6317101624

Załącznik nr 4 - wzór zaświadczenia lekarskiego

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

W wyniku badania lekarskiego dla kandydatów do szkół ponadgimnazjalnych lub wyższych, i na kwalifikacyjne kursy zawodowe, uczniów tych szkół, studentów, słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych oraz uczestników studiów doktoranckich stosownie do przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 sierpnia 2014 (Dz. U. z 2014r., poz. 1144) orzeka się u:

(Imię i nazwisko)

data urodzenia:....................................................................PESEL.......................................

- kandydata na studia ¹ / studenta ¹ na kierunku..........................................................

w WYŻSZEJ SZKOLE PLANOWANIA STRATEGICZNEGO W DĄBROWIE GÓRNICZEJ

o:

1)    braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia¹ / kontynuowania¹ studiów

Data następnego badania :..........................................

2)    istnieniu przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia ¹ / kontynuowania ¹ studiów

1

Niepotrzebne skreślić

Pieczęć i podpis lekarza przeprowadzającego badanie

Miejscowość:............................., dnia:.............................

Pouczenie:

Osoba badana lub placówka dydaktyczna, która nie godzi się z treścią orzeczenia § 4 ust. 3 ustawy, może wystąpić w terminie 14 dni od dnia doręczenia zaświadczenia, za pośrednictwem lekarza, który wydał zaświadczenie, do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy właściwego ze względu na siedzibę placówki dydaktycznej, a w przypadku gdy odwołanie dotyczy zaświadczenia lekarskiego wydanego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy - do instytutu badawczego w dziedzinie medycyny pracy z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania.