7090996459

Załącznik nr 5f

Zestawienie poniesionych wydatków gotówkowych

1 .Nazwisko i imię studenta...............................................................

2. Kwota poniesionych wydatków..............................................................................

(wg poniższego zestawienia i załączonych dokumentów)

Lp	Rodzaj wydatku	kwota	Nr faktury VAT, rachunku, innego dowodu	Data wystawienia
	Razem

3. Kwota do zwrotu dla studenta

data i czytelny podpis studenta

sprawdzono pod względem rachunkowym data i podpis

sprawdzono pod względem merytorycznym data i podpis

zatwierdzono do realizacji data i podpis

17