Badanie radiologiczne w uszkodzeniach więzadeł krzyżoweych stawu kolanowego
Badanie radiologiczne w uszkodzeniach wićzadeĆ krzyowych stawu kolanowego Radiological evaluation in lesions of knee joint cruciate ligaments Jan witkowski Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narzdu Ruchu, I WydziaĆ Lekarski AM w Warszawie Streszczenie Summary Autor przedstawiĆ przegld metod radiologicznych The author presented a survey of the radiological w rozpoznawaniu uszkodzeń wićzadeĆ krzyowych methods in diagnostics of the knee joint cruciate lig- kolana. Pogldy na temat badań obrazowych aments lesions. The views on visualising techniques w diagnostyce uszkodzeń wićzadeĆ krzyowych u- in diagnostics of the cruciate ligaments lesions beca- legĆy w ostatnim dziesićcioleciu radykalnej zmianie. me radically changed in the last 10 years, due to wi- w zwizku wprowadzeniem tomografii rezonansu de issue of magnetic resonanse tomography. Any- magnetycznego. Metoda ta wyparĆa wszystkie do- how conventional radiography is an irreplaceable tychczas stosowane sposoby rozpoznawania tego ro- method in evaluation of the bone injuries and could dzaju uszkodzenia. Nie zmienia to faktu, e przy be completed by computed tomography. In case of poszukiwaniu uszkodzeń kostnych niezastpiona soft tissue injuries, especially intraarticular structu- jest powszechnie dostćpna radiografia konwencjo- res, MRI is the method of choice. [Acta Clinica 2001 nalna, w przypadkach wtpliwych uzupeĆniona to- 1:307-313] mografi komputerow. Przy urazach czćĄci mićk- kich, a zwĆaszcza struktur wewntrzkolanowych, metod z wyboru jest MR. [Acta Clinica 2001 1:307-313] SĆowa kluczowe: badanie radiologiczne, wićzadĆa Key words: x-ray imaging, cruciate ligamants of krzyowe kolana knee joint Uszkodzenie wićzadeĆ krzyowych jest rezonans magnetyczny, czćst przyczyn przewlekĆej niestabilnoĄci usg. kolana. W przeszĆo 95% przypadków doty- Przy klasycznej rentgenodiagnostyce czy wićzadĆa krzyowego przedniego. Roz- dla oceny stawu kolanowego niezbćdne s poznanie opiera sić w pierwszym rzćdzie cztery projekcje: przednio tylna, boczna, na wywiadzie i badaniu klinicznym. Po- póĆosiowa tzw. zdjćcia tunelowe oraz osio- twierdzenie uszkodzenia badaniami obra- we rzepek. Zawsze wykonuje sić porów- zowymi niejednokrotnie sprawia trudnoĄci.. nawczo zdjćcia obu stawów kolanowych. W diagnostyce niestabilnoĄci kolan sto- Projekcj, która dobrze uwidocznia dóĆ suje sić: mićdzykĆykciowy, wyniosĆoĄci mićdzykĆyk- zdjćcia rentgenowskie, ciowe oraz powierzchnie stawowe, koĄci u- badanie w pozycjach wymuszonych dowej i piszczelowej jest zdjćcie póĆosiowe tzw. zdjćcia stresowe, stawu kolanowego popularnie nazywane tomografić komputerow, zdjćciem tunelowym . Nazwa ta pochodzi Tom 1, Numer 4 " 307 Acta Clinica od ksztaĆtu prawidĆowego doĆu mićdzy- nieregularnego zarysu ciaĆa tĆuszczo- kĆykciowego, który w tym uĆoeniu przypo- wego Hoffy, mina wlot do tunelu. przemieszczenia rzepki przez Wykona je mona w rónych pozy- krwiak, cjach pacjenta. najczćĄciej w uĆoeniu na zĆamań kostno chrzćstnych, plecach z kolanami zgićtymi do 45, z pro- oderwania wyniosĆoĄci mićdzykĆyk- mieniem centralnym skierowanym pod k- ciowej, tem 45 w kierunku dogĆowowym (ryc. 1). zĆamania tylnej krawćdzi plateau koĄci piszczelowej (ryc. 3, 4, 5, 6). Dla oceny stabilnoĄci kolan przydatne s zdjćcia w pozycjach wymuszonych tzw. stresowe. Badanie wykonuje sić w znieczu- leniu miejscowym przy uyciu 10 ml 10% Ryc. 1, 2. Schematy uĆoenia do zdjć póĆosiowych stawu kolanowego Inne uĆoenie do zdjćcia tunelowego to ba- danie w pozycji klćczcej podpartej, przy kcie 80 pomićdzy udem a pĆaszczyzn stoĆu rentgenowskiego z promieniem cen- tralnym skierowanym prostopadle w dóĆ podkolanowy (ryc. 2). W przypadkach niestabilnoĄci stawu kolanowego poszukujemy na rentgenogra- Ryc. 3. Zdjćcie profilowe stawu kolanowego. Pogru- mach: bienie czćĄci mićkkich, zatarcie zarysu ciaĆa tĆusz- pogrubienia czćĄci mićkkich, czowego Hoffy 308 " Grudzień 2001 Badanie radiologiczne wićzadeĆ krzyowych Ryc. 4, 5, 6. Oderwanie wyniosĆoĄci mićdzykĆykciowej widoczne na zdjćciach AP, profilowym i tunelowym stawu kolanowego lewego ksylokainy przy dziaĆaniu staĆej siĆy 150 przechodzcej przez plateau piszczeli newtonów (N). i dwóch pionowych stycznych do tylnych NiestabilnoĄ okreĄla sić: krawćdzi koĄci piszczelowej i tylnych zary- testem odwiedzeniowym wićzadĆo sów kĆykci koĄci udowej. poboczne piszczelowe. Badajc wićzadĆo krzyowe przednie testem przywiedzeniowym wićzad- przy zastosowaniu testu Lachmana pacjen- Ćo poboczne strzaĆkowe ta ukĆada sić na boku ze stawem kolano- testem Lachmana i Palmera wić- wym zgićtym pod ktem 20. Wspornik zadĆa krzyowe przednie (ACL) i krzyo- blokujcy umiejscowiony jest powyej we tylne (PCL). rzepki, drugi nieco powyej stawu skoko- Test Lachmana i Palmera ma na celu wego od przodu. Wspornik naciskajcy po- ocenć przemieszczenia koĄci piszczelowej Ćoony jest ok. 6 cm poniej doĆu podkola- i udowej wzglćdem trzech linii: poziomej nowego. (ryc. 7). Przemieszczenie do Tom 1, Numer 4 " 309 Acta Clinica Ryc. 7. UĆoenie pacjenta do zdjć stresowych przy Ryc. 9. UĆoenie pacjenta do zdjć stresowych przy ocenie ACL testem Lachmana ocenie ACL testem Palmera 5 mm okreĄla sić jako I niestabilnoĄci, od Przy badaniu ACL jeden wspornik blo- 5 do 10 mm jako II a powyej 10 mm kujcy poĆoony jest 6 cm pod doĆem pod- III niestabilnoĄci. kolanowym, drugi przed stawem skoko- Przy ocenie wićzadĆa krzyowego tylne- wym, a wspornik naciskowy dziaĆa na go testem Lachmana pacjent ley na boku rzepk. (ryc. 9). Przemieszczenie powyej z kolanami zgićtymi pod ktem 20. Wspor- 2 mm uwaa sić jako patologiczne, od 3 do niki blokujce umiejscowione s od tyĆu, je- 5 mm jako I niestabilnoĄci, od 6 do 10 den 5cm powyej stawu kolanowego, drugi mm jako II, a powyej 10 mm III niesta- na wysokoĄci stawu skokowego. Element bilnoĄci. naciskajcy poĆoony jest od przodu 2 cm Oceniajc PCL testem Palmera ele- poniej guzowatoĄci koĄci piszczelowej. ment stabilizujcy udo umieszczamy od (ryc. 8). Przemieszczenie do 5 mm okreĄla przodu powyej nadkĆykci koĄci udowych, sić jako I niestabilnoĄci, od 5 do 10 mm ja- wspornik oporowy za stawem skokowym, ko II a powyej 10 mm III niestabil- element uciskowy 2 cm. poniej guzowa- noĄci. toĄci piszczeli. (ryc. 10). Oceniajc ACL i PCL testem Palmera Przemieszczenie do 5 mm okreĄla sić ukĆada sić chorego na boku przy stawie ko- jako I niestabilnoĄci, od 6 do 10 mm jako lanowym zgićtym do kta 90 II a powyej 10 mm III niestabilnoĄci. Ryc. 8. UĆoenie pacjenta do zdjć stresowych przy Ryc. 10. UĆoenie pacjenta do zdjć stresowych przy ocenie PCL testem Lachmana ocenie PCL testem Palmera 310 " Grudzień 2001 Badanie radiologiczne wićzadeĆ krzyowych Ryc. 11, 12. Oderwanie wyniosĆoĄci mićdzykĆykciowej (zdjćcie AP i profil) Ryc. 13. Ten sam pacjent. Tomografia komputerowa wykazuje oderwanie i przemieszczenie odĆamanego fragmentu ku górze w kierunku doĆu mićdzykĆykciowego Stosowanie tomografii komputerowej stosowana jest rzadko w ocenie niestabil- (TK) w ocenie uszkodzenia wićzadeĆ krzy- noĄci kolana. owych ma ograniczon wartoĄ ze wzglćdu W badaniu t metod wićzadĆa krzyo- na trudnoĄci w interpretacji zwĆaszcza bez- we uwidaczniaj sić na zdjćciach w zgićciu poĄrednio po urazie. Dobrze widoczne u- kolana pod ktem 45 z niewielk rotacj szkodzenie mona oceni dopiero po prze- goleni. DokĆadna ocena zwĆaszcza ACL szĆo 2 godzinach, poniewa wtedy dopiero jest niemoliwa. obkurczone i przemieszczone wićzadĆa uwi- W ultrasonografii (USG) wićzadĆo krzy- daczniaj sić na skanach. Metoda ta jest na- owe przednie i jego przyczep przedni uwi- tomiast dobra w ocenie rozlegĆoĄci uszko- daczniaj sić na przekroju poprzecznym tyl- dzeń kostnych poĄrednio Ąwiadczcych o u- nym. Z kolei wićzadĆo krzyowe tylne na razie aparatu wićzadĆowego kolana (ryc. 11, przekroju podĆunym tylnym. Jednak roz- 12, 13). poznanie uszkodzenia wićzadeĆ krzyowych Artrografia przy uyciu podwójnego tym sposobem jest trudne i wymaga duego kontrastu (Ąrodek cieniujcy i powietrze) doĄwiadczenia osoby badajcej. Tom 1, Numer 4 " 311 Acta Clinica Tab. 1. CzuĆoĄ i swoistoĄ metod badania w ocenie uszkodzeń wićzadeĆ krzyowych kolana. Sensitivity and Specificity of diagnostic methods in evaluation of knee joint cruciate ligaments damage BADANIE CZUŁO SWOISTO Wywiad i badanie kliniczne wysoka wysoka RTG niska niska Artrografia niska niska TK niska niska RTG w pozycjach wymuszonych wysoka wysoka USG niska niska MR bardzo wysoka bardzo wysoka Tab. 2. Porównanie konwencjonalnej rentgenodiagnostyki z rezonansem magne- tycznym w ocenie uszkodzenia stawu kolanowego. Comparison results of the conventio- nal radiodiagnostics and magnetic resonanse in evaluation of knee joint damage. ZNACZENIE RTG MR Wykrywa uszkodzenia koĄci czćĄci mićkkich i koĄci Uwidocznienie zmian póne bardzo wczesne Informacje o uszkodzeniu objawy poĄrednie objawy bezpoĄrednie CzuĆoĄ niska bardzo wysoka SwoistoĄ niska bardzo wysoka Naraenie na promieniowanie jonizujce istnieje nie istnieje Rezonans magnetyczny jest metod wtpliwych uzupeĆniona tomografi kom- z wyboru w rozpoznawaniu rozerwania puterow. Przy urazach czćĄci mićkkich, wićzadeĆ krzyowych. Badanie to powinno a zwĆaszcza struktur wewntrzkolanowych, by wykonane w zgićciu kolan 10 do 15, metod z wyboru jest MR. w rotacji zewnćtrznej goleni. CzuĆoĄ CzuĆoĄ i swoistoĄ metod diagnostyki i swoistoĄ tej metody sićga powyej 95%. obrazowej w ocenie uszkodzenia ACL Pogldy na temat badań obrazowych i PCL ilustruje tabela 1. Porównanie kon- w diagnostyce uszkodzeń wićzadeĆ krzyo- wencjolanej rentgenodiagnostyki z rezo- wych ulegĆy w ostatnim dziesićcioleciu ra- nansem magnetycznym stawu kolanowego dykalnej zmianie, w zwizku wprowadze- przedstawia tabela 2. niem tomografii rezonansu magnetyczne- go. Metoda ta wyparĆa wszystkie dotych- PiĄmiennictwo czas stosowane sposoby rozpoznawania te- go rodzaju uszkodzenia. Przy poszukiwa- 1. Borejko M. Dziak A. Badanie Radiologiczne niu uszkodzeń kostnych niezastpiona jest w Ortopedii. PZWL Warszawa 1988 217- 220 jednak nadal powszechnie dostćpna radio- 2. Górecki A. Uszkodzenia stawu kolanowego grafia konwencjonalna, w przypadkach PZWL, Warszawa 1997 64 78 312 " Grudzień 2001 Badanie radiologiczne wićzadeĆ krzyowych 3. Helms C. A. Fundamentals of Skeletal Radiology 8. Strobel M., Stedfeld H.W. Diagnostic evaluation W.B. Saunders Company Philadelphia, London, of the Knee Springer Verlag Berlin, Heidelberg, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo1995 181 186 New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong 4. Lee J., Yao L. Phelps C., Czajka J., Lozman J: 1990 200 244 Anterior cruciate ligament tears: MR imaging com- 9. witkowski J. KuĄ W.M., Górecki A. WspóĆczes- pared with artroscopy and clinical test radiology ne techniki diagnostyki obrazowej w schorzeniach 1988; 166; 861 864 stawu kolanowego. Kolano 6 31 36 5. Leszczyński S. Radiologia T III PZWL, Warsza- wa 1993 106 111 6. Resnick D. Niwayma G. Internal derangements of joint Diagnosis of bone and joint disorders WB Adres do korespondencji / Address for correspon- Saunders Philadelphia t 5 1988 2899 dence: dr n. med. Jan witowski, Klinika Ortopedii 7. Stoller David W.: Magnetic Resonanse Imaging i Traumatologii Narzdów Ruchu, ul. Lindley a 4, in Orthopaedics & Sport Medicine Lippincott Raven 02 Publishers Philadelphia New York 1997 313 349 005 Warszawa Tom 1, Numer 4 " 313