Фотография

ВИЗОВАЯ АНКЕТА Бланк анкеты выдается бесплатно

1. Фамилия

Wypełnia organ wydający wizę

2. Девичья фамилия/другие прежние фамилии

Data złożenia wniosku:

3. Имена

Przyjmujący wniosek:

4. Дата рождения (год-месяц-день)

5. Идентификационный номер (если имеется)

Dodatkowe dokumenty:

6. Место и государство рождения

Ważny dokument podróży

Środki finansowe

7. Гражданство(а) в настоящее время

8. Гражданство при рождении

Zaproszenie

Środek transportu

9. Пол

10. Семейное положение

Ubezpieczenie

мужчина

женщина

холост /не замужем

женат/замужем

Inne:

отдельное проживание

разведен(а)

вдовец/вдова

другое

11. Имя отца

12. Имя матери

Wiza:

Odmowa

Udzielona

13. Вид проездного документа, удостоверяющего личность

Загранпаспорт

Дипломатический паспорт

Служебный паспорт

Проездной

Typ wizy / cel pobytu:

документ иностранца

Проездной документ (предусмотренный Женевской конвенцией 1951 г.

A

Паспорт моряка

Другой проездной документ (указать):

B

C/

14. Номер проездного документа

15. Кем выдан

D/

W/

16. Дата выдачи

17. Действителен до:

18. Если Вы находитесь не в государстве Вашего происхождения, есть ли у Вас разрешение на возвращение в эту страну?

Нет

Да (номер и срок действия)

19. Ваша профессия в настоящее время

20. Адрес места работы и служебный телефон. Для учащихся - название и адрес учебного ведения.

Ilość wjazdów:

1

2

wiele

21. Государство назначения (в случае

22. Тип визы

23. Количество

Ważna od

транзита)

Транзитная через зону аэропорта

человек, включенных в

Транзитная

визу

Do

На пребывание краткосрочная

Один

На пребывание долгосрочная

Более *

Ważna na

dni

Въездная

(сколько)

24. Количество въездов

25. Период пребывания:

Pieczęć i podpis organu wydającego wizę

однократный

двукратный

многократный

запрашиваемая виза на

дней

26. Другие польские визы (полученные за последние 3 года) и сроки их действия:

27. В случае транзита, есть ли у Вас разрешение на въезд в государство назначения?

Нет

Да, действительно до:

кем выдано:

28. Предыдущие заграничные поездки (за последние 5 лет)

* W przypadku wystąpienia o wizy dla członków rodziny wpisanych do dokumentu podróży cudzoziemca.

Wypełnia organ wydający wizę

Туризм

Частная

Спорт

Хозяйственная деятельность

Культура

Служебная

Работа

Учеба

Другое (указать):

30. Дата въезда

31. Дата выезда

32. Пограничный пункт, через который

33. Вид транспорта

планируется въезд, или трасса транзита

34. Сведения о приглашающем лице/фирме в Республике Польша. В других случаях- название

гостиницы или временный адрес в Республике Польша:

Имя и фамилия/Название

Номер телефона и факса

Полный адрес

Адрес e-mail

35. Кто оплачивает Вашу поездку и пребывание в Польше?

заявитель

физическое приглашающее лицо

другой приглашающий субъект

(просьба указать, кто и как это делает, и приложить соответствующие документы)

36. Средства на покрытие расходов во время пребывания в Польше

Наличные

Дорожные чеки

Кредитные карты

Подтверждение оплаты

Другоe:

Медицинское страхование/Другие виды страхования. Полис действителен до:

**37. Фамилия супруга/и

**38. Девичья фамилия

**39. Имя

**40. Дата рождения

**41. Место рождения

**42. Дети

Фамилия

Имя

Дата рождения

1

2

3

***43. Чрезвычайные причины, требующие срочного въезда и пребывания на территории Республики Польша

44. Я согласен (-а) с тем, что содержащиеся в данной анкете сведения, касающиеся меня, будут переданы в соответствующие органы Республики Польша и могут быть использованы в необходимом для выдачи визы объеме. Заявляю, что, насколько мне известно, данные сведения являются полными и точными. Знаю, что сообщение ложной информации, послужит причиной отказа в выдаче визы или повлечет аннулирование выданной уже визы, а также может привести к последствиям уголовного характера, предусмотренным польским законом. Обязуюсь покинуть территорию Республики Польша до последнего дня действия выданной мне визы. Я знаю, что наличие визы является только одним из условий въезда на территорию Республики Польша. Получение визы не означает приобретения права на компенсацию в случае отказа мне органами пограничной службы в праве на въезд на территорию Республики Польша.

45. Фактический адрес проживания

46. Номер телефона

47. Место и дата

48. Подпись ( в случае несовершеннолетнего подпись

законного представителя)

** Касается членов семьи, вписанных в проездной документ заявителя и следующих вместе с ним в Республику Польша. *** Заполняет иностранец, выступающий с просьбой о выдаче визы к коменданту пограничного контрольного пункта пограничной службы - в соответствии со ст. 47 абз.1 закона от 13 июня 2003 г. об иностранцах

---