8597453553

8

1

I

1?

I pThTuI pÓJcztowiIec li) L . lIXSTbAl |5

4101- 9 4 Ol K AT 0 W I Cl EM II	1II11
iT2l3 4 5 6j7 8 9 Oli 2 3 4j5 6 7 8j_9 0	2j3 4 5L6L
IwFpI IpilInI iiooi.oc	......

S|T|q Z|Ł|0| T] Y|C|H| |0| 0|/|l |0| 0| A N N A k|oMals|k|aI MIM

dla instytucji przyjmującej

uili.il i p 0 Iw a! |3MlIO I 8 ^ - i o o to|r|u|ń

F V-VAT 15 4 6 9 7| II II II 1		i
Ti li i i i i l l l li li li li i		Trr

pieczęć, data i podpis(y) zleceniodawcy