3654574803

BADANIE STOMATOLOGICZNE

Załącznik 1.

Nr karty........156........ KARTA STOMATOLOGICZNA

......12.06.2007 r........

(data rejestracji)

UBEZPIECZONY w ......................................................... Nazwisko ......Nowak........ Imię....Kamil.    Data urodzenia

Adres........................................................................... PESEL ...................... Nr dokumentu uprawiającego do świadczeń........

CHOROBY OGÓLNOUSTROJOWE:    TAK / NIE

Alergia.....Nadciśnienie .... Cukrzyca.....Choroby tarczycy.......Epilepsja ..... Żółtaczka .......Gruźlica......AIDS.....Choroby ogniskowe.

PRZYJMOWANE LEKI ............................................................................................................

Data.....12.06.2007 r.

..........Nowak.

(podpis pacjenta)

Zewnątrzustne w normie TAK / NtS

Odchylenie od normy.......0 ...

18    17    16    15

55

14    13    12    11

54    53    52    51

21

61

22    23    24    25    26

62    63    64    65

27    28

W

K

n

00

H

M M

B

H

W

U

U

T7

H

□ □ ^^^

□

□ K—^

00

H

a

□ ^—\

□ ^\

□ ^^

□ ^^

□ ^—X

85    84    83    82    81    71    72    73    74    75

48    47    46    45    44    43    42    41    31    32    33    34    35    36    37

38

Higienistka stomatologiczna 322[03]

Błona śluzowa: gładka, różowa bez zmian patologicznych

Przyzębie: bz    Legenda:    0 - ząb niewyrżnięty - brak zęba C - próchnica V - ząb lub korzeń do usunięcia

Higiena: bardzo dobra.__W - wypełnienie_K - korona ~~ kamień lub osad nazębny _

Data	Ząb	Rozpoznanie	Zabiegi, leki, zalecenia, skierowania	Podpis lekarza
12.06.2007r.			Badanie lekarskie. Sanacja jamy ustnej Zalecenie: wykonanie profilaktycznego zabiegu lakierowania zębów: 17-27 i 37-47 preparatem Duraphat przez higienistkę stomatologiczną.	Igrekowski