1388457167

Załącznik nr 4 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom ZUT w Szczecinie

Data wpływu wniosku.

Szczecin, dnia.

Rektor Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego w Szczecinie

WNIOSEK

O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW

Nazwisko........................................................................Imię/imiona.............................................................

Nr albumu............ Kierunek Technologia żywności i żyw ienie człowieka Wydział Nauk o Żyw ności i Ry bactw a

Studia: l°/ll°* Rok studiów......I mgr......... Semestr studiów.....2........................Studia stacionarne/niestacionarne*

Adres mailowy......................................................................... telefon kontaktowy..........................................................

Nr rachunku bankowego:

m nTh mm mm mm mn

Proszę o przyznanie sty pendium rektora dla najlepszy ch studentów z ty tułu (zaznaczyć właściwe): średniej ocen (nic niższej niż 4,00)    osiągnięć naukow ych (zal. 4a)

Oświadczam, iż mam zaliczone wszystkie obowiązujące przedmioty ujęte w planie studiów i programie kształcenia oraz żc w poprzednim roku studiów uzyskalcm/uzyskalam: _

Semestr zimowy (rok ak. 2011/2012)		Semestr letni (rok ak. 2011/2012)
Przedmiot	Ocena/Punkty	Przedmiot	Ocena/Punkty
i.		1.
2.		2.
3.		3.
4.		4.
5.		5.
6.		6.
7.		7.

osiągnięć artystycznych (zal. 4b)    wyników sportowych (zal. 4c)

Roczna średnia ocen (zaokrąglona do 2 miejsc po przecinku).............................

Informacje dotyczące równoległego odbywania studiów/ukończenia studiów wyższych: (nazwa Uczelni, wydział, kierunek, rok studiów/rok ukończenia)

•    Oświadczam, że zapoznalcin/zapoznalam się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej studentom Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego w Szczecinie.

•    Świadomy(a) odpowicdzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej, aż do wydalenia z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranego stypendium, oświadczam, żc wszystkie dane zawarte we wniosku oraz załączone dokumenty dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.

•    Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 nr 101. poz. 926 z póżn. znt). w celu i zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie świadczeń pomocy

podpis studenta

Potw ierdzam /.godność danych z indeksem: