Ocena rozwoju dziecka - część 1: od urodzenia do 6 miesiąca życia

Czy moje dziecko rozwija się prawidłowo? Czy jego aktualne zachowanie i umiejętności ruchowe są odpowiednie do wieku? Czy muszę pilnie pójść do neurologa dziecięcego? Na te i inne pytania odpowiada artykuł specjalisty ze Śląskiego Centrum Pediatrii w Zabrzu. W pierwszej części tekstu omówiono rozwój dziecka w pierwszych 6 miesiącach życia.

Najważniejszym i najczęściej zadawanym pytaniem, z jakim spotykają się zarówno położnicy, jak i potem pediatrzy, jest pytanie "Czy moje dziecko rozwija się prawidłowo? Czy jego aktualne zachowanie i umiejętności ruchowe są odpowiednie do wieku?".

Stosunkowo najprostsza jest ocena elementów rozwoju fizycznego - w większości przypadków wystarcza regularna kontrola masy i długości ciała. Znacznie trudniejsza jest ocena rozwoju psychoneurologicznego. Oba elementy rozwoju oczywiście przenikają się wzajemnie. Przykładowo: niedobory pokarmowe lub różne przewlekłe choroby (nerek, wątroby, jelit) mogą znacząco wpływać na zaburzenie rozwoju zarówno fizycznego jak i umysłowego dziecka.

Niezwykle ważne jest też pamiętanie, że każde niemowlę dla prawidłowego rozwoju wymaga ciągłego kontaktu z matką. Już od pierwszego tygodnia życia dziecko musi być karmione kilka razy na dobę, a karmienie, przewijanie, kąpiel, branie na ręce i przytulanie zajmuje matce przeciętnie 5-7 godzin dziennie. U tych dzieci, u których kontakt z matką był ograniczony dochodzi do zahamowania rozwoju. Profesor Theodor Hellbrügge z Centrum Dziecięcego i Instytutu Pediatrii Społecznej i Medycyny Młodzieżowej Uniwersytetu w Monachium opisał w swojej książce dzieci z wyższych warstw społecznych, ze znakomitym stanem zdrowia, które nie dawały sobie rady w szkole i w późniejszej pracy zawodowej, pomimo stwierdzanego wysokiego poziomu inteligencji, jeżeli przez pierwsze lata swego dzieciństwa pozbawione były bliskości matki.

Badania dotyczące rozwoju dzieci adoptowanych przeprowadzone w monachijskim Centrum Dziecięcym wykazały, że najistotniejsze dla prawidłowego rozwoju społecznego są pierwsze 3 lata życia dziecka. Dzieci adoptowane w pierwszym roku życia, przy odpowiednim poradnictwie i leczeniu, nie miały żadnych trudności przystosowawczych w rodzinie adoptującej. Natomiast dzieci, które wyszły z domów dziecka w wieku 3 lat lub później, wykazywały zaburzenia, które tylko w niewielkim stopniu były możliwe do opanowania, pomimo intensywnej terapii.

Warunkiem decydującym o rozwoju społecznym niemowlęcia i małego dziecka jest stała, trwająca od 5 do 6 godzin dziennie opieka jednej i tej samej osoby. Nie musi to być matka rodzona, ale w okresie wczesnego dzieciństwa jakakolwiek zmiana osoby zajmującej się dzieckiem oznacza stałe naruszenie nie tylko jego rozwoju społecznego, ale także mowy i całego zachowania psychoruchowego.

Do oceny prawidłowego rozwoju dziecka wypracowano kilka skal, lub metod oceny rozwoju. Dla rodziców najważniejsze wydaje się jasne sprecyzowanie tzw. objawów alarmowych, to znaczy objawów, które - jeżeli wystąpią w danym miesiącu życia dziecka - pilnie wymagają konsultacji lekarskiej. Według zaleceń mgr Magdaleny Dygi-Konarskiej i mgr Alicji Bielawskiej z Zakładu Psychologii Klinicznej IP-CZD sygnały ostrzegawcze powinny być wyróżniane w 3 kategoriach:

U- w sferze umysłowej
E- w sferze emocjonalno-społecznej
R- w ruchowej

Według takiego właśnie schematu przedstawimy poniżej sygnały ostrzegawcze dla dzieci w wieku 1, 3 i 6 miesięcy.

W celu bardziej szczegółowego opisu rozwoju dziecka przedstawimy też opis poszczególnych elementów rozwoju, wyróżnianych według tzw. Monachijskiej Funkcjonalnej Diagnostyki Rozwojowej, wypracowanej przez Profesora Theodora Hellbrügge. Ta metoda diagnostyki neurologicznej wyróżnia u każdego dziecka następujące sfery rozwoju:

- raczkowanie,
- siadanie,
- chodzenie,
- chwytanie,
- percepcja,
- mówienie,
- rozumienie mowy,
- nabywanie umiejętności życia społecznego.

Okres noworodkowy to pierwszych 28 dni życia dziecka.

W pierwszych kilku dniach życia dochodzi do fizjologicznej utraty masy ciała (nie większej niż 10%) po czym do 10 doby życia masa ciała wyrównuje się z masą urodzeniową. Do kolejnych reguł oceny przyrostu masy ciała należą: podwojenie masy ciała urodzeniowej po 5 miesiącach i potrojenie po 12 miesiącach życia. Długość ciała po 12 miesiącach zwiększa się z około 52 cm przy urodzeniu do 75-80 cm. Obwód głowy w chwili urodzenia jest większy o około 1-2 od obwodu klatki piersiowej i wynosi około 35 cm. Wymiary te zrównują się pomiędzy 4 a 12 miesiącem życia.

Poniżej przestawiono umiejętności i reakcje, które dziecko nabywa od okresu noworodkowego do ukończenia 6 miesiąca życia.

NOWORODEK

RACZKOWANIE
Noworodek jest ułożony w pozycji zgięciowej. Kończyny są zgięte w stawach. Czuwający noworodek przeważnie nie leży bez ruchu. W położeniu na brzuszku prostuje na przemian nóżki i wyciąga do przodu rączki w pobliże twarzy. Podnosi na chwilę chwiejnie główkę i zwróci ją na drugą stronę.

SIADANIE
Noworodek nie potrafi siedzieć, nie utrzymuje prosto głowy, zazwyczaj układa ją na boku.

CHODZENIE
W pierwszych tygodniach życia dziecko posiada odruch chodu automatycznego. Dziecko postawione na twardym podłożu i podtrzymane pod paszki maszeruje. Odruch ten znika po kilku tygodniach.

CHWYTANIE
U noworodka występuje odruch chwytny paluszków rąk i stóp, które zaciskają się po dotknięciu np. palcem mamy na kilka sekund. Zdrowy noworodek ma zazwyczaj zamkniętą dłoń z zaciśniętymi kciukami.

PERCEPCJA
Noworodek silnie reaguje na silne światło i dźwięki. Marszczy czoło, mruga oczami, pokazuje tzw. odruch strachu (zwany odruchem Moro, który polega na wyrzuceniu rączek na boki z towarzyszącym płaczem - odruch ten również powinien zaniknąć do 3 miesiąca życia).

ZACHOWANIA SPOŁECZNE
Zdrowy noworodek uspokaja się przez dotknięcie, jeśli zostanie wzięty na ręce i przytulony do ciepłego ciała matki. Jeśli nie daje się w ten sposób uspokoić może to być oznaką głodu lub bólu.

WYDAWANIE DZWIĘKÓW
Zdrowy noworodek „krzyczy” na całe gardło w reakcji na nieprzyjemne uczucie.

KONIEC 1 MIESIĄCA ŻYCIA

RACZKOWANIE
Na krótko unosi głowę w pozycji na brzuszku, przynajmniej na 3 sekundy.

SIADANIE
Przy unoszeniu dziecka do pozycji siedzącej głowa opada do tyłu. Tułów i kończyny wykazują umiarkowane napięcie. Trzymane w pozycji siedzącej na krótko unosi głowę (1-2 sekundy)

CHODZENIE
Utrzymuje się odruch podparcia, który polega na wyprostowaniu sztywnym nóżek przy oparciu trzymając pod paszki o twarde podłoże. Odruch ten zanika do 3 miesiąca życia.

CHWYTANIE
Nadal utrzymuje się odruch chwytny, rączki są zaciśnięte w piąstki.

PERCEPCJA
Dziecko próbuje „fiksować” - utrzymywać wzrok na przedmiocie trzymanym w odległości około 20 cm od twarzy. Stara się przypatrywać nawet wtedy, gdy powoli poruszymy zabawką, mówimy wtedy o "wodzeniu za przedmiotem".

ZACHOWANIA SPOŁECZNE
Dziecko obserwuje matkę w czasie karmienia piersią. Tuli się do ciepłej skóry mamy. Uspokaja się wzięte na ręce.

WYDAWANIE DZWIĘKÓW
Nadal krzykiem demonstruje swoje niezadowolenie, jednak część mam potrafi rozróżnić, czy krzyk jest związany z głodem czy np. ze zmęczeniem.

1 MIESIĄC - SYGNAŁY OSTRZEGAWCZE W ROZWOJU

U - dziecko nie reaguje na silne dźwięki, nie skupia wzroku na zabawce, nie wydaje innych dźwięków oprócz jednorodnego krzyku
E - nie przygląda się mamie, nie uspokaja się przytulone i głaskane, w ogóle nie płacze
R - nie unosi główki w pozycji na brzuchu, nie pełza, nie ściska palca włożonego do dłoni.

Dziecko wymaga sprawdzenia czy widzi i słyszy oraz oceny neurologicznej przede wszystkim napięcia mięśniowego.

2 MIESIĄC

RACZKOWANIE
Unosi głowę w pozycji na brzuchu nawet na 9 sekund. Twarz i podłoże tworzą kąt 45º.

SIADANIE
Posadzone potrafi utrzymać prosto głowę, jeszcze chwiejnie, ale już przez 5 sekund.

CHODZENIE
Odruchowe podparcie i marsz już zanikają.

CHWYTANIE
Dłonie coraz częściej są otwarte.

PERCEPCJA
Niemowlę nieruchomieje np. na dźwięk dzwonka.

ZACHOWANIA SPOŁECZNE
Następuje najwspanialsze wydarzenie! Dziecko zaczyna się uśmiechać na widok pochylającej się matki.

WYDAWANIE DZWIĘKÓW
Zaczyna wydawać dźwięki przypominające głoski „a” lub „e” z czasem dołącza „h”.

3 MIESIĄC

RACZKOWANIE
Dziecko unosi głowę trzymając ją około 1 minuty. Twarz i podłoże tworzą kąt 90º. Dziecko zaczyna opierać się na przedramionach obserwując otoczenie. Miednica spoczywa płasko na podłożu.

SIADANIE
Na krótko unosi głowę podciągane do siedzenia za rączki. W pozycji siedzącej utrzymuje prosto głowę. Plecy nie są jeszcze wyprostowane.

CHODZENIE
Zgina nogi przy oparciu o podłoże.

CHWYTANIE
Porusza podaną do rączki grzechotką. Próbuje włożyć ją do buzi.

PERCEPCJA
Wodzi oczyma za grzechotką, przekręca główkę w stronę poruszającej się zabawki.

ZACHOWANIA SPOŁECZNE
Coraz częściej się uśmiecha, w tym wieku każda obca twarz może wywołać uśmiech.

WYDAWANIE DZWIĘKÓW
Dziecko zaczyna głużyć lub gruchać - wydaje połączone głoski „rrr”, co przypomina gruchanie lub płukanie gardła.

3 MIESIĄC - SYGNAŁY OSTRZEGAWCZE W ROZWOJU

U - dziecko nie przygląda się otoczeniu, przedmiotom, nie śledzi osób i przedmiotów w ruchu, nie odwraca głowy za znikającym z pola widzenia obiektem, nie wydaje dźwięków głużenia, gruchania
E - nie uśmiecha się na widok twarzy, nie płacze w zróżnicowany sposób (na ból, głód), nie ożywia się na widok mamy przygotowującej się do karmienia
R - nie utrzymuje głowy prosto w pozycji siedzącej przynajmniej przez pół minuty, nie przewraca się z boku na plecy, a w pozycji na brzuchu nie opiera się na przedramionach, nie utrzymuje podanej grzechotki, nie potrząsa nią

4 MIESIĄC

RACZKOWANIE
Dziecko „pływa” położone na brzuszku prostuje rączki i nóżki i opiera się jedynie na brzuchu, kołysząc się w tej pozycji

SIADANIE
Podciągane do pozycji siedzącej utrzymuje głowę w przedłużeniu kręgosłupa. Trzyma głowę prosto przy przechyleniu na bok.

CHODZENIE
Przeważnie nóżki utrzymuje w pozycji zgiętej, ale u niektórych dzieci zaczyna pojawiać się aktywne opieranie na stopach. Dziecko nie jest w stanie utrzymać jeszcze swojego ciężaru.

CHWYTANIE
Bawi się rączkami, ogląda je, łączy razem.

PERCEPCJA
Obserwuje przedmioty i wkłada je do buzi w sposób nieprzypadkowy.

ZACHOWANIA SPOŁECZNE
Śmieje się głośno, szczególnie w odpowiedzi na „zaczepki” rodziców lub rodzeństwa.

WYDAWANIE DZWIĘKÓW
Dziecko wydaje okrzyki radości. Zaczyna używać tzw. głosek szczelinowych: „w” , „f”, „s”.

5 MIESIĄC

RACZKOWANIE
Przekręca się z brzucha na plecy, zazwyczaj przy obserwowaniu jakiegoś przedmiotu leżąc na brzuchu. Jest to tzw. obrót bierny.

SIADANIE
Przy podciąganiu do pozycji siedzącej zgina głowę, ramiona i nogi.

CHODZENIE
Na krótko przejmuje swój własny ciężar ciała. Zazwyczaj stoi na palcach i opada na stopy.

CHWYTANIE
Wyciąga rączkę do zabawki dotykając ją. Nie potrafi jednak jeszcze dobrze złapać przedmiotu.

PERCEPCJA
Obserwuje poruszające się obrazki przez kilka minut.

ZACHOWANIA SPOŁECZNE
Odróżnia ton głosu surowy od serdecznego.

WYDAWANIE DZWIĘKÓW
Staje się bardziej gadatliwe , ale nie dodaje nowych dźwięków

6 MIESIĄC

RACZKOWANIE
Opiera się na wyprostowanych ramionach przez długi czas. Dłonie są całkowicie otwarte.

SIADANIE
W łatwy sposób podciąga się do pozycji siedzącej, kontroluje trzymanie głowy.

CHODZENIE
Coraz pewniej utrzymuje ciężar ciała potrzymane pod pachami.

CHWYTANIE
Precyzyjnie chwyta zabawkę - osiąga kolejny kamień milowy. Chwyta całą powierzchnią dłoni, przekłada zabawkę z rączki do rączki.

PERCEPCJA
Odwraca głowę w kierunku np. szeleszczącego papieru.

ZACHOWANIA SPOŁECZNE
Odróżnia głosy znajome od obcych. W inny sposób uśmiecha się do bliskich, obserwuje nieznane osoby.

WYDAWANIE DZWIĘKÓW
Łączy sylaby w sposób łańcuchowy: „ge-ge-ge” „da-da-da”.

6 MIESIĄC - SYGNAŁY OSTRZEGAWCZE W ROZWOJU

U - nie chwyta przedmiotów w 1 rękę pod kontrolą wzroku, nie dotyka palcami swojego odbicia w lustrze, nie powtarza sylab (jeśli tylko wydaje dźwięki typu głużenie, a nie łączy sylab i ich nie powtarza może to sugerować uszkodzenie słuchu)
E - nie odróżnia twarzy bliskich od osób nieznanych, nie śmieje się głośno, nie wydaje okrzyków radości, nie odwraca głowy, gdy się je woła
R - nie utrzymuje głowy podciągane do pozycji siedzącej, nie siedzi z podtrzymywaniem przez dłuższą chwilę, nie utrzymuje ciężaru ciała na nogach

Materiały źródłowe

T. Hellbrügge, J., Hermann von Wimpffen: Pierwsze 365 dni życia dziecka. Fundacja na Rzecz Dzieci Niepełnosprawnych, Warszawa 1992.

M. Dyga-Konarska, A.Bielawska: Sygnały ostrzegawcze w rozwoju psychoruchowym dziecka do lat 3. Informator dla pediatrów i rodziców. Warszawa 2000.

M.Rybakowa, O.Torbus: Kryteria oceny rozwoju psychoruchowego dziecka w wieku od 0-3 lat i fizycznego do lat 18. W: Wybrane problemy pediatryczne w praktyce lekarza rodzinnego. Red.: I.Norska-Borówka, W.Lukas. ŚAM 1999.

---