Rogowiak kolczystokomórkowy (keratoacanthoma)

Należy do niezłośliwych rozrostów naskórka. Przez wiele lat traktowany jako rak, później zauważono, że mimo szybkiego wzrostu, zmiana ulega inwolucji i bliznowacieje. Zaliczono go do "samoleczących się raków". Zazwyczaj jest to guz pojedynczy, rzdziej mnogi, rozwija się najczęściej na twarzy, niekiedy na grzbietach rąk lub na podudziu. Jest dobrze odgraniczony, wypukły, twardy. W środku wykwitu stwierdza się nieckę wypełnioną masami rogowymi lub rozrosty brodawkowate pokryte nawarstwieniami rogowymi.

Rogowacenie starcze (keratosis senilis)

Zwane również słonecznym, przedrakowym (keratosis solaris, actinica, praecancerosa). Związane z długotrwałym narażeniem na dzaiłanie promieni ultrafioletowych. Może być także następstwem działania związków arsenowych lub powstawać na podłożu zmian dystroficznych w bliznach po oparzeniach, gruźlicy toczniowej albo przetokach po osteomyelitis. Występuje głównie na odsłoniętych częściach ciała w postaci płaskich lub płaskowyniosłych, szarożółtawych lub szarobrunatnych plam, przebarwień pokrytych łuseczkami rogowymi. Mikroskopowo znamienną cechą jest występująca naprzemiennie na powierzchni naskórka hiper- i parakeratoza. W związku z tym wyróżniamy 3 postaci:

- zanikowa (w miejscu zmiany naskórek jest ścieńczały)

- rozrostowa (akantotyczny rozrost warstwy kolczystej naskórka)

- bowenoidalna (zmiany naskórka jak w chorobie Bowena - może przejść w chorobę Bowena).

Dość często w podścielisku skóry znajdują się nacieki z komórek jednojądrowych i występuje zwyrodnienie zaasdochłonne (kolacynowe). Jest to punkt wyjścia dla raka kolczystokomórkowego.

Rak kolczystokomórkowy (Carcinoma spinocellulare)

Rak naskórkowy, wywodzący się z komórek warstwy rozrodczej i kolczystej, który histologicznie imituje stratum spinosum nabłonka

Rak podstawnokomórkowy (Carcinoma basocellulare)

Stany rzekomonowotworowe skóry

rogowiak kolczystokomórkowy (dobrze odgraniczony, wypukły, twardy)

brodawka zwykła, łojotokowa (verucca vulgaris i ....)

kłykciny kończyste

rozrost rzekomonabłoniakowy (guz Aprikosowa, gruźlica)

z tkanek miękkich (torbiele np. kaszaki)

Stany przednowotworowe skóry

rogowacenie starcze (keratosis senilis) - głównie na odsłoniętych cz. ciała w postaci płaskich (płaskowyniosłych), szaro-żółtawych (szaro-brunatnych) plam, przebarwień, pokrytych łuseczkami rogowymi. Naprzemienna na pow. naskórka hiper- i parakeratoza. Wyróżniamy 3 postacie: zanikowa (naskórek ścieńczały), rozrostowa (akantotyczny rozrost w-wy kolczystej), bowenoidalna (zmiany jak w ch. Bowena)

uszkodzenia popromienne skóry

róg skórny (cornu cutaneum) - często w obrębie rogowacenia starczego - wyniosły, stożkowy, b. twardy twór czarno-brunatny o nierównej pow, Mikroskopowo: akantotyczny rozrost kom. naskórka (pod nimi gruba w-wa rogowa), naciek zapalny w podścielisku. Usuwać w całości

skóra pergaminowa i barwnikowa (xyroderma pigmentosum) - genetyczna nadwrażliwość na światło słoneczne, skóra sucha, plamkowate przebarwienia, prowadzi do nowotworu przed 20 r.ż.

rogowacenie arsenowe

rogowacenie białe (leukoplakia)

Keratoacanthoma

czas cofania się - max 1 rok, cofa się z blizną

rozwija się z torebki mieszka włosowego - przydatku skóry

nie przekracza błony podstawnej (różnicowanie z rakiem kolczystokomórkowym)

wycinek musi być klinowy i sięgający głęboko (obejmuje całą zmianę i pokazuje stan błony podstawnej)

Rak kolczystokomórkowy (ca spinocellulare)

umiejscowienie: 90% skóra odkryta - twarz, uszy, warga dolna, grzbiety dłoni

2 postacie: egzofityczna (zmiany nieduże, rozwój powolny, późna złośliwość, czasem przypomina keratoacanthoma), endofityczna (większa złośliwość, często postać przewlekłego owrzodzenia o wałowatych brzegach, umiejscawia się często na granicy śluzówkowo-skórnej)

wyrasta z naskórka, wysoce zróżnicowany, w obrębie ogniska raka często występują perły rakowe w postaci cebulasto ułożonych blaszek parakeratotycznych, czerwonych, rogowych z jądrami komórkowymi

atypia słabo zaznaczona (często jedyna cecha atypii to nadmiernie duże jąderka)

3 stopnie histologicznej złośliwości

I - mała atypia - duże podobieństwo do naskórka, rozrasta się dużymi ogniskami, z dużymi ilościami pereł rakowych, kom. kolczyste mają dobrze widoczne mostki między kom. w postaci kolców

II - większy stopień - zbudowany z mniejszych ognisk o charakterze klinowym lub rylcowych wypustkach, rzadko perły rakowe i mostki

III - drobne ogniska kom. o dużej atypii, małe podobieństwo do kom. naskórka, brak pereł rakowych, czasem widoczne kom. wrzecionowate

przerzuty: odległe występują rzadko, nacieka dużymi ogniskami

leczenie chirurgiczne, III - wrażliwy na promieniolecznictwo

Rak podstawnokomórkowy (ca basocellulare)

najczęściej występujący rak skóry, o niskim stopniu złośliwości, w zasadzie nie daje odległych przerzutów

nie wywodzi się z naskórka, tylko z niezróżnicowanego pierwotnego zawiązka nabłonkowego

bardzo powolny wzrost, nacieka podłoże i może niszczyć tkanki głębsze

mikroskopowo - gniazda drobnych komórek o ciemno barwiących się jądrach i bardzo skąpej cytoplazmie (przypominają limfocyty, ale są większe). W części centralnej kom. ułożone chaotycznie, a na obrzeżu palisadowo (wydłużone, przypominają kom. naskórka)

postacie kliniczne:

guzkowa - kopulasty guz o gładkiej lśniącej powierzchni przypominającej masę perłową

płaska bliznowaciejąca - ognisko przypomina lśniącą bliznę łącznotkankową otoczoną wałowatym rąbkiem

wrzodziejąca - przewlekłe, nie gojące się owrzodzenia otoczone wałowatym brzegiem, często głęboko drążące w głąb skóry

barwnikowa - może przypominać czerniaka - nie pobiera się wycinków do badań hist-pat

twardzinopodobna - najczęściej na grzbiecie nosa - ogniskowe stwardnienie skóry, barwy żółtawej o bardzo gładkiej, błyszczącej powierzchni

powierzchowna (Multicentricum Arningi) - nie wywodzi się z przydatków, występuje głównie na tułowiu - płaskie, mnogie nie owrzodziałe zmiany, nie nacieczone u podstawy, utworzone z dobrze odgraniczonych ognisk, na obwodzie z nitkowanym wałem półprzejrzystych, szarych grudek

lokalizacja - 75% na górnej połowie twarzy, powyżej linii łączącej kąty ust a otwór słuchowy zew.

leczenie - promieniowrażliwy, zmiany mniejsze usuwa się za pomocą ciekłego azotu lub chirurgicznie

Znamiona barwnikowe

znamię skórne (śródskórne) - część kom. listwy nie osiągnęła naskórka i zatrzymała się w skórze wł. Nowoblasty i nowocyty są oddzielone od naskórka pasemkiem tkanki łącznej skóry nie zmienionej.

znamię brzeżne (łączące) - gdy formowanie znamienia rozpoczyna się od nowa w życiu pozapłodowym kom. melanoblastyczne z naskórka namnażają się i skupiają na granicy skórno-naskorkowej. Błona podstawna nie ulega przerwaniu. Bywa punktem wyjścia czerniaka

znamię złożone - (neavus compositus) - gdy formowanie znamienia brzeżnego w okolicy znamienia śródskórnego

znamię błękitne (n. coeruleus) - postać plamy lub guzka. Niebieski lub sino-czerwony, o śr. ok. . 1 cm. Zbud. z kom. przypominajacyhc fibroblasty, zawierających dużo melaniny. Leżą dość głęboko w skórze właściwej i często do tk. podskórnej. Nigdy nie mają łączności z naskórkiem. Między naskórkiem a znamieniem liczne naczynia.

plama soczewicowata - nadmierne nagromadzenie kom. melanocytarnych na ograniczonej przestrzeni w obrębie naskórka. Makroskopowo - czarno-brunatna plama

znamię młodzieńcze - melanoma juvenile (czerniak młodzieńczy) - najczęściej u dzieci, w ¼ u dorosłych, najczęstsza lokalizacja to twarz, ramiona, uda

makroskopowo - kopulaste guzki łososiowo-żółte, rzadziej brunatno-czarne

mikroskopowo - przypominają czerniaka złośliwego, z aktywnością łączącą, ale dominują kom. epitelioidalne i wrzecionowate, cechy znamienia łączącego z przewagą komponenty skórnej

Czerniak

najczęściej na podłożu znamienia: brzeżnego, mieszanego, plamy soczewicowatej, rzadziej błękitnego; nigdy z śródkórnego

klasyfikacja Breslow'a: (oblicza się głębokość nacieku przy pomocy śruby mikrometrycznej)

I - poniżej 0,76 mm - małe ryzyko przerzutów

II - 0,76-1,5 mm - grupa średniego ryzyka

III - powyżej 1,5 mm - grupa dużego ryzyka

Stany rzekomonowotworowe tkanek miękkich

guzkowe zapalenie powięzi

włókniakowatość

bliznowiec (keloid) - nienowotworowy rozplem włóknistej tkanki łącznej skóry i tkanki podskórnej. Rozwija się najczęściej w miejscu uszkodzonej skóry (blizny, miejsca przekłucia uszu) w postaci płasko-wyniosłych jakby palczastych zgrubień. Rośnie powoli, czasem znaczne rozmiary. Rzadko cofa się samoistnie. Częstszy u rasy czarnej, dotyczy głównie ludzi młodych. Histologicznie - tkanka łączna bardzo bogata we włókna kolagenowe, uboga w fibroblasty, szkliwiejąca.

Tłuszczak

nowotwór łagodny, najczęstszy tkanek miękkich, głównie po 40r.ż. u kobiet

lokalizacja w tkance tłuszczowej podskórnej: klatki piersiowej, szyi, pleców, pośladków, brzucha, rzadko na kończynach i twarzy

makroskopowo: przypomina dojrzałą tkankę tłuszczową, czasem zatarta budowa zrazikowata, wyraźna torebka łącznotkankowa, komórki jaśniejsze niż zwykłe lipocyty

mikroskopowo: dojrzałe lipocyty, między którymi delikatne pasemka tkanki łącznej włóknistej, zawiera więcej naczyń włosowatych niż tkanka tłuszczowa

Tłuszczakomięsak (liposarcoma)

lokalizacja - głęboka tkanka tłuszczowa międzymięśniowa (uda, pośladki, barki, ramiona), przestrzeni zaotrzewnowej (głównie krezka)

makroskopowo - guzy różnych rozmiarów, często wieloogniskowe, przeważnie niotorebkowane, na przekroju jaśniejsze od tkanki tłuszczowej, bez budowy zrazikowej, galaretowaty, śluzowaciejący, nierzadko ogniska martwicy i krwawe wylewy

postacie histologiczne:

lipoma-like (bene differentiatum) - kom. prawie nie różniące się od lipocytów (jednak pewien pleomorfizm jąder), niewielka ilość prelipocytów i lipoblastów. Niski stopień złośliwości, w zasadzie nie daje przerzutów, usunięty w całości z torebką daje całkowite wyleczenie. Czasem może naciekać sąsiednie tkanki. Niedostatecznie usunięty bardziej złośliwe nawroty (progresja)

myxoides - głównie kom. gwiazdkowate z b. drobnymi ziarnami tłuszczu. Podścielisko bogate w mukopolisacharydy. Niewielka ilość lipoblastów i lipocytów, czasem prelipoblastów. Niewielki pleomorfizm jąder. Bardzo liczne naczynia włosowate, rozgałęziajace się wielokierunkowo lub łukowato. Wygląd zrazikowy. Niewielka złośliwość. Przerzuty sporadycznie, nawroty po usunięciu w 50%. Występuje u ludzi w wieku 15-25 lat.

globocellulares s. lipoblasticum - prawie wyłącznie okrągłe lub owalne lipoblasty. Wyraźny pleomorfizm jąder, często wyraźne jąderka. Dość bogata sieć naczyń włosowatych. Znaczna złośliwość, częste wznowy.

pleomorphocellulare - wszystkie kom. szeregu, dominują młode, słabo zróżnicowane, o cechach neo. Znaczna atypia jąder i liczne figury podziału. Najbardziej złośliwa postać.

Nowotwory z histiocytów (niekolagenowe)

dermatofibroma

dermatofibrosarcoma

histiocytoma fibrosum malignum

Nowotwory tkanki mięśniowej (ogólnie + mięśniaki)

Rhabdomyosarcoma (mięśniak mięsakowy prążkowanokomórkowy) najczęstszy tkanki mięśniowej, występuje w 3 postaciach

wielopostaciowy dorosłych (pleomorphicum adultorium) - w V-VII dekadzie, nie ma go u niemowląt i dzieci, głównie na mm. kończyny dolnej i górnej. Makroskopowo: sprawia wrażenie dobrze odgraniczonego, szybko nacieka okolice, na przekroju: rybie mięso + ogniska martwicy i wylewów przypomina krwiaka; tkliwy, urażalny; Mikroskopowo: wielki polimorfizm - kom. rakietowate, drzazgowate, tandemowe. Rokowanie niepomyślne

zarodkowy pęcherzowy - u dzieci i wiek młodzieńczy. W 1/3 - I dekada, w 2/3 do III dekady. Wyjątkowo po 30 r.ż. Głównie na kończynach , rzadziej na tułowiu, szyi, głowie. Makroskopowo: szaro-białawy, spoisty, wrażenie dobrze odgraniczonego ale nacieka. Mikroskopowo: duże owalne kom. z 1 jądrem i skąpa cytoplazmą. Między nimi drobne kom. o b. ciemnych hiperchromatycznych jądrach. W niektórych kom. włókna mięśniowe prążkowane. Kom. luźno ułożone i część przytwierdzona do beleczek łącznotkankowych, dzielących guz na struktury pęcherzykowate. Rokowanie złe (80-90% ginie w 2-3 lata)

zarodkowy groniasty - wiek niemowlęcy i dziecięcy, w ¾ - w I dekadzie (średni wiek - 4 lata). Najczęściej tam gdzie śluzówki (układ mocz-płc - pochwa, pęcherz, głowa - oczodół, przewód słuchowy zew, szyja - jama nos-gardł.) Makroskopowo: guzy polipowte i groniaste z miękkiej, śluzowaciejącej tkanki o cechach obrzęknięcia. Pokryte gładką błoną śluz., naciekają w stronę podścieliska. Mikroskopowo: w luźnym podścielisku drobne kom. okrągłe lub gwiaździste z pyknotycznym jądrem, może przypominać liposarcoma myxoides. Gdy guz pokryty błoną śluzową to kom. zagęszczają się pod nabłonkiem tworząc warstwę kambialną. Rokowanie złe nawroty i nacieki, 5-lenie przeżycie u 10-15%.

14. Nowotwory kości

wywodzące się z tkanki kostnej: kostniak, kostniak kostninowy, zarodkowy, mięsakowy, przykorowy

wywodzące się z tkanki chrzęstnej: kostniakochrzęstniak, chrzęstniak, chrzęstniak zarodkowy łagodny, chrzęstniakośluzakowłókniak, chrzęstniakomięsak, guz olbrzymiokomórkowy

15. Mięsak Ewinga - podobny klinicznie do zapalenia nieswoistego kości, w cytoplazmie glikogen, charakterystyczne małe kom. układające się rozetkowato lub mufkowato wokół małych naczyń charakterystyczny obraz e Rtg, leczenie: głównie chemioterapia, Rtg; nieuleczalny

16. Stany rzekomonowotworowe kości:

dysplazja włóknista kości

torbiele

chrzęstniakowatość mnoga

mnogie wyrośla kostne

ziarniniak kwasochłonny u dzieci

guz brunatny kości (przy nadczynności przytarczyc)

17. Nowotwory przerzutujące do kości - mają charakterystyczną morfologię, obraz w Rtg, większa liczba ognisk i zniszczenie kości niż w pierwotnych

---