Anestezjologia i intensywna terapia

W1, 26.02.2005

Przygotowanie pacjenta do znieczulenia.

Wizyta przedoperacyjna:

• Ocena stanu pacjenta przed znieczuleniem

• Zebranie wywiadu

• Badanie fizykalne

• Ocena badań dodatkowych

• Wybór rodzaju znieczulenia

• Potwierdzenie - ankieta anestezjologiczna ze zgodą pacjenta na określony, przewidywalny rodzaj znieczulenia

Wywiad:

• Choroby układu krążenia - przebyte zawały mięśnia sercowego, nadciśnienie, objawy niewydolności krążenia (kołatania serca, zmęczenie, duszności, obrzęki kończyn dolnych, bóle wieńcowe)

• Choroby układu oddechowego - przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma oskrzelowa, zapalenie płuc, gruźlica, przebyte operacje płuc. Obecnie występujące stany zapalne w układzie oddechowym

• Choroby wątroby - żółtaczka, nosicielstwo HbS⁺

• Choroby nerek - stany zapalne, kamica nerkowa

• Choroby nerwowo-mięśniowe

• Cukrzyca

• Choroby neurologiczne

• Przetaczanie krwi

• Stosowane obecnie leki

• Stałe leki w tym szczególnie leki krążeniowe, nadciśnieniowe, hormonalne, psychiatryczne.

Nie odstawia się leków stale przyjmowanych przez pacjenta, powinny być podawane doustnie w dniu planowanego znieczulenia, ewentualnie zmniejszamy dawki.

Odstawiamy leki:

• ↓ krzepnięcie krwi

• pochodne kumaryny (leki rozrzedzające krew)

• ↓ ciśnienie krwi (RR) pochodne inhibitorów, konwertorów, angiotensyny

• Używki, uczulenia: palenie, alkohol, narkotyki, alergie

Zawsze pamiętamy o ewentualnej ciąży u kobiet w wieku rozrodczym.

Wywiad anestezjologiczny:

1. Przebyte operacje i rodzaje znieczuleń do tych zabiegów

2. Trudności i powikłania jakie wystąpiły przy przebytych znieczuleniach

3. Problemy przy znieczuleniach u najbliższej rodziny (zaburzenia mięśniowe - zagrożenie hipertermią złośliwą.

4. Ocena aktualnego stanu zdrowia

1. Badanie fizykalne

2. Ocena warunków anatomicznych do przeprowadzenia znieczulenia: dostęp dożylny, warunki do intubacji, budowa kręgosłupa (przy znieczuleniach przewodowych)

Test Malampatiego, odległość tarczowo-bródkowa

Badania dodatkowe:

• Morfologia krwi

• Grupa krwi

• Badanie biochemiczne (mocznik, kreatynina, K⁺, Na⁺, cukier w surowicy)

• Ewentualnie EKG, Rtg płuc

Podstawowe badania z układu krzepnięcia (PTT, INR) ewentualnie inne w zależności od schorzeń współistniejących.

Ocena ryzyka anestezjologicznego:

• Skala ryzyka anestezjologicznego

• Uwzględnienie stanu pacjenta, przebyte schorzenia, rodzaj zabiegu, czas jego trwania oraz tryb wykonywania operacji (planowy czy pilny)

• Wyposażenie sali, zabezpieczenie sprzętu

• Doświadczenie anestezjologa, chirurga

Skal ASA:

• ASA I- zdrowy

• ASA II- łagodny proces chorobowy

• ASA III- przewlekła istniejąca choroba, która wpływa na zmniejszoną aktywność

• ASA IV- pacjent z ciężką chorobą

• ASA V- operowani, znieczulenie ze wskazań fizjologicznych

ASA /n; e -ze wskazań nagłych

Skala Goldmana

Wybór metody znieczulenia:

• Zapewnienie dogodnych warunków przeprowadzenia operacji

• Uwzględnienie czasu trwania operacji

• Dostosowanie metody znieczulania, stosowanych środków anestetycznych do stanu pacjenta

• Ułatwić leczenie w okresie pooperacyjnym

• Zgoda pacjenta

Chirurgia głowy i klatki piersiowej:

• znieczulenie ogólne (dożylne, wziewne)

• w torakochirurgii - możliwość znieczulenia kombinowanego (ogólne + zewnątrzoponowe)

Chirurgia jamy brzusznej:

• Głównie znieczulenie ogólne

• Możliwość kombinowanego (ogólne + przewodowe, gł. zewnątrzoponowe)

• Możliwe znieczulenie przewodowe głównie przy operacjach dolnej części jamy brzusznej

Operacje ginekologiczne, położnicze:

• Ogólne

• Przewodowe

• Znieczulenie zewnątrzoponowe do analgezji (poród)

Operacje ortopedyczne:

• Znieczulenie przewodowe

• Blokady

• Ewentualnie ogólne

Schorzenia układu krążenia:

• Max ustabilizowanie stanu pacjenta przed znieczulaniem

• Jeśli po zawale - 6 miesięcy po

• Znieczulenie przewodowe

• Jeśli ogólne - ograniczenie stosowania leków działających depresyjnie na układ krążenia

Schorzenia układu oddechowego:

• Znieczulenie przewodowe

• Ogólne- analgezja pooperacyjna, szybki powrót do oddechu własnego

• Profilaktyka przeciw zapalna - przeciwdziałanie infekcjom w układzie oddechowym, leki wykrztuśne

Choroby wątroby:

• Znieczulenie przewodowe - lepiej podpajęcze (mniejsze ilości leków) - ocena ewentualnych zaburzeń krążenia

• Jeśli ogólne - leki metabolizowane w wątrobie

Choroby nerek:

• Przewodowe - ale problemem nawodnienia, przetaczanie płynów

• U pacjentów dializowanych - zaburzenie krzepnięcia

• Dobre - znieczulenie regionalne

• Jeśli ogólne - unikanie leków wydalanych drogą nerkową

• lub znieczulenie wziewne

Schorzenia neurologiczne:

• Ostrożnie przewodowe (pogorszenie stanu neurologicznego, odpowiedni czas od przebytych incydentów mózgowych)

• Ogólne - unikanie spadku przepływu mózgowego

Uzyskanie zgody pacjenta na przeprowadzenie znieczulenia przez lekarza wybranym sposobem.

Tryb wykonywania znieczuleń:

1. Znieczulenie do zabiegów planowych

2. Znieczulenie do zabiegów w trybie ostrym (pilnym, dyżurowym)

3. Zabiegi wykonywane w trybie nagłym (zaburzenia tętna płodu, niekontrolowany krwotok, zaburzenia drożności dróg oddechowych)

Znieczulenie do zabiegów planowych:

• ustabilizowany stan pacjenta

• brak infekcji

• prawidłowe, kompletne badania dodatkowe

• dobrze kontrolowane, prawidłowo leczone przewlekłe schorzenia pacjenta

• pacjent na czczo - 6h od ostatniego posiłku

Zespół Mendelsona- zachłystowe, chemiczne zapalenie płuc, np. kwas solny

Znieczulenie do zabiegów pilnych:

• zawsze jeśli to możliwe - odczekać 6h od ostatniego posiłku

• zawsze wywiad, badania, ocena stanu pacjenta

• czas oczekiwania - korekcja możliwych do zaburzeń w stanie pacjenta, nawodnienie, wykonanie badań dodatkowych, ewentualnie zabezpieczenie krwi

Znieczulenie do zbiegów nagłych:

• szybka ocena stanu pacjenta, uzyskanie danych medycznych, informacje o badaniach dodatkowych

• pewne zabezpieczenie dostępu dożylnego, zabezpieczenie krwi na krzyżówkę

skoncentrowane prace zespołu anestezjologiczno- zabiegowego.

Premedykacja- farmakologiczne przygotowanie pacjenta do znieczulenia

Cele premedykacji:

• Zmniejszenie lęku/ niepamięć wsteczna- Dormicum, leki z grupy Relanium, można podawać każdą drogą, dobrze rozpuszczają się w wodzie.

• Uspokojenie chorego

• Działanie p/bólowe

• Zapobieganie reakcjom odruchowym

Drogi podawania:

• Głównie droga doustna

Wieczorem przed znieczuleniem lek nasenny np. Dormicum, Lorafen, Oksazepam, Relanium

45-60 minut przed znieczuleniem

• Droga domięśniowa

• Droga doodbytnicza

U dzieci; 40-90 minut przed znieczuleniem

Dorośli wieczorem, dzieci przed zabiegiem

Premedykacja w dniu zabiegu:

• Dormicum 7,5-15 mg po

• Relanium 5-10 mg po

• Opioidy

• Leki narkotyczne

• Atropina 0,01 mg/ kg- dorośli

• Antagoniści leków histaminowych

---