ROZDZIAŁ 3
_________________________________________________________________________
UDZIAŁ POŁOŻNEJ W BADANIACH I ZABIEGACH
DIAGNOSTYCZNO-TERAPEUTYCZNYCH W GINEKOLOGII
Urszula Sioma - Markowska
Wprowadzenie
Jednym z warunków prawidłowo prowadzonej pielęgnacji w oddziałach ginekologicznych jest znajomość celu wykonywanych badań i zabiegów diagnostyczno-terapeutycznych, właściwe przygotowanie psychofizyczne kobiety do badań i zabiegów, jak również pełnienie poprawnej, specjalistycznej opieki pielęgniarskiej po badaniach lub zabiegach.
Badania wykonuje się w celu: ustalenia rozpoznania (np. badanie ginekologiczne, cytologiczne, biocenoza pochwy, USG miednicy małej, histerosalpingografia itp.), istnienia ciąży, kontroli procesu leczenia, przygotowania kobiety do zabiegu lub operacji ginekologicznej.
W ginekologii można wyróżnić dwie zasadnicze grupy badań:
Badania podstawowe (rutynowe) - wykonywane u każdej kobiety bez względu na rozpoznane schorzenie ginekologiczne.
Badania specjalistyczne (szczegółowe, dodatkowe) - pozwalają ustalić rozpoznanie lub różnicować.
Inny podział badań uwzględnia:
Badania nieinwazyjne,
Badania inwazyjne (powinny być użyte po wyczerpaniu możliwości metod nieinwazyjnych). Metoda inwazyjna oznacza wykonanie procedury medycznej, która nie jest obojętna dla zdrowia badanej - na przykład rozszerzenie narzędziami szyjki macicy, podanie środka kontrastującego do narządu rodnego lub naczyń.
Z badań podstawowych najczęściej wykonywane są następujące badania (bez badań diagnostycznych stosowanych w niepłodności, które zostały opisane w rozdz. dotyczącym niepłodności):
Badanie przedmiotowe ogólne,
Badanie ginekologiczne,
Badanie cytologiczne (rozmaz cytologiczny),
Badanie biocenozy pochwy (wymaz, badanie stopnia czystości pochwy),
Badanie cytohormonalne (rozmaz cytohormonalny, rozmaz E, rozmaz H, TCH),
Badanie USG miednicy małej,
Badania biochemiczne krwi (morfologia krwi, morfologia z rozmazem, odczyn Biernackiego, grupa krwi i czynnik Rh, poziom glukozy, białka całkowitego, mocznika, kreatyniny, elektrolitów, czas krwawienia, czas krzepnięcia, układ krzepnięcia, VDRL, HBS,),
Badanie moczu (ogólne, posiew - bakteriologiczne),
EKG,
RTG klatki piersiowej.
Z badań specjalistycznych częściej wykonywane są:
Kolposkopia,
Urografia,
Cystoskopia,
Badania urodynamiczne,
Badanie internistyczne,
Badanie anestezjologiczne,
Badanie chirurgiczne,
Badanie kardiologiczne,
Badanie neurologiczne,
Badanie okulistyczne,
Badanie dermatologiczne.
Mniejsze zastosowanie mają takie badania jak:
Kolpomikroskopia,
Chromocystoskopia,
Kuldoskopia,
Badania cytogenetyczne,
Tomografia komuterowa,
Zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne
Wyłyżeczkowanie jamy macicy,
Pobranie wycinków z tarczy części pochwowej szyjki macicy,
Ukręcenie polipa szyjki macicy,
Histeroskopia,
Laparoskopia,
Punkcja zagłębienia odbytniczo-macicznego,
Elektrokonizacja i elektrokoagulacja,
Krioterapia.
3.1. Zadania położnej/pielęgniarki w diagnostyce ginekologicznej - ogólne wytyczne
Do zadań położnej/pielęgniarki należy:
Dbanie o systematyczny i prawidłowy rytm wykonywania zleconych badań,
Wstępna ocena (interpretacja) badań - (położną obowiązuje znajomość wartości referencyjnych poszczególnych badań, oraz powiadomienie lekarza o wyniku),
Umieszczenie wyników badań w dokumentacji pacjentki,
Przygotowanie psychofizyczne kobiety do badania lub zabiegu,
Przygotowanie instrumentarium do zabiegu, oraz potrzebnego sprzętu,
Asystowanie do badania/zabiegu,
Objęcie opieką pielęgniarską pacjentkę po badaniu/zabiegu,
Zabezpieczenie pobranego materiału do badania histopatologicznego,
Właściwe postępowanie z użytymi narzędziami, materiałem opatrunkowym, sprzętem medycznym,
Stworzenie atmosfery zaufania, bezpieczeństwa i intymności,
Udzielenie kobiecie wyjaśnień, rzeczowej porady i instruktażu.
Każde badanie lub zabieg diagnostyczno-terapeutyczny wymaga odpowiedniego przygotowania. Zakres przygotowania jest zróżnicowany. Niektóre badania wymagają tylko przygotowania psychicznego (poinformowania o terminie, podania celu, wyjaśnienia wątpliwości), inne przygotowania fizycznego (np. pozostanie na czczo, wykonanie dodatkowych badań, zabiegów pielęgnacyjnych, inne).
Położna i pielęgniarka odpowiada za prawidłowy tryb przygotowania do badań i zabiegów ginekologicznych. W przygotowaniu kobiety do badań i zabiegów ginekologicznych położną obowiązuje:
Wyjaśnienie przebiegu badania/zabiegu,
Pouczenie o konieczności współdziałania z zespołem lekarskim podczas wykonywania zabiegu,
Poinformowanie kobiety o przygotowaniu się do badania lub zabiegu (np. opróżnienie pęcherza moczowego, umycie krocza, włożenie koszuli chirurgicznej),
Udzielenie wskazówek o zasadach postępowania po zabiegu, (np., kiedy kobieta może rozpocząć życie płciowe, jak prowadzić higieniczny tryb życia, inne).
Położna i pielęgniarka odpowiada także za przygotowanie:
Pokoju zabiegowego,
Instrumentarium (kompletuje zestaw lub kontroluje stan zestawu narzędzi),
Aparatury medycznej,
Materiału opatrunkowego,
Środków odkażających skórę, błony śluzowe,
Pojemników do pobrania materiału do HP.
Niezwykle ważnym elementem w realizacji procesu pielęgnowania kobiety w czasie wykonywania badań diagnostycznych jest zapewnienie właściwej opieki pielęgniarskiej po badaniu lub zabiegu. Zakres tej opieki będzie uzależniony od:
Rodzaju wykonywanego badania/zabiegu,
Zastosowanych środków znieczulających.
W planie opieki należy uwzględnić:
Przeprowadzenie lub przewiezienie kobietę na salę szpitalną,
Zapewnienie odpowiedniego ułożenia,
Zapewnienie wypoczynku,
Pomoc w czynnościach samoobsługowych szczególnie w pierwszych godzinach po zabiegu,
Obserwację stanu ogólnego i ginekologicznego do 2-4 godzin po zabiegu zgodnie z zasadami intensywnego nadzoru pielęgniarskiego,
Udzielenie wskazówek dotyczących zasad postępowania po badaniu lub zabiegu (jak długo powinna pozostać w pozycji leżącej, kiedy może wstać, kiedy może przyjąć posiłek lub płyny, jak powinna postępować po wyjściu ze szpitala, (kiedy rozpocząć ponownie współżycie seksualne, kiedy wykonać badanie kontrolne ginekologiczne, inne zalecenia zależne od rodzaju wykonanego badania lub zabiegu).
3.2. Udział położnej/pielęgniarki w badaniach podstawowych
3.2.1. Badanie przedmiotowe ogólne i wywiad ginekologiczny
Badanie i wywiad przeprowadza lekarz. Zwykle poprzedza właściwe badanie ginekologiczne. Obejmuje ocenę sylwetki ciała, jego ciężaru, budowy, rodzaju owłosienia, obfitości i rozmieszczenia tkanki tłuszczowej, gruczołów sutkowych i skóry. Badanie poszczególnych części ciała dotyczy: głowy, szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej.
3.2.2.Badanie ginekologiczne
Jest podstawowym badaniem w ginekologii koniecznym do postawienia diagnozy lekarskiej, oraz wyboru metody postępowania terapeutycznego. Pozwala na ocenę położenia, wielkości i kształtu narządów płciowych wewnętrznych oraz zmian na sromie i w pochwie.
Badanie poprzedza: zebranie wywiadu, badanie przedmiotowe ogólne, badanie gruczołów piersiowych, pobranie rozmazu cytologicznego i materiału do oceny biocenozy pochwy. W przypadku pacjentek hospitalizowanych w oddziałach ginekologicznych cytologię i biocenozę pochwy wykonuje się przy przyjęciu, oraz jako kontrolę po leczeniu.
Warunkiem do przeprowadzenia badania jest opróżniony pęcherz moczowy. Przepełniony pęcherz moczowy utrudnia badanie. Nie powinno się wykonywać go podczas krwawienia miesiączkowego. Są jednak sytuacje, kiedy należy je wykonać, jest ono wówczas celowe. Powinno być przeprowadzone delikatnie według ustalonego schematu.
Oglądanie i badanie palpacyjne zewnętrznych narządów płciowych (pozwala na wykrycie ewentualnych zmian na sromie).
Badanie we wziernikach. Oglądając we wziernikach dokonuje się oceny błony śluzowej pochwy i szyjki macicy, szyjkę macicy - jej prawidłowość anatomiczną, wydzielinę pochwy, śluz szyjkowy. Ten etap badania może być pominięty, jeżeli kobieta ma zachowaną błonę dziewiczą. Wielkość wziernika należy dobrać indywidualnie, zbyt duży wziernik powoduje ból, zbyt mały uniemożliwia badanie. Podczas wziernikowania można pobrać materiał do badania cytologicznego
i ewentualnie bakteriologicznego.
Palpacyjne badanie dwuręczne - badanie wewnętrznych narządów płciowych pozwala ocenić kolejno: wielkość, kształt, położenie, ruchomość i konsystencję macicy i przydatków (jajników i jajowodów).
W przypadku badania kobiet z obecną błoną dziewiczą lub innej sytuacji, gdzie nie można wykonać badania palpacyjnego przez pochwę (np. obfite krwawienie z dróg rodnych, silna bolesność, urazy śluzówki pochwy) - powinno być przeprowadzone badanie przez odbytnicę. Badaniem przez odbytnicę ocenia się te same struktury, co przy badaniu przez pochwę. W sytuacji, gdy istnieją podejrzenia zmian w przymaciczach lub w przestrzeni odbytniczo - pochwowej po wykonaniu badania przez pochwę wykonuje się dodatkowo badanie przez odbytnicę (per rectum).
Udział położnej/pielęgniarki w badaniu ginekologicznym polega na:
Przygotowaniu pokoju zabiegowego lub gabinetu ginekologicznego do badania. Pokój zabiegowy/gabinet ginekologiczny należy wcześniej naświetlić lampą bakteriobójczą, następnie przewietrzyć. Przygotować wzierniki ginekologiczne, rękawiczki, dodatkowy sprzęt: płatki ligniny, środek do dezynfekcji fotela ginekologicznego, lampę, parawan. Wzierniki są narzędziami metalowymi (wymagają dezynfekcji i sterylizacji) lub plastikowymi (jednorazowego użytku).
Przygotowaniu kobiety do badania ginekologicznego. Badanie ginekologiczne powinno być przeprowadzone z poszanowaniem godności, intymności. Inaczej będzie przebiegać u młodej kobiety z zachowaną błoną dziewiczą, inaczej u kobiety z niepłodnością, w czasie ciąży, czy u kobiety z nowotworem złośliwym narządów płciowych. Przygotowując kobietę do badania położna/pielęgniarka wyjaśnia cel badania, informuje i poucza o opróżnieniu pęcherza moczowego i umyciu krocza. Obecnie poradnie ginekologiczne, oraz gabinety lekarskie w większości posiadają pokój przygotowawczy wyposażony w urządzenia sanitarne wraz z bidetem, gdzie kobieta może rozebrać się z bielizny, umyć krocze, przygotować do badania. Położna/pielęgniarka wspiera psychicznie, uspokaja badaną. Odrębny problem stanowi badanie dziewczynek i dziewcząt w okresie pokwitania. Do badania wykorzystuje się (tylko w sytuacjach koniecznych) wzierniki dziecięce. W badaniu dzieci i dziewcząt należy pamiętać o dwóch stronach: problem dziecka jako osoby badanej i problem rodziców badanego dziecka, którzy przeżywają to badanie. Położna powinna wyjaśnić w prosty sposób jak wygląda badanie, zachęcić matkę, aby była obecna podczas badania, udzielić pomocy emocjonalnej, wspierać psychicznie dziecko i jego rodziców.
Asystowaniu w czasie badania.
W czasie badania ginekologicznego położna/pielęgniarka pomaga kobiecie przyjąć właściwą pozycję na fotelu ginekologicznym. Badana kobieta powinna być ułożona na plecach, z lekko uniesioną miednicą i odwiedzionymi nogami, mięśnie brzucha i ud muszą być rozluźnione. Informuje kobietę o zachowaniu się podczas badania. Polecenie dokonywania głębokich wdechów podczas badania palpacyjnego pozwala na uzyskanie rozluźnienia, a tym samym ułatwia badanie. Po badaniu obowiązkiem położnej jest pomóc badanej przyjąć pozycję siedzącą, a następnie zejść z fotela ginekologicznego (tej pomocy szczególnie wymagają kobiety w starszym wieku).
Wykonaniu czynności porządkowych po badaniu: dezynfekcja fotela, uporządkowanie narzędzi, przesłanie do dezynfekcji i sterylizacji, przewietrzenie pomieszczenia, naświetlanie lampą bakteriobójczą pokoju badań.
3.2.3.Cytologia
Badanie cytologicznie służy do wykrywania nowotworów i stanów przednowotworowych. W badaniu ocenie podlegają komórki nabłonkowe, złuszczone z wierzchnich warstw nabłonka. Na podstawie oceny wielkości jądra komórkowego, ilości i charakteru cytoplazmy, stosunku wielkości jądra komórkowego do cytoplazmy określa się czy: są to komórki prawidłowe, zmienione zapalnie, dysplastycznie lub nowotworowo.
Materiał do badania pobiera lekarz lub położna/pielęgniarka (po przeszkoleniu). Specjalną szczotką cytologiczną wykonuje się kolisty ruch tak, aby centralny punkt szczotki znajdował się w ujściu zewnętrznym szyjki macicy, a brzeżna część zatoczyła kąt 360 stopni, przez cały czas dotykając powierzchni tarczy części pochwowej szyjki macicy. Przestrzeganie powyższej techniki pobrania materiału zapewnia pobranie nabłonka gruczołowego z ujścia szyjki oraz nabłonka płaskiego pokrywającego tarczę części pochwowej szyjki macicy.
Pobrany materiał przenosi się na szkiełko podstawowe, przeciągając szczotką wzdłuż szkiełka. Następnie materiał pokrywa się preparatem utrwalającym i pozostawia do wyschnięcia. Wysuszony preparat barwi się w specjalnych warunkach laboratoryjnych. Oceny mikroskopowej dokonuje lekarz cytolog. Właściwa technika pobierania materiału, utrwalania, następnie barwienia umożliwia uzyskanie preparatów nadających się do oceny.
Położna/pielęgniarka wyjaśnia cel badania. Omawia warunki do wykonania badania: najkorzystniejszy jest 10-11 dzień cyklu lub zaraz po krwawieniu miesiączkowym. Krwawienie z dróg rodnych lub wcześniej wykonane badanie ginekologiczne wyklucza pobranie materiału do badania. Kobieta powinna wiedzieć, że na 1-2 dni przed planowanym badaniem nie należy wykonywać irygacji do pochwy, zakładać tabletek dopochwowych. Kobiety ambulatoryjnie kierowane do pracowni cytologicznej należy pouczyć, aby powstrzymały się od stosunków, przez co najmniej 24 godziny.
Ocenę badania cytologicznego dokonuje się w jednym z dwóch systemów: skali Papanicolaou, oraz systemu Bethesda. Skala Papanicolaou obejmuje pięć grup (stopni):
I grupa - komórki prawidłowe,
II grupa - komórki zmienione zapalnie,
III grupa - komórki nieprawidłowe zmienione dysplastycznie,
IV grupa - pojedyncze komórki atypowe (nowotworowe),
V grupa - liczne komórki atypowe.
System Bethesda (obecnie preferowany i popularyzowany w Polsce) został stworzony przez amerykański ośrodek naukowy. Jest to system bardziej opisowy, gdzie ocenie podlegają trzy elementy:
Prawidłowość pobrania materiału,
Prawidłowość opisywanych komórek
Wskazówki dotyczące dalszego postępowania diagnostycznego.
Położna/pielęgniarka powinna wiedzieć, że rozmaz cytologiczny jest badaniem przesiewowym, które umożliwia wyselekcjonowanie z całej populacji grup ryzyka. Nieprawidłowy wynik cytologii jest wskazaniem do wykonania biopsji i następowego badania histopatologicznego.
3.2.4. Badanie biocenozy pochwy (wymaz z pochwy, badanie stopnia czystości pochwy)
Wymaz z pochwy pobiera się do oceny flory bakteryjnej pochwy. To badanie pozwala wykryć rzeżączkę, grzybicze zapalenie pochwy, stany zapalne pochwy wywołane rzęsistkiem pochwowym, zakażenia paciorkowcami. Wydzielinę z pochwy pobiera się specjalnym sterylnym wacikiem z okolicy ujścia cewki moczowej oraz tylnego sklepienia pochwy i rozprowadza na szkiełku podstawowym. W celu wykrycia dwoinki rzeżączki dodatkowo pobiera się materiał z ujścia gruczołów przedsionkowych (Bartholina) i gruczołów przycewkowych (Skenego).
W diagnostyce rzęsistkowicy pochwy stosuje się ocenę bezpośrednią preparatu. Pobrany materiał rozprowadza się na szkiełku podstawowym, zakrapla 0,9% NaCl, a następnie ogląda pod mikroskopem. Charakterystyczny dla rzęsistka ruch pozwala na jego identyfikację w tym prostym badaniu, które może być rozszerzone przez hodowlę na specjalnym podłożu.
Badanie biocenozy pochwy oparte jest na ocenie barwionego (metodą Grama) preparatu bezpośrednio pobranego materiału, oraz na hodowli drobnoustrojów. Hodowla daje możliwość szczegółowej identyfikacji drobnoustrojów (np. drożdżaków). Daje również materiał do oceny wrażliwości patogennych drobnoustrojów na chemioterapeutyki i pozwala dobrać właściwy, skuteczny lek przeciwbakteryjny.
Dla uzyskania miarodajnych wyników badania konieczne jest zachowanie aseptycznych warunków pobierania materiału oraz odpowiednie przygotowanie kobiety.
Materiał do badania pobiera lekarz lub położna/pielęgniarka.
Położna/pielęgniarka wyjaśnia cel badania, informuje o zasadach przygotowania się
(są identyczne jak w badaniu cytologicznym), stosuje odpowiednią procedurę pobierania materiału, wypełnia dokumentację związaną z badaniem.
Pobierając wymaz na badanie stopnia czystości pochwy położna pomaga kobiecie przyjąć właściwą pozycję na fotelu ginekologicznym. Po założeniu rękawiczek, lewą ręką rozchyla wargi sromowe, a specjalnym wacikiem ujętym w prawą rękę pobiera materiał z okolicy cewki moczowej. Pobraną wydzielinę rozprowadza na szkiełku. Wydzielinę z innych okolic pobiera po wprowadzeniu wziernika do pochwy. Wziernik przed wprowadzeniem do pochwy nie powinien być zwilżony środkiem antyseptycznym, można go zwilżyć roztworem fizjologicznym soli. U kobiet z zachowaną błoną dziewiczą i kobiet ciężarnych nie stosuje się wziernika, a wymaz pobiera się po rozchyleniu warg sromowych z okolicy cewki moczowej i przedsionka pochwy. Szkiełko podstawowe z rozprowadzonym materiałem wprowadza się natychmiast do utrwalacza.
Po badaniu położna/pielęgniarka porządkuje fotel ginekologiczny, z użytymi narzędziami i dodatkowym sprzętem postępuje zgodnie z obowiązującymi procedurami sanitarno - epidemiologicznymi.
3.2.5. Badania bakteriologiczne
Badaniu bakteriologicznemu może być poddana wydzielina pochwy, wydzielina szyjki macicy, krew miesiączkowa. Wykonywane jest w sytuacji podejrzenia infekcji narządu rodnego (np. chlamydioza, gruźlica narządu rodnego). Wydzielinę z szyjki macicy lub tylnego sklepienia pochwy pobiera się specjalnym tamponem, a następnie umieszcza się go w szklanej rurce transportowej. Osobno pobiera się materiał na badanie flory beztlenowej - badanie wymaga próbówki umożliwiającej przeniesienie pobranego materiału do laboratorium w warunkach beztlenowych. Probówki powinny być niezwłocznie przetransportowane do laboratorium bakteriologicznego, gdzie materiał zostaje wysiany na odpowiednie podłoża. Jeżeli niezwłoczne wysianie nie jest możliwe (np. materiał pobrany nocą) należy materiał pobrać do innych próbówek, z tak zwanym 0 specjalnym podłożem transportowym, które umożliwia przechowywanie go przez kilka godzin.
W przypadku podejrzenia gruźlicy narządu rodnego, do badania pobiera się krew miesiączkową. Prątki gruźlicy można wykryć w badaniu bezpośrednim krwi lub wyhodować z posiewu krwi. Wynik badania bakteriologicznego uzyskuje się zwykle po dwóch dniach od pobrania materiału. Zawiera identyfikację szczepów bakterii i ich antybiotykooporność.
Zadaniem położnej/pielęgniarki jest poinformować kobietę o celu badania, pobrać materiał do badania przestrzegając zasad aseptyki, wypełnić dokumentację związaną z badaniem, przetransportować do laboratorium (lub przygotować do transportu), udokumentować wykonanie badania w dokumentacji medyczno - pielęgniarskiej.
3.2.6. Badania cytohormonalne (rozmaz cytohormonalny, rozmaz H, TCH)
Jest to badanie cytologiczne, którego celem jest tylko ocena hormonalna. Złuszczanie komórek nabłonkowych błon śluzowych narządu rodnego zmienia się pod wpływem bodźców hormonalnych: estrogenów, gestagenów i androgenów. Hormony te powodują specyficzne zmiany morfologiczne i czynnościowe zarówno w nabłonkach jak też w tkance łącznej błon śluzowych narządu rodnego.
Badanie cytohormonalne służy do oceny fazowości cyklu miesiączkowego. Aby uzyskać wystarczające dane cytologiczne o rodzaju reakcji hormonalnych efektorów śluzówkowych, konieczne są tzw. badania seryjne. Wydzielinę pochwową z obecnymi w niej komórkami nabłonkowymi pobiera się u kobiet miesiączkujących w: 6 lub 7 dniu cyklu
(ocena wczesnej fazy folikularnej), następnie w 10 lub 11 dniu cyklu (zaawansowana faza folikularna), dalsze rozmazy w 16 lub 17 dniu cyklu (wczesna faza lutealna - okres poowulacyjny), w 23 lub 24 dniu cyklu (zaawansowana faza lutealna), oraz w drugiej dobie krwawienia (ocena onkologiczna błony śluzowej trzonu macicy).
U kobiet niemiesiączkujących rozmazy pobiera się 3 lub 4 razy w odstępach, co 8 -10 dni (Klimek).
Obecnie podział badań cytologicznych tylko na endokrynologiczne lub tylko onkologiczne uważa się za niesłuszny (Klimek). Prawidłowo wykonane badanie cytologiczne powinno uwzględniać zawsze ocenę hormonalną, ocenę zmian zapalnych, a także ocenę onkologiczną.
3.2.7. Badanie ultrasonograficzne miednicy małej
Badanie USG może być wykonane przez powłokę brzuszną - wówczas wymaga pełnego pęcherza moczowego lub sondą pochwową (TV) - nie wymaga pełnego pęcherza moczowego. Badanie sondą pochwową pozwala na poprawę jakości obrazu małych struktur (jajnika, endometrium). Coraz częściej dokonuje się oceny miednicy małej metodą ultrasonograficznego badania przepływu w kolorze tzw. kolorowego Dopplera i dopochwowej sonografii, które pozwala na wykrycie ognisk zmian nowotworowych.
Położna/pielęgniarka informuje kobietę o badaniu, godzinie i miejscu wykonania badania, konieczności pełnego pęcherza moczowego. Pacjentki leżące wymagają przewiezienia do pracowni ultrasonograficznej.
3.2.8. Badania laboratoryjne krwi (biochemia krwi)
W ginekologii nie mają żadnego swoistego charakteru w odniesieniu do innych dyscyplin (z wyjątkiem badań serologicznych i hormonalnych). Położna powinna znać zasady pobierania krwi do analizy medycznej (ilość, sposób pobrania - czy z zastosowaniem odczynnika, czy bez), zasady poprawnego opisania i transportu badań do laboratoriów.
3.2.9. Badania hormonalne
Oznaczenie poziomu hormonów we krwi pozwala na bezpośrednią ocenę funkcji hormonalnej jajników, przysadki mózgowej lub nadnerczy. Oznaczenie poziomu hormonów można dokonać przy użyciu metod radioimmunologicznych lub immunoenzymatycznych. Planując badania należy pamiętać, że fizjologiczne poziomy zarówno hormonów jajnikowych jak i przysadkowych zmieniają się w czasie cyklu. Poziomy FSH, LH, estradiolu ocenia się w pierwszej połowie cyklu, w 21 dniu cyklu poziom progesteronu. Prolaktyna może być oceniana w różnych dniach.
3.2.10. Badanie moczu
Zadaniem położnej jest rozpisanie zleconego badania, pouczenie pacjentki o sposobie pobrania moczu do badania ogólnego (po umyciu krocza, środkowy strumień),dostarczenie pojemnika na mocz. Jeżeli badana próbka moczu powinna być pobrana poprzez cewnikowanie, położna wykonuje cewnikowanie pęcherza moczowego wg standardu postępowania pielęgniarskiego w tym zabiegu.
3.3. Udział położnej/pielęgniarki w badaniach specjalistycznych
3.3.1. Kolposkopia
Jest to badanie polegające na oglądaniu części pochwowej szyjki macicy w powiększeniu około 30 - 40 krotnym. Badaniem określa się architekturę nabłonka, jego barwę, układ, przejrzystość, oraz rysunek naczyń krwionośnych. Powierzchnia tkanki jest przygotowana specjalnymi substancjami kontrastującymi nabłonek i sieć naczyniową. Najczęściej wykorzystuje się w tym celu płyn Lugola, wodny roztwór kwasu mlekowego oraz noradrenalinę. W czasie badania z miejsc podejrzanych można precyzyjnie pobrać fragment tkanki do badania histopatologicznego. Wynik badania:
Grupa I - prawidłowy obraz kolposkopowy,
Grupa II - nieprawidłowy obraz kolposkopowy,
Grupa III - niejasny obraz kolposkopowy,
Grupa IV - inne nieprawidłowe zmiany (zapalne, zanikowe, nadżerka, kłykciny).
3.3.2. Kolpomikroskopia
Umożliwia oglądanie tarczy części pochwowej w powiększeniu 150-300 krotnym. Stanowi odmianę badania histopatologicznego in vivo. Pozwala na ocenę kilkudziesięciomikronowej warstwy powierzchownej badanego narządu - tarczy części pochwowej szyjki macicy.
3.3.3. Kuldoskopia
Jest to badanie, które polega na oglądaniu i ocenie narządu rodnego, zwłaszcza przydatków przez endoskop wprowadzony prze tylne sklepienie pochwy. Po wprowadzeniu laparoskopii rzadko wykonywane badanie.
3.3.4. Urografia
W ginekologii badanie diagnostyczne i kontrolne po zabiegach na macicy lub w przypadku wad rozwojowych narządu rodnego. Polega na podaniu dożylnie środka kontrastowego (Urografin, Uropolina), a następnie wykonaniu serii 3-4 zdjęć Rtg. Przed badaniem wykonuje się zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Podstawą urografii jest zdolność szybkiego wydalania środków cieniujących przez nerki z układu krążenia.
Zadania położnej:
A. Przygotowanie pacjentki:
W dniu poprzedzającym poinformowanie o badaniu, zasadach przygotowania się do badania, wyjaśnienie wątpliwości i udzielenie informacji.
Podanie środka przeczyszczającego (np. Bisacodyl) lub wykonanie lewatywy dzień wcześniej (opróżnienie dolnego odcinka przewodu pokarmowego).
W dniu badania: skontrolowanie czy pacjentka jest na czczo, wkłucie igły typu wenflon.
B. Przygotowanie zestawu (środek kontrastowy, 2 strzykawki 20 ml., zestaw p/wstrząsowy, dodatkowo - igły, strzykawki o pojemności 5, 10 ml, gaziki, opaska uciskowa, środek do dezynfekcji skóry.
C. Obserwacja po badaniu.
3.3.5. Cystoskopia
W ginekologii stosowana jako badanie uzupełniające i różnicujące (przerzuty raka do pęcherza moczowego, guzy w obrębie miednicy małej).Jest to badanie endoskopowe pęcherza moczowego i ma na celu wykrycie zmian patologicznych.
3.3.6. Chromocystoskopia
Pozwala na ocenę pęcherza moczowego. Szczególnie cenna przed histerektomią poszerzoną z powodu raka szyjki macicy. Ograniczone zmiany zapalne w obrębie pęcherza, obrzęk groniasty, wzmożenie rysunku naczyniowego budzi podejrzenie o przejście nowotworu na ścianę pęcherz moczowego.
3.3.7. Badanie urodynamiczne
Są to badania wykonywane w przypadku występowania nietrzymania moczu w celu ustalenia rozpoznania. Polega ono na przeprowadzeniu, przy użyciu specjalnej aparatury elektronicznej, szeregu pomiaru ciśnień panujących w pęcherzu moczowym i cewce moczowej w różnych fazach jego wypełnienia.
3.3.8. Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny
Są to metody diagnostyki obrazowej, mało inwazyjne. Tomografia komputerowa jest badaniem radiologicznym polegającym na wykonaniu wielu poprzecznych radiogramów, w odległości kilku milimetrów jeden od drugiego. Obraz następnie jest poddany analizie komputerowej. W ginekologii badanie to ma nieco mniejsze znaczenie niż w innych dyscyplinach klinicznych, ze względu na dokładność i dużą swoistość dopochwowej ultrasonografii. Rezonans magnetyczny polega na pomiarze pola magnetycznego, emitowanego przez pobudzone tkanki.
3.3.9. Badania cytogenetyczne
Obejmują zasadniczo dwa rodzaje badań: oznaczenie chromatyny płciowej oraz analizę chromosomalną komórek uzyskanych w hodowli. Stanowią niezwykle ważny rodzaj badań w diagnostyce pierwotnego braku miesiączki i wrodzonych zaburzeń rozwoju płciowego. Celem oznaczenia chromatyny płciowej wykonuje się rozmaz z błony śluzowej jamy ustnej lub pochwy. Ocena garnituru chromosomalnego wymaga hodowli komórek, najczęściej leukocytów z krwi obwodowej lub innych komórek somatycznych.
3.3.10. Badanie histopatologiczne
Jest to badanie fragmentów tkankowych pobranych z różnych okolic narządu rodnego. Pobrane tkanki są konserwowane w formalinie i transportowane do zakładu anatomii patologicznej. Z tkanek zgodnie z odpowiednią procedurą przygotowane są preparaty, które ocenia lekarz patomorfolog. Celem badania histopatologicznego jest ustalenie rozpoznania procesu chorobowego. Często jest ono ostateczne.
Położna/pielęgniarka odpowiada za właściwe przygotowanie pojemników do pobrania materiału (pojemniki zamknięte z odpowiednią ilością formaliny), pobranie właściwego materiału (tkanka, a nie skrzepy krwi), poprawny opis materiału, zabezpieczenie do transportu, wypełnienie dodatkowej obowiązującej dokumentacji.
3.3.11. Konsultacje specjalistyczne
Internistyczna,
Anestezjologiczna,
Innych specjalności w miarę potrzeby przy współistniejącym schorzeniu: chirurgiczna, kardiologiczna, neurologiczna, dermatologiczna, laryngologiczna, okulistyczna, psychiatryczna.
3.4. Udział położnej w przygotowaniu kobiety do zabiegów diagnostyczno-terapeutycznych w ginekologii. Zasady opieki pielęgniarskiej po zabiegach.
3.4.1. Wyłyżeczkowanie jamy macicy (Abrasio cavi uteri)
Jest to zabieg aseptyczny. Wykonywany w celu leczniczym i diagnostycznym.
Cel leczniczy:
Usunięcie pozostałości jaja płodowego
Usunięcie przerosłej błony śluzowej macicy
Cel diagnostyczny:
Wykrycie przyczyny nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych,
Pobranie fragmentu błony śluzowej macicy do badania histopatologicznego w przypadku krwawień w czasie rozrodu i po menopauzie, w niepłodności do oceny endometrium,
W przypadku stwierdzenia dysplazji w rozmazie cytologicznym.
Abrazję wykonywaną w celach diagnostycznych określa się jako abrazję rysową (diagnostyczną) z jęz. łac (Abrasio probatoria cavi uteri). Odmianą tego badania jest tzw. frakcjonowane wyłyżeczkowanie jamy macicy (Abrasio canalis et cavi uteri), które polega na pobraniu do badania HP najpierw błony śluzowej z kanału szyjki, a następnie z jamy macicy.
Do zadań położnej/pielęgniarki należy:
Przygotowanie kobiety do zabiegu,
Przygotowanie pokoju zabiegowego i zestawu narzędzi,
Przygotowanie pojemników do pobrania materiału do badania histopatologicznego,
Asystowanie w czasie zabiegu,
Zabezpieczenie i opisanie materiału pobranego do badania HP,
Przewiezienie kobietę na salę chorych,
Zapewnienie wczesnej opieki pielęgniarskiej po zabiegu,
Udzielenie wskazówek pielęgnacyjnych,
Uporządkowanie pokoju zabiegowego - włożenie narzędzi do dezynfekcji, postępowanie ze zużytym materiałem opatrunkowym i bielizną operacyjną.
W przygotowaniu pacjentki do zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy należy uwzględnić zarówno przygotowanie psychiczne jak i fizyczne. Położna powiadamia pacjentkę o terminie zabiegu. Wyjaśnia sposób przygotowania fizycznego. W dniu zabiegu chora powinna pozostać na czczo, wykonać kąpiel całego ciała, włożyć koszulę szpitalną, a przed zabiegiem opróżnić pęcherz moczowy. Położna kontroluje, czy jest wymagany komplet badań. W przypadku braku badania powiadamia lekarza. Do krótkich zabiegów ginekologicznych najczęściej wymagane są następujące badania: morfologia krwi, poziom glukozy we krwi, poziom elektrolitów (Na, K), cytologia z wymazem (wykluczenie stanów zapalnych pochwy), EKG. Przed zabiegiem położna powinna sprawdzić czy pacjentka jest na czczo, czy oddała mocz, skontrolować RR krwi i tętno, przeprowadzić krótki wywiad (uczulenia na leki, jodynę, protezy zębowe - na czas zabiegu usunąć). Położna pomaga kobiecie wejść i ułożyć się na fotelu ginekologicznym. Od chwili wprowadzenia pacjentki do pokoju zabiegowego chora nie powinna zostać sama. Zadaniem położnej jest zapewnić poczucie bezpieczeństwa i stworzyć atmosferę zaufania.
Do zabiegu pokój badań powinien być odpowiednio przygotowany. Przewietrzony, aparatura medyczna wcześniej sprawdzona, sprawna (lampa, źródło tlenu, zastaw Ambu), przygotowana bielizna operacyjna i materiał opatrunkowy, rękawiczki oraz środki odkażające skórę i błony śluzowe. Należy także przygotować dla operatora i osoby asystującej czapkę, maskę i fartuch ochronny.
Na stoliku zabiegowym położna rozkłada zestaw do abrazji. Zestawy narzędzi są wcześniej przygotowane. Położna powinna skontrolować instrumentarium. W jałowym pakiecie powinny być następujące narzędzia:
Wzierniki ginekologiczne,
Sonda maciczna,
Pręciki (rozszerzadła) Hegara,
2 kulociągi jednozębne,
1 kulociąg okienkowy,
Komplet łyżek (kiret) różnej wielkości,
Kleszczyki Wintera,
Korcang,
Pęseta chirurgiczna, anatomiczna.
Do zestawu narzędzi należy dołożyć jałowe gaziki. Na stoliku zabiegowym umieszcza się wcześniej przygotowane pojemniki z 10% formaliną do pobrania materiału do badania HP. Pojemniki muszą być zamknięte, ponieważ formalina ulatnia się.
Położna asystuje do zabiegu. Przytrzymuje dolną łyżkę wziernika ginekologicznego. Powinna mieć założony fartuch ochronny, czapkę i maskę (operator również).
Pobrany materiał do badania histopatologicznego należy poprawnie opisać. Drukowanymi literami wpisuje się nazwisko i imię chorej, wiek lub datę urodzenia, rodzaj pobranego materiału (wyskrobiny z kanału szyjki macicy, wyskrobiny z jamy macicy), datę zabiegu, oddział.
Po zakończeniu zabiegu i wybudzeniu chorej ze znieczulenia, pacjentkę na wózku leżącym należy przewieźć na salę chorych. Należy zapewnić odpowiednie ułożenie (na plecach z głową zwróconą w bok lub w pozycji bocznej bezpiecznej) i komfort odpoczynku. Poinformować kobietę, aby do dwóch godzin po zabiegu nie przyjmowała płynów i pokarmu. Położna powinna do dwóch godzin po zabiegu obserwować parametry stanu ogólnego (RR krwi, tętno) oraz krwawienie z dróg rodnych zgodnie z zasadami intensywnego nadzoru pielęgnacyjnego. W przypadku jakichkolwiek zaburzeń wezwać lekarza.
W dalszej opiece pielęgniarskiej położna powinna udzielić kobiecie wskazówek pielęgnacyjnych dotyczących zasad utrzymania krocza w czystości, terminu kontrolnej wizyty ginekologicznej, zgłoszenia się po wynik badania histopatologicznego (do dwóch tygodni), unikania ciężkiej pracy fizycznej przez pierwszy tydzień, nie podejmowania współżycia płciowego przez 3-4 tygodnie po zabiegu.
Po zabiegu należy uporządkować pokój zabiegowy. Zestaw narzędzi umieścić w środku dezynfekcyjnym lub przesłać zgodnie z obowiązującymi procedurami do centralnej sterylizacji. Bieliznę operacyjną umieścić w odpowiednich pojemnikach do prania dezynfekcyjnego, a zużyty materiał opatrunkowy w pojemnikach do utylizacji. Pobrany materiał przesłać do badania, dopilnować wypełnienia dokumentacji zabiegu. Jeżeli podczas zabiegu lekarz zaleca stosowanie profilaktyczne antybiotyku należy dokonać wpisu do dokumentacji pielęgniarskiej i uzupełnić karteczkę indywidualną na tacy z lekami.
Pokój zabiegowy, używany sprzęt i aparaturę medyczną przygotować zgodnie z zasadami do następnego zabiegu czy badania.
3.4.2. Pobranie wycinków z tarczy części pochwowej szyjki macicy (Excisio probatoria colli uteri)
Jest to zabieg ginekologiczny polegający na pobraniu małych fragmentów nabłonka tarczy części pochwowej szyjki z określonych miejsc do badania histopatologicznego. Najczęściej wskazaniem do pobrania wycinków jest:
Dysplazja stwierdzona w badaniu cytologicznym,
Występowanie innych zmian przedrakowych na szyjce,
Nadżerka - długotrwała nie gojąca się.
Pobranie wycinków z okolicy ujścia zewnętrznego, oraz z godziny 12.00, 3.00 6.00, 9.00, określa się wycinkami standardowymi. Natomiast z miejsc zmienionych na szyjce (wycinek 1, 2, itd.) określa się wycinkami celowanymi. Zabieg wykonuje się w warunkach aseptycznych, w znieczuleniu ogólnym.
Położna /pielęgniarka odpowiada za:
Przygotowanie kobiety do zabiegu: przygotowanie psychiczne (powiadomienie o terminie wykonania zabiegu, wyjaśnienie celu zabiegu, pozostanie na czczo w dniu zabiegu), przygotowanie fizyczne (w dniu zabiegu pacjentka pozostaje na czczo, wykonuje kąpiel całego ciała, wkłada koszulę chirurgiczną, przed zabiegiem opróżnia pęcherz moczowy i myje krocze. Położna sprawdza komplet badań, przeprowadza krótki wywiad, dokonuje pomiaru parametrów stanu ogólnego, pomaga kobiecie przyjąć prawidłową pozycję na fotelu ginekologicznym, zapewnia ciągłą opiekę, intymność i bezpieczeństwo).
Przygotowanie zestawu narzędzi. W jałowym pakiecie: wzierniki ginekologiczne, korcang lub długa pęseta anatomiczna/chirurgiczna, kulociąg ostry jednozębny, kleszczyki do pobierania wycinków. Do zestawu należy dołożyć gaziki jałowe i seton. Na stoliku zabiegowym przygotować pakiety jałowych rękawiczek oraz środek odkażający skórę i błony śluzowe.
Przygotowanie pokoju zabiegowego (aparatura medyczna, bielizna operacyjna, materiał opatrunkowy).
Przygotowanie masek, czapek, fartuchów ochronnych dla operatora i osoby asystującej.
Przygotowanie pojemników na materiał do badania histopatologicznego.
Asystowanie w czasie zabiegu.
Zabezpieczenie, opisanie, a następnie przetransportowanie pobranego materiału (w tym zabiegu pobrany materiał opisuje się jako wycinek, np. wycinek I, II, lub wycinek z godz. 6.00, 3.00 itp.).
Zapewnienie wczesnej opieki pielęgniarskiej po zabiegu według wcześniej poznanych zasad. Czasami po zabiegu pobrania wycinków lekarz zakłada seton do pochwy na okres kilku godzin. Należy o tym powiadomić pacjentkę, a także w dokumentacji pielęgniarskiej wpisać godzinę założenia i usunięcia setonu.
Udzielenie porady w zakresie samopielęgnacji i postępowania po zakończeniu hospitalizacji (utrzymanie krocza w czystości - częsta zmiana wkładek, podmywanie krocza, termin wizyty kontrolnej, odebranie wyników badania histopatologicznego, unikanie ciężkiej pracy fizycznej przez okres dwóch tygodni, nie podejmowanie współżycia płciowego przez 4 tygodnie po zabiegu, przyjmowanie antybiotyku, jeżeli lekarz zalecił osłonę antybiotykową).
Uporządkowanie pokoju zabiegowego.
3.4.3. Zabieg usunięcia polipa szyjki (Detruncatio polypi uteri/Ablatio polypi uteri)
Polip szyjkowy (polypus cevicalis) - łagodny przerost błony śluzowej kanału szyjki macicy. Twór kulisty najczęściej o średnicy od kilku milimetrów do wielkości ziarna fasoli, uszypułowany, wypełniający lub zwisający z ujścia zewnętrznego szyjki.. Jest to zabieg aseptyczny, wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Polega na ukręceniu polipa, a następnie wyłyżeczkowaniu najpierw kanału szyjki macicy, potem jamy macicy.
Położna przygotowuje:
Pacjentkę wg poznanego wcześniej standardu przygotowania kobiety do krótkiego zabiegu ginekologicznego.
Zestaw narzędzi - pełny zestaw do abrazji (należy skontrolować czy w zestawie znajduje się kulociąg okienkowy, ponieważ tym narzędziem chwyta się polip).
Materiał opatrunkowy, środki odkażające, rękawiczki, bieliznę operacyjną, maskę, czapkę, fartuch ochronny.
Trzy pojemniki z 10% formaliną (zamknięte) na materiał do badania histopatologicznego.
Pokój zabiegowy (przewietrzony, sprawna aparatura i sprzęt medyczny).
W czasie zabiegu położna asystuje. Po zabiegu zabezpiecza i opisuje poprawnie materiał do badania - nazwisko, imię, wiek lub data urodzenia, rodzaj materiału (1. polip, 2.-wyskrobiny z kanału szyjki macicy, 3. wyskrobiny z jamy macicy), data zabiegu, oddział.
Obejmuje opieką pacjentkę wg opisanego wcześniej standardu.
3.4.4. Punkcja zagłębienia odbytniczo-macicznego (zatoki Douglasa)
Zabieg aseptyczny, wykonywany w krótkotrwałym znieczuleniu dożylnym. Polega na nakłuciu tylnego sklepienia pochwy igłą punkcyjną i wprowadzenie jej do zagłębienia odbytniczo-macicznego. Punkcja zagłębienia jest wykonywana w celach:
Leczniczym - opróżnienie z płynu zatoki Douglasa
Diagnostycznym - pobranie materiału (płynu, ropy) do badania cytologicznego i bakteriologicznego w stanach chorobowych tj. ropień zagłębienia, guzy zapalne, guzy i przerzuty nowotworowe do zatoki Douglasa, oraz uzyskanie krwi z zagłębienia odbytyniczo-macicznego w przypadku pękniętej ciąży pozamacicznej. Podejrzenie ciąży pozamacicznej jest najczęstszym wskazaniem do wykonania punkcji.
Położna/pielęgniarka przygotowuje pacjentkę, zestaw narzędzi, pokój zabiegowy, aparaturę medyczną, sprzęt medyczny według wcześniej opisanego schematu postępowania.
W zestawie narzędzi do punkcji należy umieścić: wzierniki ginekologiczne, dwa kulociągi ostre jednozębne, korcang lub długi kocher, dwie strzykawki o pojemności 20 ml, dwie długie igły punkcyjne, jałowe gaziki.
W czasie zabiegu położna asystuje, obserwuje pacjentkę. Jeżeli zabieg był wykonywany w celu leczniczym lub diagnostycznym w przypadku schorzeń ginekologicznych, to opieka nad pacjentka po zabiegu jest sprawowana według zasad opieki po krótkich zabiegach ginekologicznych. Gdy wskazaniem do punkcji jest podejrzenie ciąży pozamacicznej, postępowanie z pacjentką jest uzależnione od wyniku punkcji. Po pozytywnym wyniku punkcji, (czyli obecna krew w zatoce Douglasa) pacjentkę przewozi się na blok operacyjny. Gdy wynik jest ujemny pacjentkę należy przewieźć w pozycji leżącej na salę chorych. Zapewnić intensywny nadzór pielęgniarski przez cztery godziny po zabiegu. W dalszym ciągu dokładnie obserwować stan pacjentki - zabarwienie powłok skórnych, samopoczucie chorej, występowanie bólów i objawów krwawienia wewnętrznego (ujemny wynik punkcji nie zwalnia położnej z prowadzenia obserwacji objawów ciąży pozamacicznej). Położna zapewnia pacjentce ciszę i wypoczynek.
3.4.5. Elektrokonizacja i elektrokoagulacja
Są to zabiegi wykonywane najczęściej w leczeniu nadżerki szyjki macicy, dysplazji szyjki oraz w innych stanach przednowotworowych szyjki macicy.
Elektrokonizacja polega na stożkowatym wycięciu zmienionej chorobowo tkanki za pomocą trójkątnego noża (elektroda trójkątna). Wycięty stożek (konizat) zabezpiecza się do badania histopatologicznego.
Elektrokoagulacja polega na zniszczeniu tkanki poprzez jej przyżeganie przy użyciu elektrody kulkowej. W miejscu styku powstaje wysoka temperatura podczas pokonywania oporu tkanki przez prąd. Tkanka ulega zniszczeniu.
Zabiegi te wykonywane są w pokoju zabiegowym lub na bloku operacyjnym w znieczuleniu ogólnym.
Pacjentka wymaga przygotowania psychicznego i fizycznego. Przed zabiegiem kobieta powinna mieć wykonane następujące badania: morfologia krwi, OB., cytologia, biocenoza pochwy (wyleczone stany zapalne pochwy), poziom glukozy we krwi, poziom elektrolitów, EKG. Są to badania podstawowe. O zakresie badań decyduje lekarz. Położna powinna wiedzieć, że zabieg wykonuje się w pierwszych dniach po menstruacji, (aby czas oddzielania się strupa nie zbiegał się z krwawieniem miesiączkowym). Powinna również znać zasady obsługi aparatury, oczyszczania i dezynfekowania elektrod.
Przed zabiegiem należy przygotować i skontrolować aparat, przygotować elektrody: czynną oraz bierną (elektrodę bierną układa się pod pośladkami pacjentki). Z narzędzi położna przygotowuje: w jałowym pakiecie wzierniki ginekologiczne, kulociąg ostry jednozębny, kulociąg okienkowy, korcang, lub długa pęseta. Dodatkowo należy przygotować jałowe gaziki, rękawiczki, środek do odkażania oraz strzykawkę wraz z zasypką sulfatiazolową.
Usunięty „konizat” należy przesłać do badania histopatologicznego (HP).
Opieka nad pacjentką po zabiegu nie odbiega od zasad poznanych wcześniej. Przed wypisaniem chorej ze szpitala położna powinna udzielić kobiecie wskazówek dotyczących postępowania i smopielęgnacji. Zwrócić jej uwagę na utrzymanie krocza w czystości, poinformować, że po zabiegu występują brązowe upławy (jest to związane z tym, że powstały koagulat ulega demarkacji w ciągu 10 - 20 dni, a całkowite wygojenie miejsca następuje po 6 - 8 tygodniach). W okresie po zabiegu pacjentka powinna dużo wypoczywać (zwolnienie z pracy przynajmniej przez okres 2 tygodni), unikać wysiłku fizycznego. Przez 4 -6 tygodni nie powinna kąpać się w wannie, lecz pod natryskiem. Dieta powinna zawierać witaminy. Pierwsze kontrolne badania ginekologiczne powinno mieć miejsce w 2 tygodnie po zabiegu, następne za 4 tygodnie. Kobieta nie powinna współżyć seksualnie przez okres 6 -8 tygodni od zabiegu.
3.4.6. Laparoskopia
Laparoskopia należy do nowoczesnych metod diagnostyczno - operacyjnych, polegająca na wprowadzeniu elementu optycznego przez pierścień pępkowy po wypełnieniu jamy brzusznej dwutlenkiem węgla lub tlenkiem azotu. Nacięcie powłok dokonuję się na odcinku 1-2cm. Wprowadzony element optyczny współpracuje najczęściej z kamerą wideo, transmitującą obraz na ekran monitora. Badanie to pozwala na dokładną ocenę morfologiczną narządów jamy brzusznej. Można pobrać wycinki do badania histopatologicznego oraz wykonywać niektóre zabiegi operacyjne. Laparoskopia wykonywana jest na sali operacyjnej, w znieczuleniu ogólnym z pełnym zachowaniem aseptyki i przygotowanie do ewentualnego otwarcia jamy brzusznej. Pacjentka wymaga pełnego przygotowania psychofizycznego tak jak do operacji ginekologicznej wykonywanej przez laparotomię.
3.4.7. Laparotomia diagnostyczna
Jest to otwarcie jamy brzusznej w celach diagnostycznych. Wykonywany najczęściej w przypadku podejrzenia procesu chorobowego, dotyczącego wielu różnych narządów. Chora wymaga przygotowania jak do klasycznego zabiegu operacyjnego.
3.4.8. Histeroskopia
Badanie histeroskopowe umożliwia wzrokową ocenę kanału szyjki macicy, jamy macicy i ujść macicznych jajowodów. W ostatnich latach histeroskopia stała się rutynową metodą w rozpoznawaniu patologii macicy, zwłaszcza jamy. Ma zastosowanie w onkologii ginekologicznej, w diagnozowaniu przyczyn niepłodności i niemożności donoszenia ciąży w związku z tzw. czynnikiem macicznym. Sprzęt do histeroskopii składa się z: histeroskopu diagnostycznego z możliwością wykonania biopsji, histeroskopu operacyjnego, źródła światła, histeroflotora (urządzenie rozszerzające jamę macicy), toru wizyjnego, urządzenia do diatermii chirurgicznej, resektoskopu elektrycznego, kleszczyków biopsyjnych, elektrody monopolarnej. Badanie wykonuje się na sali operacyjnej w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym z zachowaniem zasad aseptyki.
Położna/pielęgniarka przygotowuje kobietę do badania histeroskopowego zgodnie z zasadami, jakie obowiązują w przygotowaniu do krótkich zabiegów ginekologicznych.
Po badaniu obowiązuje intensywny nadzór pielęgniarski przez pierwsze dwie godziny, przez następne 6 -8 godzin ścisła kontrola stanu ogólnego i ginekologicznego.
3.4.9. Krioterapia
Jest to zabieg terapeutyczny, w którym wykorzystuje się niską temperaturę do zniszczenia zmienionej chorobowo tkanki. Tkanka ulega zniszczeniu poprzez zamrożenie. Środek zamrażający (dwutlenek węgla, freon, tlenek azotu, lub azot - wszystkie te gazy w stanie ciekłym) podawany jest specjalną sondą, która dotyka części pochwowej szyjki macicy. Zabieg może być wykonywany w warunkach ambulatoryjnych. Jest to zabieg bezbolesny lub o nieznacznym stopniu bolesności, kobieta nie wymaga znieczulenia. Wskazaniem
do wykonania krioterapii w ginekologii jest najczęściej nadżerka szyjki macicy. Po zabiegu zwykle pojawiają się obfite serowate upławy. Okres gojenia jest długi i wynosi 3-6 tygodni.
Położna/pielęgniarka powinna poinformować kobietę o możliwości wystąpienia po zabiegu upławów i zasadach utrzymania krocza w czystości oraz o zakazie współżycia płciowego w okresie gojenia, a także o kontrolnym badaniu ginekologicznym w 4 tygodniu po zabiegu.
Piśmiennictwo
[1] Benson R. C.: Położnictwo i Ginekologia. PZWL, Warszawa 1988 [2] Cekański A. Wybrane zagadnienia z położnictwa i ginekologii dla położnych.: Wydawnictwo ŚAM, Katowice, 1999 [3] Czekanowski R.: Zarys ginekologii zachowawczej. PZWL, Warszawa, 1985 [4] Górajek-Jóżwik J., Łoś E., Felińska A.: Udział pielęgniarki w ocenie stanu podmiotu opieki. W.: Pielęgniarstwo. Ćwiczenia. (Red.) Ciechaniewicz W., PZWL, Warszawa 2001 [5] Klimek R.(Red.): Ginekologia. PZWL, Warszawa, 1982 [6] Łepecka-Klusek C.: Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii [7] Pisarski T.(Red.): Endoskopia w ginekologii i położnictwie. TERMEDIA, Poznań, 1997.
268