nazwa organu występującego z wnioskiem , dnia 23-06-2005 r. Do Sądu Rejonowego w RSOW Wydział WNIOSEK O UKARANIE w postępowaniu zwyczajnym / przyspieszonym*^) WNIOSEK O UKARANIE bez przeprowadzenia rozprawy*^)
WNOSZĘ O UKARANIE
1. Imię i nazwisko					2. PESEL
3. Nazwisko rodowe			4. Imiona rodziców
5. Nazwisko rodowe matki	6. Data i miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania
7. Województwo			8. Powiat
9. Gmina	10. Ulica					11. Nr domu	12. Nr lokalu
13. Miejscowość		14. Kod pocztowy		15. Poczta
16. Miejsce zatrudnienia
Warunki materialne, rodzinne i osobiste
17. Dochody	18. Stan majątkowy					19. Liczba osób na utrzymaniu
20. Stan rodzinny			21. Stan zdrowia obwinionego
Uprzednie kary za podobne przestępstwo lub wykroczenie
22. Według oświadczenia / według posiadanych informacji*^)
*^) zbędne skreślić

OBWINIONEGO O TO ŻE:
23. Opis czynu ze wskazaniem miejsca, czasu, sposobu i okoliczności jego popełnienia oraz wysokości wyrządzonej szkody
24. Tj. za wykroczenie z art.
Na mocy art. 2 § 1, art. 9 §1 i art. 90 kpw, sądem właściwym do rozpoznania wniosku jest
25. Sąd Rejonowy w Dzierżoniowie	26. Wydział VII Wydział Grodzki
1/ W postępowaniu zwyczajnym / przyspieszonym*^)
2/ Na mocy art. 58 § 1 i 2 kpw, za zgodą obwinionego, którego wyjaśnienia w świetle zebranych dowodów oraz okoliczności popełnienia wykroczenia nie budzą wątpliwości wnoszę o (wskazać rodzaj i wymiar kary albo środka karnego, albo wniosek o odstąpienie od wymierzenia kary lub środka karnego) bez przeprowadzenia rozprawy*^)
WYKAZ DOWODÓW
27. Pokrzywdzony, podać imię i nazwisko
Świadkowie
28. Imię i nazwisko	29. Imię i nazwisko
30. Imię i nazwisko	31. Imię i nazwisko
Inne dowody
32. Wymienić inne dowody osobowe i z dokumentów np. opinie biegłych, szkice, wywiady, protokoły kontroli itp.
33. Zajęte przedmioty
34. Dane z Krajowego Rejestru Karnego
35. Materiały postępowania przygotowawczego / wyjaśniającego*^)
Imię, nazwisko oraz stanowisko osoby sporządzającej wniosek
*^) zbędne skreślić

---