Wybrane zagadnienie z chirurgii
noworodka
Dr n. med. Barbara Antoniak
NEC MARTWICZE
ZAPALENIE JELIT
HISTORIA NEC
" 1825r - Sibold opisał perforację jelita krętego
u noworodków
" 1943r - Aperty wykonał pierwszą udaną operację
perforacji jelita krętego w przebiegu NEC
" 1953r - wprowadzono nazwÄ™ NEC
" 1964r - Bardon opisał cechy kliniczne
i radiologiczne NEC
" 1978r - Bell wprowadził obowiązującą
klasyfikacjÄ™
" 1980r - wyodrębniono SIP
WYSTPOWANIE
" 0,3 - 2,4 przypadków na 1000 żywych urodzeń
USA.
" 2-5% wszystkich noworodków leczonych w OIT
" 5-10% noworodków z VLBW
" Wcześniactwo - najważniejszy czynnik ryzyka
(średnio 30 32 Hbd,10% urodzonych o czasie)
" 2,5 raza częściej u dzieci matek przyjmujących
kokainÄ™ (niedokrwienie jelit)
" Śmiertelność ogólnie 9-28%,< 1500g - 45%,
< 750g wyższa
PATOGENEZA NEC
" niedokrwienie jelit.
- stres okołoporodowy centralizacja krążenia.
- incydenty zakrzepowo zatorowe cewnikowanie
dużych naczyń.
- wady serca, oziębienie, zagęszczenie krwi,
indometacyna.
" kolonizacja bakteryjna.
- bakteryjna fermentacja.
- endotoksyny i aktywacja mediatorów procesu
zapalnego.
PATOGENEZA NEC c.d.
" niedojrzałość przewodu pokarmowego
" sztuczne karmienie
brak makrofagów, immunoglobuliny,
laktoferryny
osmolarność pokarmu
10% noworodków z NEC nie jest karmionych
doustnie
Patogeneza NEC współczesne
hipotezy - PAF
" PAF wysoki poziom u noworodków
żywionych enteralnie, stężenie PAF (krew +
kał) koreluje z nasileniem NEC
" PAF-AH enzym rozkładający PAF
obecny w pokarmie kobiecym,niskie
stężenie u wcześniaków
Patogeneza NEC- inne czynniki
zapalne
" wzrost IL-6 w surowicy i stolcu
" wzrost TNF
" wyrazny wzrost w/w czynników
u noworodków z NEC w stosunku do
noworodków z sepsą
Współczesne hipotezy dotyczące patofizjologii martwiczego
zapalenia jelit
Henry CW, Moss RL, Current issues in the managment of necrotizing enterocolitis
Sem in Perin 28;3:2004 221-233
iNOS, uszkodzenie nabłonka ę!IL-12, ę!IL-18, TNF
Nasilona translokacja bakterii
Niedojrzałe enzymy
prowadzÄ… do
zaburzeń Kwasy tłuszczowe prowadzą
wchłaniania do bez pośredniego
uszkodzenia błony śluzowej
tłuszcze
pokarm
Przerost bakterii
Zwiększone
ciśnienie
cukry Zwiększona produkcja
śródbłonkowe
gazów przez bakterie
zaburzenia mototryki jelit
Zaburzenia odporności
zwiÄ…zane z “!IgA i “!produkcjÄ…
limfocytów
LPS
PAF
Zwiększona zaburzenia
nasilona
przepuszczalność kurczliwości
odpowiedz
błony śluzowej naczyń
immunologiczna
PATOMORFOLOGIA
" zmiany zlokalizowane głównie w końcowym
odcinku jelita cienkiego i okrężnicy (obwodowe
gałęzie tętnicy krezkowej górnej).
" zmiany obejmujÄ… ograniczony fragment jelita lub
występują odcinkami.
" ściana jelit cienka, krucha, podatna na perforację.
" miejsce perforacji granica niezmienionego
i martwiczego jelita.
" pęcherzyki gazu w ścianie jelit.
" Mikroskopowo niedokrwienna martwica
śluzówki, wylewy krwawe w błonie podśluzowej,
martwica pełnościenna, cechy stanu zapalnego
PRZEBIEG KLINICZNY NEC
U NOWORODKÓW DONOSZONYCH
I WCZEŚNIAKÓW
Gwałtowny Podstępny
Noworodek donoszony lub Wcześniak / niska masa urodzeniowa
wcześniak
Nagłe pogorszenie stanu ogólnego Rozwój choroby przez 1 2 dni
Niewydolność oddechowa Nietolerancja karmienia
Wstrząs Zmiana charakteru stolców
Znaczne wzdęcie brzucha Okresowe wzdęcie brzucha
Krwiste stolce Krew utajona w stolcu
OBJAWY KLINICZNE NEC
Przewód pokarmowy Ogólne
Wzdęcie brzucha Apatia
Bolesność uciskowa brzucha Zaburzenia oddychania
Niechęć do jedzenia Niestabilność temperatury
Zaleganie w żołądku Kwasica metaboliczna, oddechowa
Wymioty Wahania glikemii
Krew utajona w stolcu Bradykardia
Krwawienie z odbytu Niewydolność krążenia
Luzne stolce Spadek liczby płytek
Opór w jamie brzusznej Wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Zaczerwienienie powłok brzucha Dodatnie posiewy krwi
Niedrożność Wstrząs
KLINICZNE
ZAAWANSOWANIE NEC
WG. BELL A
Stadium I A = podejrzenie NEC
- Stres okołoporodowy w wywiadzie
- Apatia, wahania temperatury ciała
- Bradykardia, bezdechy
- Niechęć do ssania, zalegania, wymioty, wzdęcia
brzucha, krew utajona w stolcu
- W rtg dyskretne objawy niedrożności
p. pokarmowego
Postępowanie zachowawcze TPN,
antybiotykoterapia
KLASYFIKACJA NEC c.d.
Stadium IIA
- j.w. oraz pogorszenie stanu dziecka, narastajÄ…ce
wzdęcie brzucha, krwawienie
- w rtg narastanie cech niedrożności, pętla
wartownicza , pneumatosis intestinalis
Stadium II B
- j.w. oraz w rtg powietrze w układzie żyły wrotnej,
wodobrzusze
Postępowanie zachowawcze / chirurgiczne
KLASYFIKACJA NEC c.d.
Stadium III A
- j.w., dalsze pogorszenie stanu dziecka
- spadki RR, kwasica metaboliczna, DIC,
objawy zapalenia otrzewnej i sepsy
Stadium IIIB
- j.w., w rtg pneumoperitoneum
Leczenie TPN, antybiotyk, płyny
i.v. 200ml/kg/dobÄ™, zabieg operacyjny
OBJAWY RADIOLOGICZNE
" zdjęcie w pozycji leżącej (AP) i zdjęcie
boczne poziomym promieniem.
" rozdęcie pętli jelitowych, pogrubienie ścian
jelit, pneumatoza jelitowa, gaz w żyle
wrotnej, obraz przetrwałej poszerzonej pętli
jelitowej, wolny gaz w jamie otrzewnej.
NEC pneumatosis intestinalis
CT
NEC pneumatosis intestinalis
(preparat histologiczny)
USG + DOPPLER
" ograniczone zastosowanie w diagnostyce
NEC.
" pogrubienie ściany jelit.
" płyn w jamie otrzewnej.
" gaz w żyle wrotnej.
" zaburzenia przepływu w naczyniach
trzewnych.
LECZENIE ZACHOWAWCZE
" stabilizacja stanu ogólnego (wyrównanie zaburzeń
wodnych i elektrolitowych, niedokrwistości,
zaburzeń krzepnięcia, kwasicy metabolicznej).
" wspomaganie układu oddechowego.
" wspomaganie układu krążenia i zwiększenie
przepływu tkankowego (dopamina 3-5
mikrogramów/kg/min), utrzymanie diurezy.
" kontrolowanie zakażenia uogólnionego
(antybiotykoterapia o szerokim spectrum).
LECZENIE ZACHOWAWCZE c.d.
" odbarczenie przewodu pokarmowego
(odstawienie karmienia, żywienie
pozajelitowe, zgłębnik nosowo-żołądkowy).
" obserwacja zmian w obrębie jelit (ocena
parametrów klinicznych, radiologicznych
i laboratoryjnych) co 6-8 godz. przez
2-3 dni.
WSKAZANIA DO LECZENIA
OPERACYJNEGO
" perforacja jelitowa (gaz w jamie otrzewnowej)
w 20 30 - % NEC w 12-48 godzinie.
" martwica zgorzelinowa jelit (obraz sztywnej
pętli jelitowej).
" obecność gazu w układzie żyły wrotnej.
Wskazania do leczenia operacyjnego majÄ…
wszystkie noworodki w III stopniu oraz niektóre
w II stopniu zaawansowania NEC według Bella.
CEL LECZENIA
OPERACYJNEGO
" usunięcie martwiczego jelita.
" zachowanie możliwie najdłuższego odcinka
zdrowego jelita (co najmniej 30 cm. jelita
cienkiego).
Leczenie operacyjne NEC
" Dwuetapowe stomia i odtworzenie
ciągłości przewodu pokarmowego po 2-3
miesiącach lub pózniej
" Jednoetapowe resekcja i zespolenie
METODY LECZENIA
OPERACYJNEGO
" resekcja jelitowa i wytworzenie
enterostomii.
" zaopatrzenie izolowanej perforacji.
" resekcja jelitowa i pierwotne zespolenie.
" wytworzenie enterostomii bez resekcji.
- bardzo rozległe zmiany.
- po 48 72 godz. ponowna interwencja.
" drenaż otrzewnej (noworodki z ELBW)
- ewakuacja gazu, treści kałowej i ropnej.
- bardzo ciężki stan noworodka, odroczenie
laparotomii.
NOWE TRENDY W
LECZENIU OPERACYJNYM
Aataj, drenuj i czekaj
" zamknięcie perforacji bez wykonywania
szczelnych zespoleń jelitowych.
" zaszynowanie jelita drenem założonym
przez odbyt, bez chirurgicznego
zaopatrzenia perforacji, założenie
gastrostomii w celu odbarczenia przewodu
pokarmowego, drenaż jamy otrzewnej.
POSTPOWANIE
POOPERACYJNE
" opanowanie zakażenia uogólnionego.
" sonda do żołądka, cewnik w pęcherzu
" żywienie pozajelitowe (stomia czy
odtworzenie ciągłości przewodu
pokarmowego)
" sonda przez zespolenie
" zamknięcie przetok jelitowych po około
3 miesiÄ…cach.
Stomia na jelicie cienkim
" utrata płynów
" utrata jonów i dwuwęglanów
" utrata białka
" niedokrwistość
POWIKAANIA WCZESNE NEC
" Krwawienie
" Rozejście zespolenia
" Przetoki jelitowe
" Ropnie międzypętlowe
" Cholestaza
" Zwężenie enterostomii
POWIKAANIA PÓyNE NEC
" zwężenie jelita u 15 25% noworodków.
najczęściej w esicy.
dystalnie od wyłonionej enterostomii.
przed odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego
wlew doodbytniczy i wlew do dystalnej pętli
ileostomii.
u pacjentów nieoperowanych badanie kontrastowe po
6 12 tygodniach po ustąpieniu objawów NEC.
POWIKAANIA PÓyNE NEC
" niedrożność przewodu pokarmowego -
zrosty
" zespół krótkiego jelita 10 20%
przypadków leczonych chirurgicznie
Przyczyny zespołu krótkiego
jelita
" NEC 14-43%
" Atrezja jelita cienkiego 23-39%
" Wrodzone wytrzewienie 12,5-17%
" Skręt jelit 10-24%
Wskazania do przeszczepu jelita
" Nieodwracalna niewydolność jelit
z powikłaniami po TPN (niewydolność
wątroby, zakrzepica naczyń żylnych,
nawracające zakażenia odcewnikowe,
ciężkie odwodnienia)
Powikłania po przeszczepie
" Uszkodzenie niedokrwienno-poreperfuzyjne
" Ostre odrzucanie humoralne i komórkowe
(70-93% biorców)
" Przewlekłe odrzucanie 8-9%
" Zakażenia bakteryjne, grzybicze i wirusowe
Wyniki przeżycie 1,3 i 5 letnie
pacjentów i przeszczepów
" Izolowany przeszczep jelita przeżycie
pacjentów (85%, 60%,53%), graftu
(74%,46%,37%)
" Jednoczasowy przeszczep wÄ…troby i jelita
przeżycie pacjentów (67%,57%,47%),
graftu (66%,50%,44%)
SAMOISTNA PERFORACJA
PRZEWODU POKARMOWEGO - SIP
" Noworodki z ELBW, urodzone w 24 28 Hbd
" Objawy w 7 10 dobie życia
" Nagłe lub stopniowe pogorszenie stanu ogólnego dziecka
" Noworodek żywiony pozajelitowo, leczony indometacyną
lub sterydami
" Infekcja Staphylococcus epidermidis, Candida
" Rtg cechy perforacji, brak cech pneumatozy
" Śródoperacyjnie 1 lub kilka perforacji, bez zmian
zapalnych
" Histopatologia martwica krwotoczna
" Leczenie operacyjne - ileostomia, operacja radykalna za
2 - 3 miesiące, pierwotne zespolenie,drenaż otrzewnej
PRZEPUKLINA
PRZEPONOWA
" przemieszczenie narządów jamy brzusznej
przez ubytek w przeponie do klatki
piersiowej (1 na 2000 5000 urodzeń)
Przepuklina przeponowa wada
obarczona znacznÄ…
śmiertelnością
" Śmiertelność wśród noworodków z wadą
zdiagnozowanÄ… prenatalnie 75,6%
" Śmiertelność ogółem do 58,2%
(Oddz.Chir.)
" Dodatkowy czynnik obciążający wady
towarzyszÄ…ce > 40%
Patofizjologia
" Hipoplazja płuc
" Hipoplazja naczyń płucnych
" Nadciśnienie płucne
" Niedobór surfaktantu
Hipoplazja płuc
" Minimalna objętość umożliwiająca
przeżycie przy maksymalnym i
niepowikłanym leczeniu 45% normy
" Hipoplazja płuc zjawiskiem wtórnym
" Hipoplazja płuc zjawiskiem pierwotnym,
niedobór czynników wzrostu tkanki płucnej
i łożyska naczyniowego
CZYNNIKI POGARSZAJCE
ROKOWANIE
" wykrycie wady przed 24 tygodniem ciąży.
" obecność wątroby, śledziony w klatce piersiowej.
" hipoplazja lewego serca.
" małowodzie obniżenie objętości płuc.
" wielowodzie powiększenie objętości żołądka
i jelit.
" inne wady wrodzone.
" trisomia 18,13,21 pary chromosomów.
DIAGNOSTYKA
PRENATALNA
" USG płodu obecność żołądka na poziomie
jam serca.
POSTACIE WRODZONEJ
PRZEPUKLINY
PRZEPONOWEJ
" Przepuklina tylno-boczna lewostronna
(przepuklina Bochdaleka) 85-90%.
" Przepuklina przeponowa prawostronna 5-10%.
" Przepuklina mostkowo żebrowa otworu
Morgagniego 2-4%.
" Przetrwały kanał opłucnowo-otrzewnowy.
" Jedno lub obustronny brak przepony.
" Przepuklina rozworu przełykowego przepony.
RODZAJE PRZEPUKLINY
" prawdziwa ubytek w przeponie pokryty
błoną (opłucna, otrzewna).
" rzekoma bez worka przepuklinowego.
OBJAWY KLINICZNE
I ROZPOZNANIE
" przebieg bezobjawowy.
" niewydolność krążeniowo-oddechowa.
" zaburzenia drożności jelit.
" zapadnięty, łódkowaty brzuch.
" RTG klatki piersiowej (przesunięcie
śródpiersia oraz pętle jelitowe w obrębie
klatki piersiowej).
" USG.
Postępowanie z noworodkiem
bezpośrednio po urodzeniu
" Intubacja unikamy wtłaczania powietrza
do żołądka
" Wentylacja konwencjonalna lub HFO
" Sedacja
" Dekompresja żołądka sonda
" Monitorowanie saturacja, diureza
Postępowanie z noworodkiem w
ośrodku referencyjnym
" HFO
" Aktywne leczenie nadciśnienia płucnego
tlenoterapia, utrzymanie pH krwi >7,4,
MgSO4, NO, prostacyklina, wypełnienie
łożyska naczyniowego, katecholaminy
Pozaustrojowa oksygenacja
membranowa - ECMO
Metoda, w której krew żylną noworodka
przepompowuje się przez układ natleniający
(sztuczne płuco), gdzie do krwi przez błonę
o specyficznych właściwościach
przekazywany jest tlen, a usuwany
dwutlenek węgla
LECZENIE OPERACYJNE
kiedy?
" Stabilny krążeniowo niewielkie dawki
dopaminy lub dobutaminy
" Skuteczna wentylacja konwencjonalna
" Ustąpienie nadciśnienia płucnego
ZABIEG OPERACYJNY
" wycięcie worka przepuklinowego w
granicach ubytku w przeponie.
" zeszycie ubytku lub Å‚ata dakronowa
" objawy ciasnoty wewnÄ…trzbrzusznej.
powiększenie pojemności jamy brzusznej przez
rozciągnięcie powłok.
wszycie w powłoki łaty z tworzywa
sztucznego.
TERAPIA PAODÓW
" podawanie steroidów matce w czasie ciąży.
" podawanie do płynu owodniowego
surfaktantu i/lub steroidów.
" histerotomia liczne niepowodzenia.
" okluzja tchawicy płodu.
- klipsowanie tchawicy przez histerotomiÄ™.
- wprowadzenie balonu do tchawicy metodÄ…
fetoskopowÄ….
PRZYSZAOŚĆ PRZEPUKINY
PRZEPONOWEJ
" doskonalenie metod fetoskopowych.
" zastosowanie czynników wzrostu.
" przeszczep płuca.
Wady powłok jamy brzusznej
" Przepuklina pępowinowa
" Wytrzewienie
Przepuklina pępowinowa omphalocele
przemieszczenie narządów jamy
brzusznej przez centralnie położony
defekt przedniej ściany jamy brzusznej,
pokryty nie unaczynionym workiem
przepuklinowym.
Wrodzone wytrzewienie gastroschisis
przemieszczenie się narządów jamy
brzusznej przez defekt przedniej ściany
jamy brzusznej pełnej grubości położony
najczęściej na wysokości i na prawo od
pępka.
Częstość występowania:
" przepuklina pępowinowa 1:2000 1:3000
żywych urodzeń.
" wrodzone wytrzewienie 1:5000 1: 6000
żywych urodzeń.
PRZEPUKLINA
PPOWINOWA
" wrota przepukliny pierścień pępkowy.
" worek przepukliny otrzewna, owodnia,
galareta Whartona.
" pępowina w obrębie worka.
" naczynia pępowiny w ścianie worka.
Podział przepuklin w zależności
od wielkości ubytku:
" przepuklina sznura pępowinowego
średnica ubytku pierścienia do 3 cm.
" mała przepuklina pępowinowa średnica
ubytku do 5 cm.
" duża przepuklina średnica ubytku
powyżej 5 cm.
Zawartość worka
przepuklinowego:
" pętle jelitowe mała przepuklina.
" pętle jelitowe z wątrobą duża przepuklina
(niższy odsetek pierwotnego zamknięcia
powłok, wyższa śmiertelność).
Wady towarzyszÄ…ce przepuklinie
pępowinowej:
" wady serca 24-30 %.
" wady chromosomalne 10-40 %.
" inne OUN, układ moczowy, kostny
24-28 %.
" zawsze zaburzenia zwrotu jelit, rzadziej inne wady
przewodu pokarmowego.
" wchodzi w skład różnych zespołów chorobowych
WRODZONE
WYTRZEWIENIE
" dotyczy jelita cienkiego i grubego, rzadziej
żołądka, wątroby, śledziony, jądra czy
jajnika.
" jelita poszerzone, ściana jelit pogrubiała,
krucha, twarda.
" jelita posklejane, pokryte nalotem
(granulocyty, włóknik).
" zawsze towarzyszy niedokonany zwrot jelit.
WRODZONE
WYTRZEWIENIE c.d.
" częstą przyczyną zespołu krótkiego jelita.
" najczęstsze powikłania leczenia
operacyjnego NEC, zwężenia, zrosty
i niedrożności przewodu pokarmowego.
DIAGNOSTYKA
PRENATALNA
" 12-13 tydzień życia płodowego
USG + badanie dopplerowskie.
" oznaczenie kariotypu.
" poziom AFP w surowicy matki.
" rozwiązanie ciąży 36-37 tydzień drogą
cięcia cesarskiego (wrodzone
wytrzewienie).
POSTPOWANIE
PRZEDOPERACYJNE U
NOWORODKÓW Z WADAMI
POWAOK BRZUSZNYCH
" transport w cieplarce! karetkÄ… noworodkowÄ…
z monitorowanie parametrów życiowych.
" zapewnienie dostępu dożylnego (podaż płynów,
antybiotyk).
" założenie sondy do żołądka i rurki doodbytniczej.
" jałowy, wilgotny i ciepły opatrunek zwilżony solą
fizjologicznÄ… lub roztworem z BetadinÄ… 1:1
LECZENIE OPERACYJNE MAAYCH I
ÅšREDNICH PRZEPUKLIN
PPOWINOWYCH
" pierwotne warstwowe zamknięcie ubytku
w powłokach.
" wycięcie worka przepuklinowego,
podwiązanie naczyń sznura pępowinowego,
rewizja narządów jamy brzusznej.
LECZENIE OPERACYJNE
DUŻYCH PRZEPUKLIN
PPOWINOWYCH problemy:
" zespół żyły głównej dolnej (obrzęki i sinica
kończyn dolnych,zaburzenia diurezy).
" niedokrwienie i martwica jelit (zaburzenia
perystaltyki jelit).
" zaburzenia oddychania (przedłużona
sztuczna wentylacja)
LECZENIE OPERACYJNE Z
WSZYCIEM WORKA Z TWORZYWA
SZTUCZNEGO W BRZEGI UBYTKU
(SILO)
" wszycie w rozdzielone krawędzi mięśni prostych
i brzegi otrzewnej worka ze sztucznego tworzywa
(silikon).
" na szczycie worka podwiÄ…zka
(z niewielkim wyciÄ…giem).
" ostateczne zamknięcie powłok po 3-7 dniach.
" wada: ryzyko zakażenia, przedłużona sztuczna
wentylacja.
LECZENIE ZACHOWAWCZE
PRZEPUKLINY PPOWINOWEJ
" jałowy opatrunek z delikatnym uciskiem
(po kilku tygodniach worek owodniowy
pokrywa się naskórkiem).
" warunek leczenia zachowawczego nie
uszkodzony worek przepuklinowy, drożny
przewód pokarmowy.
WRODZONE WYTRZEWIENIE
LECZENIE OPERACYJNE
" jednoetapowe zamknięcie powłok
" operacja metodÄ… Schustera.
POSTPOWANIE POOPERACYJNE
U NOWORODKÓW Z WADAMI
POWAOK BRZUSZNYCH
" zwiotczenie i sztuczna wentylacja.
" 1-2 doby powłoki zamknięto jednorazowo, bez
napięcia.
" 3-4 doby powłoki zamknięto pod miernym
napięciem.
" kontrola diurezy
" żywienie pozajelitowe.
" antybiotykoterapia o szerokim spectrum.
POSTPOWANIE POOPERACYJNE
U NOWORODKÓW Z WADAMI
POWAOK BRZUSZNYCH c.d.
" sonda żołądkowa, wlewy doodbytnicze.
" podaż doustna po powrocie prawidłowej
czynności przewodu pokarmowego (3-5
doba po operacji przepukliny pępowinowej,
2 tygodnie po wytrzewieniu).
Przeżywalność noworodków z
wadą powłok brzusznych
" z przepukliną pępowinową 70-80%
" z wrodzonym wytrzewieniem 90%
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
3 chirurgia i piel chirChirurdzy Greys Anatomy S09E15 HDTV XviD AFGpostępowanie chirurgiczne w urazach klatki piersiowejChirurgia w pytaniach i odpowiedziachchirurgia;plastyczna,kategoria,263PRZEGL CHIRURGChirurgia przewodu pokarmowego 1 Prof Bielecki AMLOKRES ROZWOJU NOWORODKAwięcej podobnych podstron