Leki w znieczuleniu ogólnym
Stan znieczulenia ogólnego jest wynikiem depresji OUN z wyjątkiem ważnych dla życia ośrodków w rdzeniu przedłużonym. Leki znieczulające ogólnie powodują kontrolowane i odwracalne upośledzenie czynności OUN. Ich skutkiem jest zniesienie czucia bólu, utrata świadomości, niepamięć, zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych, zniesienie odruchów.
Dzielimy na: a)wziewne
b) infuzyjne - dożylne
- domięśniowe
c) doodbytnicze.
Ad. a)
Dzielimy je na gazy anestetyczne oraz ciecze lotne
Gazy:
Podtlenek azotu (N2O)- powszechnie stosowany, mechanizm jego dziłanie polega na wypieraniu azotu z gazów oddechowych i zastępowaniu azotu tkankowego.
-Przechowywany w postaci ciekłej 1 g w stanie ciekłym ok..0,5 l gazu
Butle koloru szarego
-Dobry analgetyk
-Słaby anestetyk
-MAC= 105 %
-Stosowany w połączeniu z innymi środkami anestetycznymi
-Nie wpływa na pojemność minutową serca
-Nie jest metabolizowany w organizmie
-Wydalany w stanie niezmienionym
-stężenie nie większe niż 79%; indukcja 75%, podtrzymujące 50-70% ( w mieszaninie z O2)
Działanie niepożądane N20
Hipoksja dyfuzyjna
Wzrost w mieszaninie oddechowej przechodzącego zwrotnie N2O z krwi do powietrza wydechowego
Spadek stężenia O2 - hipoksemia
Działanie w przestrzeniach zamkniętych
Zwiększenie objętości przestrzeni zamkniętej powietrznej np..światło jelita, opłucna, jama otrzewnowa, jama opłucnowa,ucho środkowe,
Przy stężeniu 75% możliwość zwiększenia przestrzeni w ciągu 30 min -3, 4 x >
Depresyjny wpływ na układ krążenia
Głownie pacjenci z pobudzeniem układu współczulnego, ze słabą kurczliwością m. sercowego
Zmniejszenie, CO,RR
Toksyczność
Hamowanie syntezy metioniny - zmniejszenie produkcji witaminy B12
Zaburzenie metabolizmu kwasu foliowego, syntezy DNA
/przy podawaniu > 8 godz./
Skutki: agranulocytoza, aplazja szpiku kostnego
Toksyczność
Ujawnia się przy niedotlenieniu
Spadku RR w czasie znieczulenia
Przedłużona ekspozycja: anemia megaloblastyczna
U pracowników: mieloneuropathia /bóle kręgosłupa jak podostre zwyrodnienie kręgosłupa/
Teratogenność
Na pewno u szczurów
Unikać stosowania przy kobietach w ciąży
Przeciwwskazania do stosowania N2O
Pacjenci:
1.z oddechowy
pobudzeniem układu współczulnego
2.ze słabą kurczliwością mięśnia sercowego
3.niedrożność przewodu pokarmowego
4. Operacje ucha środkowego
Urazy czaszkowo- mózgowe
Interakcje:
Nasila depresyjne działanie barbituranów na ośrodek krążenia
Ciecze lotne:
Halotan
-dobry anestetyk
- słabszy analgetyk
Wskazania:
-znieczulenie ogólne w zabiegach operacyjnych lub bolesnych zbiegach diagnostycznych
-znieczulenie złożone
Dawkowanie:
-dozowany z parownika, indukcja: 2-4%obj, podtrzymanie znieczulenia- 0,3-1.5%obj., w znieczuleniu kombinowanym z N2O i O2 0,4%
Działanie niepożądane:
depresja układu oddechowego
Działanie depresyjne na serce- zmniejszenie objętości wyrzutowej, arytmie
Wyzwalanie hipertermii złośliwej (prawdopodobnie)
Narażenie personelu ( uszkodzenie wątroby)
Przeciwwskazania: katecholaminy w dużych dawkach- niebezpieczeństwo wystąpienia migotania komór.
Izofluran
Lepszy analgetyk i anestetyk, wydalany w ok. 98%.
Dawkowanie: indukcja3-4%obj., podtrzymanie: 1,5-3,5%obj
-silna depresja oddechowa-
-drażni błony śluzowe
-czasami nudności i wymioty
Sewofluran
Działa szybciej, wydalany podobnie jak Izofluran
Stosowny w znieczuleniu do zabiegów krótkotrwałych, dawkowanie indywidualne, ok.0,5-3%obj., wartość MAC zmniejsza się z wiekiem i z równoczesnym stosowaniem N2
Ad b)
Dożylne środki znieczulające ogólnie
-szybkie wyłączenie świadomości
-niebezpieczeństwo przedawkowania
-konieczność zapewnienia pewnego oddechu zastęczego
-konieczność monitorowania czynności życiowych
Barbiturany krótko działające
Tiopental- uśpienie po 1-2 min. po wstrzyknięciu, utrzymuje się ok. 5-10 min i przechodzi w tzw. Sen ponarkotyczny. Stosowany do indukcji znieczulenia
Dawkowanie indywidualne, dobowa i jednorazowa dawka nie może przekroczyć 1 g.
Znieczulenie uzyskuje się po padaniu ok. 5mg/kg mc. Stosowanie dawki próbnej - 100mg, zniesienie odruchu rzęskowego
Niebzpieczeństwo niemiarowości akcji serca i bradykardii oraz skłonność do regurgitacji.
Zwiększa działanie alkoholu, leków nasennych, uspokajających.
Etomidat
Krótkie i szybkie działanie nasenne, nie ma właściwości przeciwbólowych. Sen po ok. 1min. i trwa 5-7 min przedłużanie po podaniu następnej mniejszej dawki.
Stosowany do indukcji oraz krótkotrwałe zabiegi chirurgiczne. 0,15-0,3mg/k mc.
Ostrożnie w ciąży.
Ketamina
0,5-2mg/kg m.c.i.v.; działanie trwa ok. 10 min.
6-12mg/kg mc. i.m.efekt po min. i utrzymuje się ok. 25 min.
Stosowany w zabiegach krótkotrwałych, bolesnych zabiegach diagnostycznych, zmiana opatrunku, u dzieci.
Może dawać halucynacje, nie stosować przy nadciśnieniu, padaczce, alkoholików i psychicznie chorych
Przy dużych dawkach- depresja oddechowa, przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia.
Pochodne benzodiazepiny
Diazepan ( Relanium) p.o. i.m. i.v. p.r.
Stosowany w premedykcji-10mg i.v. 15-20mg i.m. 20-30mg p.o. indukcja 0,2-0,6 mg/kg m.c.
W znieczuleni dożylnym złożonym stosowany z ketaminą 1mg na 10mg ketaminy w 5% glukozie. Nie rozcieńczać, chyba, że w dużych objętościach (ścina się)
Rohypnol (Flunitrazepam) p.o., i.m. i.v
Działa silniej i dłużej nasennie niż Relanium. Premedykacja: 1-2 mg; indukcja 0,03 m/kg mc.
Przeciwskazany u osób z miastenia gravis i pierwsze 3 m-ce ciąży. Powoduje niepamięć wsteczną.
Dormicum (Midazolam) p.o. i.m. i.v. p.r. s.l.
Po podaniu i.v. uzyskuje się stan zwany concious sedation- niepamięć wsteczna, pełne uspkojenie przy jednoczesnie zachowanej zdolności do współpracy chorego z lekarzem
Premedykacja- s.l. lub p.o. 15 mg, i.m. lub i.v. 0,05- 0,07 mg/kg mc.; indukcja 0,2-0,3 mg/kg mc. Noworodki i dzieci do lat 6 p.r. 0,05 mg/kg mc.
Dożylne opioidowe leki przeciwbólowe
Fentanyl
Najczęściej stosowany lek opioidowy podczas znieczulenia ogólnego. Jest 50-100x silniejszy niż Morfina. Maksymalne działanie po ok. 3-5 min., utrzymuje się do 45 min. Wywołuje depresję ośrodka oddechowego, bradykardię.
1-5mikrog/kg mc. przed dożylnym lekiem nasennym i 0,5-2 mg/kg m.c. w celu podtrzymania znieculenia.
Wraz z DHBP stosowany w NLA
Nalokson
Antagonista opioidowych leków przeciwbólowych. Znosi ich depresję układu oddechowego oraz działanie przeciwbólowe. I.v. 0,4-1,0 mg. Działanie utrzymuje się ok. 1 godziny.
Leki zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane
przez depolaryzację
Chlorsuccilin (Scolina)
Wolniej metabolizowana od acetylocholiny, blokuje receptor cholinergiczny, czego klinicznym skutkiem jest zwiotczenie poprzedzone drżeniami mięśni głównie twarzy, szyi i kończyn - możliwość wystąpienia bólów mięśniowych po zabiegu operacyjnym, aby temu przeciwdziałać - prekuraryzacja - 5 min. przed Scoliną podać niewielką ilość niedepolaryzującego środka zwiotczającego np. 1 mg Pavulonu lub Arduanu.
Dawka Scoliny: 0.5-1,0 mg/kg m.c.
Niedepolaryzyjące środki zwiotczające
Alloferyna (Alcuronium)
0,12-0,25 mg/k m.c., dawka podtrzymująca- 0,02-0,03 mg/kg m.c. W małym stopniu uwalnia histaminę- niewielki wpływ destabilizujący układ krążenia. Działa do 25 min.
Norcuron (Vecuronium)
Działanie po 1,5 min., utrzymuje się 20-30 min.
Dawka wstępna 0,08-0,1 mg/kg m.c., dawka podtrzymująca o połowę mniejsza.
Triacrium (Atacurium)
Eliminacja z organizmu uwarunkowana od pH krwi temperatury krwi, jest wyjątkowo bezpieczny- ludzie starsi, obciążeni ryzykiem operacyjnym, dzieci, niewydolność nerek, wątroby, choroby nerwowo- mięśniowe, miastenia.
Blok ustępuje sam nie ma potrzeby stosowania Prostygminy
Dawka wstępna 0,3-0,6mg/kg m.c., podtrzymująca 0,1-0,2 mg/kg m.c. Działanie p 1,5 min., utrzymuje się 25 min.
Pawulon (Pancuronium)
Działanie po 3 min. utrzymuje się do 45 min.
Dawka wstępna 0,05- 0,1 mg/kg m.c. podtrzymująca 0,5-2mg.
Chętnie Stosowany u osób z ryzykiem operacyjnym. Działanie łatwo odwracalne po Prostygminie
Arduan (Pipecuronium)
Przypomina Pawulon, działa silniej; po 2-3 min., przez 40 min., 0,05-0,08 mg/kg m.c.
Prostygmina
Antagonista leków zwiotczajacych-odwracanie bloku nerwowo- mięśniowego niedepolayzacyjnego. Powoduje bradykardię (zwiększona pobudliwość układu przywspółczulnego)- należy podawać Atropinę - w zależności od stanu pacjenta 0,2 mg/0,5mg Prostygminy
Leki w premedykcji
Działanie p/bólowe/Dolargan, Morfina/
Zapobieganie reakcjom odruchowym /Atropina.
Zmniejszanie wydzielania soku żołądkowego/Tagamet 200mg iv, Ranigast 50 mg iv, Famogast/
Działanie p/wymiotne/Metoklopramid,Zofran/
Alkalizacja soku żołądkowego /cytrynian sodu 0,3 mola /
Bezodwudiazepiny/uspokajająco,przeciwlękowo, przeciwdrgawkowo/
Słabo działają na układ krążenia, oddechowy
Dormicum 7,5 - 15 mg po
Rohypnol/ Flunitrazepam/ 1-2 mg po
Relanium 2 - 5 mg po
Premedykacja w dniu zabiegu
Dormicum 7,5 - 15 mg po
Relanium 5 - 10 mg po
Dzieci:Dormicum 0,4 -0,6 mg/kg c.c p.o, p.r
Relanium 0,2- 0,3 mg /kg c.c p.o
Opioidy - narkotyczne leki p/bólowe
Działają p/bólowo, uspokajająco -ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia
Zmniejszenie zapotrzebowania na leki analgetyczne w czasie znieczulenia
Wady: depresja oddechowa, spadek RR, nudności, wymioty
Morfina - 0,1 mg/kg m.c im
Dolargan 0,5 -1,0 mg/kg cc im
Leki antycholinergiczne
Zmniejszenie odruchowego zwolnienia akcji serca po lekach anestetycznych
P/działanie wzmożonemu wydzielaniu wydzieliny w drzewie oskrzelowym, śliny w jamie ustnej
P/działanie zwolnieniu akcji serca po prostygminie/przy odwracaniu działania leków zwiotczających/
Atropina -0,01 mg/kg c.c - dorośli/ iv, obecnie b.rzadko im/
u dzieci : 0,015 mg/kg.c.c im
Przeciwwskazania do stosowania Atropiny
Gorączka
Nadczynność tarczycy
Choroby serca
Jaskra