7334803452

ANKIETA BEZPIECZEŃSTWA OSOBOWEGO

CZĘŚĆ III: DANE DOTYCZĄCE HISTORII ŻYCIA ZAWODOWEGO I OSOBISTEGO
1. CZY BYŁA PANI ZATRUDNIONA (BYŁ PAN ZATRUDNIONY) LUB PROWADZIŁA PANI (PROWADZIŁ PAN) DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU - w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak" proszę wypełnić tabele)
TAK [x] NIE
daty zatrudnienia lub prowadzenia działalności gospodarczej (od - do)		nazwa miejsca zatrudnienia (firmy)				ostatnio zajmowane stanowisko
29.03.2007-15.12.2007		PIEKARNIA MIEJSKA W MRĄGOWIE „BUŁECZKA" MRĄGOWO				KIEROWCA
02.01.2008-10.05.2011		JEDNOSTKA WOJSKOWA 1234 ELBLĄG				KIEROWCA
11.05.-2011-OBECNIE		JEDNOSTKA WOJSKOWA 3797 GIŻYCKO				KIEROWCA
		[JEŚLI TREŚĆ NIE MIEŚCI SIĘ
	W	KOMÓRCE / WIERSZU MOŻNA WYPEŁNIĆ WIERSZ KOLEJN				LUB
				TAKŻE OKRESY - PRZERWY W - ZAREJESTROWANE W PUP JAKO BEZROBOTNY
Jeśli nie możemy ustalić dokładnych dat podajemy miesiąc i rok.			[TRUDNIENIU
i _
2. CZY POSIADAŁA PANI (POSIADAŁ PAN) LUB POSIADA PANI (PAN) DOSTĘP DO INFORMACJI NIEJAWNYCH? (PROSZĘ ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIE POLE WYBORU - w przypadku zaznaczenia odpowiedzi „tak" proszę wypełnić tabelę)
TAK	~x] NIE [3
daty dostępu do informacji niejawnych (od - do)	nazwa miejsca zatrudnienia (jednostki i komórki organizacyjnej), w którym posiadała Pani (posiadał Pan) lub posiada Pani (Pan) dostęp do informacji niejawnych			nazwa i nr dokumentu upoważniającego do dostępu do informacji niejawnych, nazwa organu, który wydał ten dokument, data wydania dokumentu	klauzula tajności, do jakiej miała Pani (miał Pan) w przeszłości lub ma Pani (Pan) obecnie dostęp
OD 02.03.2008 DO 10.05.2009	JEDNOSTKA WOJSKOWA 1234			POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA NR 202/2008	POUFNE
				PEŁNOMOCNIK OCHRONY JW. 3797, 02.03.2008
OD 11.05.2009-OBECNIE	JEDNOSTKA WOJSKOWA 3797			POŚWIADCZENIE BEZPIECZEŃSTWA NR 202/2008	POUFNE
				PEŁNOMOCNIK OCHRONY JW. 3797, 02.03.2008
			[JEŚLI TR W KOMÓRC	IŚĆ NIE MIEŚCI SIĘ E / WIERSZU MOŻNA
Jeśli nie możem	ustalić		WYPEŁNIĆ WIERSZ KOLEJNY LUB ZMNIEJSZYĆ CZCIONKE1
miesiąc i rok.

strona 13/26