WĘGIERKI, 8 sierpnia 2005 r.
Janina Kowalewska
WĘGIERKI
DB 5226728
Kierownik Wsa, Września
URZĄD STANU CYWILNEGO
we WRZEŚNI
WNIOSEK
o wydanie odpisu skróconego/zupełnego* aktu urodzenia, małżeństwa, zgonu
Proszę o wydanie odpisu:
aktu urodzenia (nazwisko i imię osoby, której akt dotyczy, data urodzenia)
JANINA KOWALEWSKA.
5 maja 1980 r................................................................................................................
aktu małżeństwa (nazwiska i imiona małżonków, data i miejsce zawarcia małżeństwa)
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
aktu zgonu (nazwisko i imię osoby zmarłej, data zgonu)
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dokument potrzebny jest do przedstawienia w Urzędzie Stanu Cywilnego przed zawarciem związku małżeńskiego.
Pokrewieństwo do osoby, której akt dotyczy........nie.dotyczy....................................................
Kwituję odbiór dnia ......................................
Janina.Kowalewska
................................................ .........................................................
(podpis) (podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
ADNOTACJE URZĘDOWE:
WYDANO ODPIS/Y/ NR: ................................................ NR SPRAWY: USC
POBRANO OPŁATĘ SKARBOWĄ:
Opłata skarbowa wynosi:
za podanie 5 zł,
za odpis skrócony 15 zł,
za odpis zupełny 25 zł.
Miejsce na znaki opłaty skarbowej: