9150223496

(numer rcjcsmi orwkdu

właściwe fiO cło wydania pozwolenia na budowę)

WnioscU o poxwoleme na budową

Inwestor:

Imię i łtazwisko tab nazwa Ulica

Mr domu. mieszkania lub lokalu

Kod pocztowy Miejscowość Tclcfon/Faks Adres c-mail Pełnomocnik (je**^U "

imię i Ulica

_Nł domu. mieszkam. U

lokalu

Kod pocztowy Miejscowość Telefon^

Adres c-m*¹'

a /*^^/om 1

O ralącztfn

ustanowiony!'

pełnomocnictw , dowód uts/ci

aft 32 t aft ... 1623. *

pudów lam*⁰

i ^eł cV\ jest ^ V budo^soc^¹^

O    porwo\entu    oa    1

p5in. ***'■' _cc\u.

3CB \9*>At O wydanie