8676615615

%

KAPITAŁ LUDZKI

UNIA EUROPEJSKA .* * *,

FUNDUSZ SPOŁECZNY

	15	Powiat
	16	Telefon stacjonarny
	17	Telefon komórkowy
	18	Adres poczty elektronicznej (e-mail)
			1. Bezrobotny: - w tym długotrwale bezrobotny
			2. Nieaktywny zawodowo: - w tym osoba ucząca się lub kształcąca
	19	Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu	3. Zatrudniony: -    Rolnik -    Samozatrudniony -    Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie -    Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie -    Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie -    Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie -    Zatrudniony w administracji publicznej -    Zatrudniony w organizacji pozarządowej -    Pracownik w gorszym położeniu*
	20	Rodzaj przyznanego wsparcia	Studia podyplomowe
Dane	21	Data rozpoczęcia udziału w projekcie
dodatkowe	22	Data zakończenia udziału w projekcie
	23	Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa		tak/ nie*
	24	Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze szczegółowym Opisem Priorytetów programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013/ zatwierdzonym do realizacji Planem Działania/ zatwierdzonym wnioskiem o dofinansowanie projektu		tak/ nie*
	25	Przynależność do mniejszości narodowej		tak/ nie*
	26	Fakt bycia migrantem		tak/ nie*
	27	Fakt bycia osobą niepełnosprawną		tak/ nie*

miejscowość i data

czytelny podpis uczestnika projektu

•niepotrzebne skreślić

Projekt „PIT Mobilne studia podyplomowe we współpracy z przemysłem" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego