Tomasz A
azowski
Okołooperacyjne zaburzenia
funkcji układu oddechowego
Nowe wyzwania
MrÄ…gowo 2007
Siedem cudów świata starożytnego
2
Piramida Cheopsa
3
Kolos Rodyjski
4
Latarnia morska w Faros (Alexandria)
5
PosÄ…g Zeusa w Olimpii
6
WiszÄ…ce ogrody Semiramidy w Babilonie, Irak
7
Mauzoleum w Helikarnasie (Turcja)
8
ÅšwiÄ…tynia Artemidy w Efezie (Turcja)
9
Siedem  nowych cudów świata
(National Geographic, lipiec 2007)
10
Pomnik Chrystusa Zbawiciela w Rio de Janeiro
11
Wielki Mur Chiński
12
Koloseum w Rzymie
13
Petra, Jordan
14
Machu Picchu, Peru
15
Piramidy Majów z Chichen Itza, Meksyk
16
Taj Mahal, Agra Indie
17
Okołooperacyjne zaburzenia
funkcji układu oddechowego
Klasyczne ( starożytne) przyczyny
A. Niewydolność wentylacji
B. Zaburzenia dyfuzji
C. Zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji
D. Zmniejszenie strumienia tlenowego krwi
Clinical Anesthesia Procedures MGH 1998
19
A. Niewydolność wentylacji
1. Sterowanie oddychaniem
2. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
3. Zaburzenia funkcji mięśni oddechowych
4. Nieprawidłowa impedancja oddechowa
Clinical Anesthesia Procedures MGH 1998
20
A. Niewydolność wentylacji
1. Sterowanie oddychaniem
a. Ośrodkowe-chemoreceptory w rdzeniu przedłużonym i
obwodowe (np. szyjne)
b. Anestetyki halogenowe, opioidy, leki nasenne i
benzodiazepiny
c. Patologie śródczaszkowe
Clinical Anesthesia Procedures MGH 1998
21
A. Niewydolność wentylacji
1. Sterowanie oddychaniem
2. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
a. uszkodzenie górnego neuronu ruchowego (nowotwór, uraz,
demienilizacja, jamistość)
" może powodować przerwanie funkcji nerwu przeponowego (C3-C5)
" mm międzyżebrowych i wydechowych
b. uszkodzenie lub wyłączenie dolnych neuronów ruchowych
" uraz, znieczulenie miejscowe
" zapalenie wielonerwowe (zp. Guillaina Barrego)
" stwardnienie zanikowe boczne i neuropatie
c. zaburzenia łącza nerwowo-mięśniowego
" nużliwość mięsni
" zatrucia
" przedłużona blokada
Clinical Anesthesia Procedures MGH 1998
22
A. Niewydolność wentylacji
1. Sterowanie oddychaniem
2. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
3. Zaburzenia funkcji mięśni oddechowych
" uszkodzenie mięśni oddechowych (np: choroby,
niedożywienie, zaniki z bezczynności)
" ograniczenie aktywności mięśni oddechowych wywołane
przez ból
" odruchowe zahamowanie impulsacji w nerwach
przeponowych
Clinical Anesthesia Procedures MGH 1998
23
A. Niewydolność wentylacji
1. Sterowanie oddychaniem
2. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe
3. Zaburzenia funkcji mięśni oddechowych
4. Nieprawidłowa impedancja oddechowa
a. zwiększony opór dróg oddechowych
b. zmniejszona podatność
Clinical Anesthesia Procedures MGH 1998
24
B. Zaburzenia dyfuzji
1. występują rzadko
2. ograniczenia dyfuzji:
" azbestoza
" sarkoidoza
" kolagenozy naczyniowe
" rozlane włóknienie śródmiąższowe
" rak komórek pęcherzyków płucnych
Clinical Anesthesia Procedures MGH 1998
25
C. Zaburzenia stosunku
wentylacji do perfuzji
1. Niemal wszystkie choroby miąższu płuc mogą
powodować hipoksemię i hiperkapnię
" zapalenie
" obrzęk
" ARDS
" POChP
" choroby śródmiąższowe
Clinical Anesthesia Procedures MGH 1998
26
D. Zmniejszenie strumienia
tlenowego krwi
1. zmniejszenie rzutu serca
2. zmniejszenie zdolności przenoszenia tlenu i
dostępności tlenu
3. zwiększone zapotrzebowanie na tlen
Clinical Anesthesia Procedures MGH 1998
27
Zwiększone ryzyko
" przewlekłe obturacyjne choroby płuc
" niewydolność i wątroby i nerek, infekcje
" operacje w trybie nagłym
" duże operacje brzuszne i torakochirurgiczne
" operacje trwajÄ…ce >180 min
" zaawansowany wiek
" nikotynizm
28
 Nowe , dość często
dyskutowane przyczyny
zaburzeń oddychania
" problem resztkowego zwiotczenia
" wzmożone ciśnienie wewnątrzbrzuszne i
zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej
(zespół przedziału brzusznego)
(abdominal compartment syndrome - ACS)
" potransfuzyjna ostra niewydolność oddechowa
(ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc)
(transfusion related acute lung injury - TRALI
29
ACS  definicje
" The International Conference of
Experts on Intra-Abdominal
Hypertension (IAH) and Abdominal
Compartment Syndrome (ACS)
Intensive Care Medicine 2006; 32:1722-1732
" World Society of the Abdominal
Compartment Syndrome
www.wsacs.org
30
DEFINICJA 1:
Co to jest ciśnienie wewnątrzbrzuszne?
"  ciśnienie wewnątrzbrzuszne (IAP) jest to stacjonarne
ciśnienie panujące wewnątrz jamy brzusznej
" podwyższenie ciśnienia jest częsta patologią u ciężko chorych
" ciśnienie rośnie i zmniejsza się wraz z oddychaniem
" zależy od:
1. objętości trzewi
2. patologii zajmujących przestrzeń
" ascites, krew, płyn, guzy
3. patologii ograniczających ekspansję ścian brzucha
" blizny po oparzeniach
31
DEFINICJA 2:
Co to jest brzuszne ciśnienie perfuzyjne?
"  brzuszne śnienie perfuzyjne (APP) = średnie ciśnienie
tętnicze (MAP) minus ciśnienie wewnątrzbrzuszne (IAP)
" krytyczna wartość ciśnienia, które doprowadza do
niewydolności narządowej różni się między pacjentami
"  sztywnych granic ciśnienia nie można stosować do
wszystkich pacjentów
" można przeprowadzić pewną analogię miedzy brzusznym
ciśnieniem perfuzyjnym a perfuzyjnym ciśnieniem
mózgowym
" APP ma spore znaczenie prognostyczne w prognozowaniu
niewydolności narządowych i losów pacjenta
" trzydniowy brak powodzenia w próbach utrzymania
APP>60 mmHg determinuje przeżycie
32
DEFINICJA 3:
Co to jest gradient filtracyjny?
"  gradient filtracyjny (FG) = kłębuszkowe ciśnienie filtracyjne (GFP)
minus ciśnienie w cewkach proksymalnych (PTP) = MAP  2*IAP
" nieadekwatne nerkowe ciśnienie perfuzyjne i niski gradient
filtracyjny sa kluczowymi przyczynami n. nerek powodowanej
przez wzrost IAP
" gradient filtracyjny (FG) jest mechaniczną siłą działająca poprzez
kłębuszek nerkowy
" kłębuszkowe ciśnienie filtracyjne (GFP) może być przyrównane do
APP lub MAP-IAP
" ciśnienie w cewkach proksymalnych zbliżone jest do IAP u
chorych z podwyższonym IAP
" zmiany IAP bardziej wpływają na funkcję nerek niż zmiany MAP
" oliguria jest jednym z pierwszych objawów wzmożonego ciśnienia
śródbrzusznego
33
DEFINICJA 4:
Jak mierzyć IAP?
"  IAP należy wyrażać w mmHg, mierząc je pod
koniec wydechu w ułożeniu na plecach, całkowicie
poziomo, po upewnieniu się, że nie ma skurczów
mięśni ścian brzucha.
" przetwornik należy zerować w linii pachowej
środkowej
" kliniczna ocena IAP przez
badanie fizykalne jest
nieadekwatna i mało czuła
34
DEFINICJA 5:
Jak mierzyć IAP- zalecany standard
"  zalecanym standardem jest okresowy pomiar IAP
przez pęcherz moczowy po wypełnieniu go
objętością nie więcej niż 25 ml sterylnej soli
fizjologicznej
" jest to bezpieczna, szybka i niedroga metoda
monitorowania IAP
" należy zwrócić uwagę, że zmieniono zalecenia co
do objętość soli stosowanej do wypełniania
pęcherza moczowego
 zbyt duże objętości soli, stosowane do wypełnienia
pęcherza mogą powodować zawyżenie wartości pomiaru
35
DEFINICJA 6:
Co to jest normalne IAP?
"  normalne IAP to 5-7 mmHg u ciężko chorych
Zdrowy dorosły 0-5 mmHg
Typowy pacjent w OIT 5-7 mmHg
Pacjent po laparotomii 10-15 mmHg
Pacjent we wstrzÄ…sie septycznym
15-25 mmHg
Pacjent z ostrym brzuchem 25-40 mmHg
36
DEFINICJA 7:
Co to jest wzmożone ciśnienie
wewnÄ…trzbrzuszne (IAH)?
"  IAH to patologiczne ciśnienie e"12 mmHg
 kiedyś ta granica wynosiła 40 mmHg
 dlatego wielu klinicystów przejmuje się, dopiero
gdy ciśnienie przekracza 20 - 25 mmHg
 należy podkreślić, że powyższe wartości grubo
przekraczają te, które mogą powodować
niewydolność narządów
 niepowodzenie w obniżaniu ciśnienia, gdy rośnie
powyżej 25 mmHg łączy się z gorszą prognozą
37
DEFINICJA 8:
Gradacja IAP
 stopień I IAP 12 - 15 mmHg
 stopień II IAP 16 - 20 mmHg
 stopień III IAP 21 - 25 mmHg
 stopień IV IAP > 25mmHg.
38
DEFINICJA 9
Co to jest zespół ciasnoty
wewnÄ…trzbrzusznej (ACS)?
"  ACS rozpoznawany jest wtedy, gdy wzrost IAP > 20mmHg
(z lub bez obniżenia APP < 60mmHg) powiązany jest z
wystÄ…pieniem nowej dysfunkcji narzÄ…dowej
" ACS = IAH + dysfunkcja narzÄ…du
" Najczęstsze dysfunkcje narządów to:
 oporna na leczenie kwasica metaboliczna
 oliguria pomimo uzupełniania wolemii
 podwyższone szczytowe ciśnienie w drogach
oddechowych
 hiperkapnia oporna na zwiększanie wentylacji
 hipoksemia oporna na zwiększanie stężeń tlenu i PEEP
 nadciśnienie wewnątrzczaszkowe
39
DEFINICJA 10:
Co to jest pierwotny ACS?
 Odnosi się do takich przypadków, gdy ACS wywodzi się z
regionu miednicy lub brzucha.
uraz ascites/płyn guz
uraz ascites/płyn guz
40
DEFINICJA 11:
Co to jest wtórny ACS?
 Odnosi się do takich przypadków, gdy ACS nie wywodzi
siÄ™ z regionu miednicy lub brzucha.
sepsa oparzenia resuscytacja
sepsa oparzenia resuscytacja
41
DEFINICJA 11:
Co to jest nawracajÄ…cy ACS?
 Odnosi się do takich przypadków, gdy ACS nawraca po
leczeniu.
" po laparotomii założono tymczasowy
opatrunek zamykajÄ…cy (temporary
abdominal closure-TAC),
" nawrót ACS wymusił rewizję
opatrunku, co dało zmniejszenie IAH
42
WORLD SOCIETY
OF THE
ABDOMINAL
COMPARTMENT
SYNDROME
(WSACS)
www.wsacs.org
43
TRALI
" potransfuzyjna ostra niewydolność
oddechowa
(ostre poprzetoczeniowe uszkodzenie płuc)
(transfusion related acute lung injury - TRALI
" jest to zagrażające życiu działanie
niepożądane i znacząca przyczyna
śmiertelności po przetoczeniach w USA i w
Europie
Breanndan Moore Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5.
44
TRALI
" rozpoznanie
" przebieg kliniczny
" leczenie
" prognoza
Breanndan Moore Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5.
45
TRALI
" opisana po raz pierwszy na poczÄ…tku lat
osiemdziesiątych XX wieku, zagrażająca
życiu reakcja immunologiczna występująca
po transfuzji produktów krwi zawierających
osocze (krwinki, FFP, koncentrat płytkowy)
" konstelacja objawów klinicznych i zmian w
badaniach laboratoryjnych występującą w
ciągu 6 godzin od rozpoczęcia przetoczenia
Popovsky MA, Abel MD, Moore SB: Transfusion-related acute lung injury associated
with passive transfer of anti-leukocyte antibodies. Am Rev Respir Dis 1983
46
Częstość występowania wg SHOT
(Serious Hazards of Transfusion)
 70 przypadków raportowanych podczas pierwszych 5 lat
(0.002% na pacjenta)
 bardzo prawdopodobne, że liczba zaniżona
Przetoczenie:
krwinki czerwone 19
FFP / krioprecypitat 19
płytki 12
niezdefiniowane 20
(1 przypadek po dożylnej immunoglobulinie)
47
TRALI - patogeneza
" kilka teorii patogenetycznych lub teoria
multimodalna
" dwie teorie często cytowane
a) bierna infuzja przeciwciał antyleukocytarnych
(pochodzących od dawców) skierowanych
przeciwko leukocytom biorcy
b) bierna infuzja lipidów związanych z
przechowywaniem krwi (fragmenty ścian
komórek krwi dawcy)
Silliman CC, Ambruso DR, Boshkov LK: Transfusion-related acute lung injury.
Blood, 2005
48
y
ródło przeciwciał
" dawcy, którym przetaczano preparaty krwi
" dawczynie krwi, które były wielokrotnie ciężarne
- Densmore et al 1999, 332 dawczynie:
P re g n a n c ie s H L A im m u n is a tio n
0 7 .8 %
1 - 2 1 4 .6 %
> 3 2 6 .3 %
49
Odpowiedz
zapalna i aktywacja granulocytów wyzwalana jest
przez przetoczenie przeciwciał antyleukocytarnych i aktywnych
lipidów pochodzących z fragmentów ścian przechowywanych
krwinek. Prowadzi to do uszkodzenia śródbłonka, przecieku
kapilar i obrzęku płuc (ALI)
C = complement; HLA = human leukocyte antigen; IL = interleukin; LPS = lysophosphatidil choline;
PAF = platelet activating factor; TNF = tumor necrosis factor; 5b, NA, NB = neutrophil antigens
50
Objawy kliniczne
51
TRALI
" objawy występują w 2-6 godzin po
rozpoczęciu przetaczania
" obserwowano pojedyncze przypadki póz
nego
występowania ( nawet do 48 h)
" często przebieg nagły
" brak objawów przeciążenia krążenia
" w rtg płuc zmiany obustronne
" wysoka zawartość białek w wydzielinie z rurki
intubacyjnej różnicuje TRALI i kardiogenny
obrzęk płuc
(Looney MR, Gropper MA, Matthay MA: Transfusion-related acute
lung injury. Chest 2004; 126
Wg European Haemovigilance Network (EHN)
52
Üð gÅ‚Ä™boka hipoksemia: PaO2/ FIO2 < 300mmHg
lub/i saturacja < 90% podczas oddychania
powietrzem
Üð bez uprzednich objawów ALI lub czynników
ryzyka
Üð sugestia: w przypadku braku innych przyczyn
ALI, masywna transfuzja z objawami ALI
powinna być traktowana jako TRALI
Wg Canadian Consensus Conference in Toronto in 2004
53
Wielka Brytania
" od 2003 National Blood Service wprowadził
zalecenie by wszędzie, gdzie to możliwe do
produkcji FFP stosować krew od mężczyzn
" mimo, że spowodowało zmniejszenie
częstości TRALI, budzi to kontrowersje (czy
uda się skompensować zmniejszenie liczby
dawców?)
54
Podsumowanie
" śmiertelność w TRALI (10%) dużo niższa niż
w ALI (40-50%)
" leczenie jest objawowe: wentylacja
respiratorem (lung protective) aminy
katecholowe, diuretyki, steroidy??
" dobra prognoza
" bez odległych powikłań płucnych
55
56