9679386400

Załącznik nr 3.

(miejscowość, dala)

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na pobyt mojego dziecka.............................................................

na Uniwersytecie Wrocławskim w dniu................................................................

Wizyta ta jest związana z realizacją nagrody w konkursie ‘Biologia moją pasją’. Biorę pełną odpowiedzialność za ewentualne szkody wyrządzone przez moją/mojego córkę/syna*.

1. Opiekę nad dzieckiem w czasie przejazdu do Wrocławia i z powrotem będzie sprawować:

-    rodzi c/opiekun:.......................................................

-    nauczyciel:..................................................

-    inna osoba:..................................................

-    nikt** *niepotrzebne skreślić

** Jeśli nikt to wypełnić punkt 2. Oświadczenia.

2. Wyrażam zgodę na samodzielną podróż mojego dziecka do Wrocławia i z powrotem w ramach projektu, którego dotyczy oświadczenie.

(czytelny podpis rodzica/opiekuna)

*** poniżej prosimy wpisać numer kontaktowy do rodzica/opiekuna dziecka