(Miejscowość dnia)
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia jednorazowego/organizację przyjęć* na sprzedaż/podawanie napojów alkoholowych: A) zawierających do 4,5% alkoholu oraz piwo B) zawierających powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa) C) zawierających powyżej 18% alkoholu
1. Przedsiębiorca
imię i nazwisko /nazwa/
/siedziba i adres firmy/
/pełnomocnicy - imię i nazwisko/
/adres zamieszkania/
2. Numer z rejestru przedsiębiorców
/KRS, Rejestr Handlowy, wpis do ewidencji działalności gospodarczej/
3.
/przedmiot działalności gospodarczej/
4.
/miejsce imprezy (dot. zezw. jednorazowych.)/
5.
/adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego)/
			Podpis /y/ przedsiębiorcy /ców/ lub pełnomocnika /ków/
Załączniki: 1. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji lub odpis rejestru przedsiębiorców (dot. zezw. na organizację przyjęć) 2. Ksero posiadanego zezwolenia (dot. zezw. jednorazowych) 3. Szkic sytuacyjny terenu obejmujący wydzielony ogródek gastronomiczny (dot. zezw. jednorazowych) * niepotrzebne skreślić

---