz, z kimś porozmawiaj, gdzieś pójdź, itp.) To nie są zadania psychoterapeutyczne (odkryj coś, zrozum coś).
Osobisty Plan Terapii jest to zbiór zadań, które można zrobić lub nie, w określonym czasie i miejscu tak, aby w jednoznaczny sposób odpowiedzieć na pytanie, czy zadanie zostało wykonane, czy też nie. Oczywiście, efekty tego mogą być różne. Jeżeli pacjent dostaje, na przykład zadanie, żeby wypełnić jakiś kwestionariusz autodiagnozy uzależnienia, a później, żeby porównać wyniki tego kwestionariusza z dwoma innymi kolegami z grupy, to takie zadanie może dostać jeszcze dwóch innych członków grupy. Nie mamy gwarancji, że każdy z tych trzech pacjentów uzyska tyle samo. Jeden może skorzystać więcej, a drugi mniej. Dopiero, kiedy rozpocznie się z pacjentem pracę psychoterapeutyczną, to należy zadbać o to, żeby to raczej było więcej.
Te zadania bardzo często mają taką strukturę, że pacjent ma coś zrobić, a później ma opowiedzieć grupie, co zrobił i co mu z tego wyszło. W tym sensie Osobiste Plany Terapii budują pomost między tym czasem, kiedy pacjent robi coś sam, a tym czasem, kiedy spotyka się z grupą i terapeutą. Każde zadanie, oprócz określonej treści zawiera też czas realizacji, tak aby można było zobaczyć co zostało, a co nie zostało zrobione. Nie ma jednej reguły, mówiącej o tym, jak długi czas to być powinien. Warto dzielić OPT na pewne odcinki czasu, a nie planować je na cały okres terapii. Ponieważ w ciągu kilku tygodni pobytu w placówce mogą pojawić się nowe rzeczy, których nie można było przewidzieć. Wtedy OPT można uzupełnić lub zmodyfikować.
Prowadzenie OPT jako uzupełnienia pracy terapeuty, oprócz zwiększenia podmiotowości pacjenta, poczucia odpowiedzialności za swoje zadania, pozwala zintensyfikować prace terapeutyczną bez zwiększania ilości personelu. Kiedy pacjenci są na oddziale, to wykonują je w czasie wolnym od innych zajęć. Jeżeli są w grupie ambulatoryjnej, to te zadania robią poza godzinami zajęć. Jeżeli np. w tygodniu wypadają im dwa spotkania grupowe po trzy godziny, to dodając realizację OPT w domu, uzyskuje się np. dodatkowe dwie godziny działań terapeutycznych, czyli razem osiem.
Czasem w części terapii, kiedy pacjenci tylko opowiadają o zadaniach osobistych, które robili, to spotkanie takie, nie musi być prowadzone przez terapeutę, tylko np. pielęgniarkę, albo pacjenta z najdłuższym stażem. Dla takiego pacjenta jest to wyróżnienie i dodatkowa mobilizacja, a i tak do kwestii wątpliwych można wrócić następnego dnia. Chociaż najlepiej byłoby, gdyby poprowadził to terapeuta.
Z tego wniosek, że do pogłębienia pracy terapeutycznej strukturę OPT można wykorzystywać w różny sposób. Tym, co jest najważniejsze, jest uczenie się przez terapeutę, w jaki sposób tę procedurę można wykorzystywać do pracy, którą prowadzi się samemu. Czasem zadania obejmują tematy, które robi się we własnym domu rodzinnym, w środowisku pracy, wypróbowuje się jakieś nowe zachowania, itd.. Bardzo często osobistych planów terapii używa się wspomagania własnej edukacji pacjenta, by nie ograniczać się jedynie do edukacji podawanej przez terapeutę. Kiedy ma się np. dobrze przygotowane materiały, to zamiast jakiegoś wykładu można dać pacjentowi tekst, zawierający wybrane fragmenty istotnych informacji, np. z jakiejś książki z poleceniem przeczytania, podkreślenie najważniejszych miejsc, odpowiedzenia na pytania, porównania odpowiedzi z innym pacjentami i porozmawiania o różnicach. Bez udziału terapeuty można zorganizować cały ciąg działań o charakterze edukacyjnym. Oczywiście, nie panuje się nad tym, co ludzie zrozumieli, ale i tak nie będziemy mieli czasu, by we wszystkim z pacjentem uczestniczyć. W dodatku wspomagamy pracę edukacyjną, skracamy nasze zaangażowanie, dzięki czemu mamy czas innego rodzaju rzeczy. A poza tym, rozwijamy u tych osób poczucie autorstwa tego, co się z nimi dzieje. Dla niektórych ludzi jest to szczególnie ważne i cenne.
Funkcje terapeuty w procesie terapii uzależnienia
Należy jednak pamiętać, że zacieranie różnic miedzy programem AA, a profesjonalna psychoterapią utrudnia korzystanie z każdego z nich. Na przykład, „przerabianie” kroków w placówce terapeutycznej oznacza mieszanie dwóch porządków. Można wykorzystywać, i robi się to często, idee Programu AA. Ale tworzenie wrażenia, że w placówce odwykowej się przerabia kroki powoduje tworzenie niepotrzebnego zamętu. Kroki przerabia się wyłącznie we wspólnocie Anonimowych Alkoholików poprzez innego rodzaju zaangażowanie i innego rodzaju wpływy. To współgranie wymaga pewnej świadomości i przygotowania tak, aby można było maksymalnie wykorzystywać możliwości, jakie daje profesjonalna terapia oraz możliwości, jakie stwarza wspólnota Anonimowych Alkoholików.
Realizowanie funkcji współpracy może wymagać pewnego wysiłku i dodatkowej pracy. Sytuacja, w której w profesjonalnej placówce odwykowej przerabia się kroki jest swoistym pójściem na łatwiznę, tym czasem program 12 kroków robiony na mityngu AA zawsze będzie lepszy, niż w placówce. Dlatego warto jest zadbać o wyraźne określenie granic, w jakich poruszają się wszyscy, i pacjenci, i terapeuci.
|
|
|
|
112
Studium Terapii Uzależnień
Warszawa 2003