„ Gdyby ludzie nauczyli się umierać, umieliby żyć”
Michel de Montaigne
Śmierć w ujęciu biologicznym i psychologicznym
Większość ludzi dorosłych nie lubi rozmawiać o śmierci. We współczesnych czasach wytworzyło się przekonanie, że o przemijaniu i umieraniu nie bardzo wypada rozmawiać. Jedno jest jednak pewne- od tego tematu uciec się nie da. Śmierć, zwłaszcza osoby bliskiej, każdy z nas postrzega jako dramatyczne wydarzenie, koszmar. Już samo myślenie o tym wywołuje przygnębienia i lęk. Tymczasem w świetle praw biologii śmierć jest procesem naturalnym i zwykle rozciągniętym w czasie.
Definicja śmierci jest przedmiotem kontrowersji, a na jej określenie składają się czynniki typowo medyczne prawne i etyczne. Zwykle przez śmierć rozumiemy przerwanie życia wszystkich narządów, tkanek i komórek ustroju. Odróżnia się zjawisko śmierci miejscowej, fragmentów narządów tkanek i komórek w żywym ustroju od śmierci całego organizmu.
W literaturze spotyka się podział śmierci na dwa rodzaje, że względu na czynniki, które ja wywołały. Mówimy zatem o śmierci fizjologicznej, która następuje w wyniku procesów starzenia się oraz ekologicznej- na skutek działania niekorzystnych warunków środowiska m.in. chorób, głodu , katastrof, urazów itp. Wyróżnia się tu śmierć powolną - z przyczyn biologicznych, gdzie zgon następuje w toku choroby oraz nagłą np. z powodu urazu.
W medycynie istnieje taki termin jak śmierć kliniczna. Jest to ustanie krążenia lub oddychania przy zachowanej jeszcze czynności mózgu. Jest krótkotrwałą, trwającą około 5-8 minut odwracalną fazą śmierci, z której można wyprowadzić człowieka stosując zabiegi reanimacyjne. Pomiędzy zatrzymaniem krążenia a ustaniem czynności narządów występuje tzw. okres bezobjawowy, w którym do podtrzymania funkcji narządów wykorzystywany jest tlen pozostały jeszcze we krwi. Dla mózgu wynosi on 10s. Następny okres to okres ożywiania- jest to czas od momentu zatrzymania krążenia do wystąpienia nieodwracalnych zmian w narządach. W tym okresie zachodzi proces tzw. beztlenowej glikolizy, który pozwala jeszcze na utrzymanie nienaruszonej struktury komórek. Ma to duże znaczenie praktyczne, gdyż w okresie ożywienia może zostać przywrócona czynność układu krążenia i oddychania bez wystąpienia nieodwracalnych zmian w narządach. Czas ożywienia jest różny dla poszczególnych narządów. Mózg i serce są szczególnie wrażliwe na niedotlenienie. Ich czas ożywienia jest krótki i wynosi dla mózgu około 4-6 minut, a dla serca 15-30 minut. Należy jednak wziąć pod uwagę, że czas ożywienia może ulec skróceniu bądź wydłużeniu pod wpływem różnych czynników np. temperatury ciała, wieku, wcześniejszych uszkodzeń organów. Jeśli w okresie ożywienia zostanie przeprowadzona skuteczna akcja resuscytacyjna, to po pewnym czasie, zwanym okresem poprawy, poszczególne narządy wznawiają swoją czynność. Czas trwania tego okresu jest różny i zwykle zależy od długości trwania hipoksji - niedotlenienia. Im dłuższe niedotlenienie tym dłuższy okres poprawy.
Bardzo ważna jest znajomość czasu i kolejności występowania objawów po nagłym zatrzymaniu krążenia W praktyce pomaga to błyskawicznie ocenić szanse zabiegów resuscytacyjnych. I tak:
po 5-15s po nagłym zatrzymaniu krążenia następuje utrata przytomności, zaburzenia oddychania
po 15-30s rozszerzają się źrenice, następuje sinica dystalnych części ciała, drgawki
po 30-60s rozluźniają się mięśnie, źrenice są szerokie, a sinica staje się uogólniona
po 1-5 minut źrenice nie reagują na światło, jest ciężka sinica
po 5-20 minutach następuje bladość powłok ciała, pojawiają się plamy opadowe- w wyniku siły ciężkości krew opada do najniżej położonych części ciała, nadając im siny wygląd . poza plamami skóra jest blada
W przypadku niepowodzenia lub zaniechania reanimacji już po kilku minutach dochodzi do śmierci mózgu. Mówimy wówczas o śmierci biologicznej, która jest ostateczna i nieodwracalna. Charakteryzuje się ustaniem oznak życia, spowodowanym nieodwracalnym zburzeniem równowagi funkcjonalnej i wewnętrznej organizacji ustroju. Ale co jeśli resuscytacja się powiodła- czy bicie serca i sztuczne podtrzymywanie innych funkcji życiowych jeśli mamy do czynienia z utratą świadomościowych funkcji mózgu oznacza życie?
Tradycyjna definicja śmierci całego organizmu jako stanu nieodwracalnego ustania krążenia krwi okazała się nieprzydatna w sytuacjach, coraz częściej spotykanych w oddziałach intensywnej opieki medycznej, gdy krążenie krwi oraz inne funkcje organiczne podtrzymywane są sztucznie. Nie spełniała ona także oczekiwań transplantologów, gdyż nie pozwalała pobrać narządów odpowiednio wcześnie, gdy jeszcze nadają się do przeszczepu. Poszukiwano wiec takiej definicji śmierci która pozwalałaby uznać organizm ludzki za martwy, mimo że część funkcji fizjologicznych (w szczególności oddychanie i krążenie krwi) mogą być i są podtrzymywane sztucznie. Poszukiwania te doprowadziły do zastąpienia definicji tradycyjnej definicją nową, mianowicie definicją śmierci organizmu jako całości; mówiąc inaczej, pojęcie śmierci całego człowieka zastąpiono pojęciem śmierci człowieka jako całości. Chodzi tu o zdiagnozowanie śmierci samego mózgu, którego nadrzędna, integracyjna rola wymaga bezustannego utrzymania wszystkich funkcji organizmu w harmonijnym działaniu. To śmierć mózgu jako całości, a nie śmierć całego mózgu czyli wszystkich jego komórek stanowi podstawowe kryterium pozwalające stwierdzić brak życia. Obecny stan wiedzy pozwala przyjąć, że trwałe ustanie funkcji już części mózgu zwanej pniem mózgu świadczy o śmierci mózgu jako całości. Pień mózgu składa się z rdzenia przedłużonego i mostu. Przechodzą tędy wszystkie drogi nerwowe łączące pozostałą cześć mózgu z obwodowa częścią organizmu. Z pnia wychodzą nerwy czaszkowe, znajdują się tam ważne dla życia ośrodki, np. oddechowy i naczynioruchowy. Śmierć pnia prowadzi do śmierci mózgu jako całości. Rozpoznanie zatem śmierci mózgu, pomimo zachowania sztucznie podtrzymywanych krążenia i wentylacji, jest równoznaczne ze stwierdzeniem śmierci osobniczej. Zasada ta została przyjęta we wszystkich krajach naszego kręgu kulturowego. Na tej podstawie opracowano też szczegółowe przepisy wykonawcze. W Polsce zostały one opublikowane w Dzienniku Urzędowym Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej nr 11, poz. 24, z dnia 5 września 1994 roku. Najczęstsze przyczyny śmierci pnia mózgu to urazy czaszkowo mózgowe, krwawienie śródczaszkowe, guzy mózgu i niedotlenienie.
Procedura zmierzająca do stwierdzenia śmierci mózgu jest wieloetapowa i wymaga, aby chory przebywał w szpitalu. Wstępne stwierdzenie śpiączki, trwałego bezdechu oraz nieodwracalnego, to znaczy bez dalszych możliwości terapeutycznych, uszkodzenia mózgu nasuwa podejrzenie śmierci pnia mózgowego. Diagnoza obejmuje dwukrotne wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu w odstępach nie krótszych niż trzy godziny. Trwały bezdech potwierdzony badaniami laboratoryjnymi oraz brak następujących sześciu odruchów wywodzących się z pnia mózgu świadczy o śmierci mózgu jako całości:
1 - brak reakcji źrenic na światło,
2 - brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodźce bólowe,
3 - brak odruchu wymiotnego i kaszlowego po podrażnieniu gardła i tchawicy,
4 - brak odruchu rogówkowego (po dotknięciu rogówki powieki pozostają nieruchome),
5 - brak spontanicznych ruchów gałek ocznych oraz w trakcie tzw. próby kalorycznej, gdy na błonę bębenkową skierowany zostaje strumień bardzo zimnej wody,
6 - brak odruchu oczno-mózgowego, czyli bezruch gałek ocznych przy przekręceniu głowy na bok
Stwierdzenie śmierci pnia mózgowego pozwala uznać chorego za zmarłego, nawet wtedy, gdy serce nadal pracuje. Kompetencji takich nie posiada jednak lekarz wykonujący wymienione badania. Może to zrobić tylko komisja składająca się z neurologa (neurochirurga), anestezjologa i medyka sądowego. Logicznym następstwem komisyjnego stwierdzenia zgonu jest zaprzestanie podawania wszelkich leków i odłączenie aparatury podtrzymującej w sposób sztuczny pracę narządów. W przeciwnym wypadku działania terapeutyczne dotyczyłyby zwłok i byłyby zarówno medycznie jak i etycznie nieuzasadnione. Zdefiniowanie śmierci organizmu jako całości poprzez śmierć pnia mózgu spełnia zatem określony cel praktyczny - pozwala mianowicie określić moment, od którego można już odłączyć aparaturę resuscytacyjną i wypisać akt zgonu.
Reasumując, powyższy wywód, który obrazuje istotne składniki diagnostyki śmierci w ujęciu klasycznym i tzw. nowym, ale także pewną ewolucję samej definicji śmierci człowieka powiedzieć można, że przebyła ona 3 etapy różniące się w zakresie czynników kwalifikujących. Zatem:
nieodwracalne ustanie krążenia oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza ono natychmiastową śmierć wszystkich komórek ciała ( definicja klasyczna)
Nieodwracalne ustanie funkcji mózgu oznacza śmierć człowieka jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć innych układów (definicja nowa)
Nieodwracalne ustanie funkcji mózgu jako całości. Niekoniecznie oznacza to natychmiastową śmierć wszystkich komórek mózgu.( definicja tzw. nowa zmodyfikowana).
Problematyka śmierci należy oczywiście do dziedziny biologii, jako że jest ona nauką o organizmach żywych. Śmierć interesuje tę naukę dlatego, że jest kresem organizmu żyjącego. Czy jednak biologia potrafi odpowiedzieć na pytanie, czym jest życie, a w konsekwencji także na pytanie, czym jest śmierć, jeżeli w pytaniu tym chodzić będzie o wskazanie cech istotnych tych pojęć. Nie ulega wątpliwości, że tak postawiony problem musi wykraczać poza teren nie tylko biologii, lecz w ogóle nauk przyrodniczych. „Główna (...) trudność wiąże się z tym, że problem ten nie może być rozpatrywany wyłącznie na płaszczyźnie biologicznej, jest to bowiem również zagadnienie psychologiczne oraz - co jest szczególnie ważne - filozoficzne. Biologia bada, co to jest życie, psychologia zajmuje się życiem psychicznym człowieka wyszczególniając fazy psychicznego procesu umierania. Nalezą do nich
pertraktacje (negocjacje z Bogiem o przedłużenie życia, składanie obietnic)
depresja (poczucie utraty sił)
akceptacja śmierci (uspokojenie)
Oprócz biologii i psychologii rzucić światło na to, czym jest życie ludzkie w swej najgłębszej istocie, stara się również filozofia i dąży do tego religia” Jedno jest pewne jak powiedział Rilke „ nosimy w sobie śmierć tak, jak owoc nosi w sobie pestkę.” Niektórzy mówią że śmierć to najciekawsza chwila w życiu, „chwila najprawdziwsza”, kiedy ujawnia się siła naszego charakteru, kiedy na ma już miejsca na kłamstwo.
Opracowała
mgr Beata Wiśniewska
Bibliografia:
Bowker J.: Sens Śmierci, Warszawa 1996.
Bricard I.: Leksykon Śmierci wielkich ludzi, „Ksiązka i Wiedza”, Warszawa 1998.
Kopania J.: Etyczny wymiar cielesności, Aureus, Kraków 2002.
Larsen L.: Anestezjologia, Wydawnictwo medyczne Urban & Partner Wrocław 2003.
Nuland S: : Jak umieramy. Refleksje na temat ostatnich chwil naszego życia. Warszawa 1995.
Wróblewski T., Miechowska N.: Patologia, PZWL, Warszawa 1984.
Glikoliza beztlenowa - proces pozyskiwania ATP z pirogronianu bez obecności tlenu, co wiąże się z produkcją kwasu mlekowego. Proces glikolizy jest w miarę szybki, jednak nie tak efektywny jak cykl Krebsa. ATP (adenozynotrifosforan) - jeden z najważniejszych nukleotydów w komórce, pełniący funkcję uniwersalnego przenośnika energii.
Rainer Maria Rilke (ur. 4 grudnia 1875 w Pradze, zm. 29 grudnia 1926 w Val-Mont). austriacki poeta, reprezentant liryki symbolicznej, prekursor egzystencjalizmu.
1