POŁOŻNICTWO
Doczesna (decidua) to błona śluzowa macicy w ciąży.
Wzrost płodu, jak większości tkanek nowotworowych, jest szybki.
Wiek płodu oznaczamy na podstawie tabel jego długości, orientacyjną długość należną dla danego wieku wyliczamy ze wzoru Kazego.
Podział rozwiązań ciąży:
poronienie (do 16. tyg.)- 16. tydz. jest kluczowy, bo to czas wykształcania się pełnowartościowego, także w sensie hormonalnym, łożyska („przekazania pałeczki” hormonalnego podtrzymywania płodu łożysku przez ciałko żółte jajnika)
poród niewczesny (do 36. tyg.)
poród czasowy (po 36. tyg.)
Waga 2500 g jest wartością graniczną między płodem donoszonym a nie donoszonym.
Okres organogenezy
obejmuje 12.- 14. tydz. ciąży, kiedy to należy unikać ekstremalnych temperatur, czynników fizycznych i chemicznych, palenia tytoniu oraz wysiłków, bo grożą one powstaniem wad rozwojowych, z których każda może być wynikiem działania każdego (obojętnie jakiego) czynnika szkodliwego, byle w ściśle określonym czasie ciąży (w danym okresie powstaje taka sama wada niezależnie od rodzaju działającego czynnika szkodliwego).
Różnice dorosły- płód
u płodu najlepiej natlenowana jest wątroba (żyła główna- żyły wątrobowe)
u płodu płuca są zapadnięte, stąd istnieje połączenie tętnica płucna- aorta (przepust krwi) oraz otwór między przedsionkami (który u 30% populacji nie zamyka się nigdy całkowicie)
u płodu akcja serca szybka dla wyrównania mniejszej zawartości O2 we krwi (wysycenie jedynie 50- 60%, stąd „płód żyje w atmosferze Mount Everest”)
u płodu objętość całkowita krwi to jedynie ok. 300 ml, stąd należy ją oszczędzać (uwaga na pobrania do badań)
u płodu erytropoeza jest wieloogniskowa
u płodu Hb = 17 g/ ml, a krwinki są jądrzaste (hemoglobina płodowa jest niszczona po porodzie, co jest przyczyną fizjologicznej żółtaczki noworodków)
u płodu płuca są małe, zapadnięte (pełną sprawność uzyskują dopiero po 14 dniach po urodzeniu). Pierwszy oddech jest wynikiem pobudzenia ośrodka oddechowego i skutkuje rozprężeniem płuc. Przedtem górne drzewo oskrzelowe jest zalane wodami płodowymi, stąd ważne jest, by poród był główkowy- inaczej wody te zamiast zostać wypchnięte podczas kompresji klatki piersiowej przy przechodzeniu przez drogi rodne przed pierwszym wdechem zostają przy rozprężeniu klatki piersiowej po opuszczeniu przez nią dróg rodnych i pierwszym wdechu wciągnięte w głąb.
u płodu gruczoły funkcjonują niezależnie od matki, np. wydzielana przez trzustkę płodu insulina może poprawiać obraz kliniczny cukrzycy u matki
u płodu funkcjonuje już przewód pokarmowy: enzymy produkowane są już w 4.- 6. miesiącu ciąży, ruchy połykowe obserwuje się od 4. miesiąca. Płód połyka wody płodowe zawierające m.in. włoski i maź tłuszczową, z czego powstaje smółka wydalana, kiedy pobudzony zostanie układ sympatyczny, stąd obecność smółki w wodach płodowych wskazuje na niedotlenienie płodu i konieczność szybkiej interwencji. Wielowodzie wskazuje na możliwość wad rozwojowych płodu, bo może powstawać w wyniku nie wykształcenia się układu nerwowego w stopniu umożliwiającym rozwinięcie odruchów połykania.
u płodu funkcjonuje układ wydalniczy, nerki podejmują funkcję od 5. miesiąca a mocz jest wydalany do wód płodowych
o donoszeniu płodu świadczą cechy jego rozwoju, a nie wielkość, niekoniecznie także osiągnięcie dojrzałości musi korelować z kalendarzem. Płód donoszony ma długość 48- 55 cm (mierzoną giętkim centymetrem od potylicy do pięt) oraz ciężar 3500 g (gdy poniżej 2800 g- dziecko hipotroficzne, gdy powyżej 4000 g- dziecko duże, gdy powyżej 5500 g- dziecko olbrzymie)
Łożysko (placenta)
pełnowartościowe łożysko wykształca się w 16. tyg. ciąży i przejmuje w produkcji progesteronu rolę ciałka żółtego. W 11.- 12. tyg. ciąży grozi przerwanie ciąży, gdyż ciałko żółte jajnika przestaje już produkować progesteron, a łożysko jest jeszcze niedojrzałe. Ciągłość przepływu krwi w łożysku zapewniany jest przez matkę (skurcze macicy, tętno matki) oraz płód (skurcze kosmków, tętno płodu).
funkcją łożyska jest
wymiana substancji (dyfuzja lub transport czynny)
wydzielanie wewnętrzne (progesteron, estrogeny- estriol powstaje przez przekształcenie dehydrepiandrosteronu (DHEA) produkowanego przez matkę w nadnerczach płodu, co jest przykładem jedności matczyno- płodowej, co oznacza, że do zajścia każdego zjawiska w ciąży niezbędny jest współudział tak matki, jak dziecka- oraz gonadotropina łożyskowa, na której oparte są próby ciążowe wykorzystujące przeciwciała łączące się z hormonem obecnym we krwi lub moczu ze zmianą barwy i próby ciążowe biologiczne obecnie nie stosowane, gdzie po wstrzyknięciu zwierzęciu doświadczalnemu pod skórę moczu podejrzanej o ciążę obserwowano zmiany w jego organizmie wynikające z działania gonadotropiny)
Pępowina
jest zlewiskiem kosmków łączącym się w dwa naczynia doprowadzające krew do płodu (1 żyła + 2 tętnice: żyła prowadzi krew utlenioną z łożyska, tętnice- odtlenowaną do łożyska). Każde z naczyń pępowinowych jest innej długości i jest scalone z innymi galaretą Whartona, co tworzy skręconą wokół długiej osi sprężystą strukturę, która ma małą skłonność do zapętlania się, zaciągania czy zaginania. Sznur pępowinowy ma ok. 40 cm długości
jeżeli jest za krótki, to występuje skłonność do przedwczesnego odklejania łożyska lub nawet wyrwania łożyska w czasie porodu, co zagraża krwotokiem;
jeżeli jest za długi, to może się okręcać wokół szyi płodu, co grozi śmiercią (w czasie porodu płód „wiesza się” na własnej pępowinie).
Wody płodowe
dawniej uważano, że ich jedyną rolą jest amortyzacja wstrząsów i zapewnienie płodowi swobody poruszania się
chronią także płód przed wysychaniem i zmianami temperatury oraz uciskiem z zewnątrz
w regulacji ich ilości ma udział
owodnia (w 12. tyg. produkuje 97%, wydala 87%, w 38 tyg. odpowiednio: 50% i 65%),
pępowina,
skóra (jedynie do 4. miesiąca ciąży, potem pokryta mazią płodową),
nerki (wydzielają mocz wydalany do wód płodowych, stąd w miarę rozwoju funkcji ich funkcji wzrost stężenia kreatyniny w wodach płodowych, ale do ich produkcji funkcja nerek nie jest konieczna),
płuca (głównie wchłanianie płynu)
przewód pokarmowy (w 4. miesiącu wykształca się u płodu odruch połykania- donoszony płód wypija 500 ml/ 24 h, stąd wielowodzie świadczy o możliwości obecności zarośnięcia przełyku płodu lub bezmózgowia będącego przyczyną braku odruchu połykania)
ilość płynu owodniowego
wzrasta do 36. tyg. ciąży (1000 ml)
spada do 40. tyg. ciąży (800 ml)
w okolicach terminu porodu
ilość waha się w szerokich granicach (300- 1500 ml)
w ciągu 2 godz. ulega wymianie cała jego objętość
składniki wód płodowych zmieniają się w czasie i występuje korelacja składu płynu owodniowego, surowicy matki i surowicy płodu. Kliniczne znaczenie ma badanie składu wód płodowych (prof. Woytoń prowadzi od wielu lat badania w tej dziedzinie) w ocenie
niedotlenienia płodu,
stopnia donoszenia płodu (stopień zmętnienia związany z ilością złuszczonej mazi, obecność komórek pomarańczowych z gruczołów potowych),
stopnia dojrzałości nerek płodu (zawartość kreatyniny) oraz
stopnia dojrzałości płuc (test spieniania, stosunek lecytyny do sfingomieliny),
nasilenia konfliktu serologicznego w zakresie grup Rh (obecność barwników z rozpadu erytrocytów)
kondycji genetycznej płodu (wykonanie badania sensowne jedynie w przypadku, gdy matka deklaruje podjęcie jakichkolwiek działań w razie ewentualnej wady)
zlewisko produktów rozpadu (kobieta z nerczycą dializuje się do jaja płodowego ratując siebie kosztem zatrucia dziecka- niekonieczna staje się dializoterapia)
skład wód płodowych nie jest najważniejszy- przy małowodziu podaje się do jaja płodowego zwykłą sól fizjologiczną z glukozą
ciąży)
Ciąża
pierwszym objawem jest wstrzymanie miesiączkowania, potem następuje
powiększenie macicy (duże znaczenie ma dolny odcinek macicy między szyją a trzonem złożony z włókien sprężystych, który w okresie porodu ma grubość kartki papieru, co daje w badaniu palpacyjnym złudzenie braku łączności szyjki i trzonu- objaw Hegara),
uwypuklenie jednego z rogów macicy przez zagnieżdżenie się tam jaja płodowego i utrata przez macicę symetrycznie kulistego kształtu (objaw Piskacka),
test ciążowy staje się dodatni,
USG z pewnością potwierdza ciążę,
skóra matki brązowieje zwłaszcza w okolicy brzucha, pęka z utworzeniem rozstępów (striae gravidorum), co powodowane jest przez wpływ hormonów (po porodzie skóra się ściąga i pozostają przebarwienia),
zwiększa się przemiana materii, bilans azotowy staje się dodatni, wzrasta ciężar ciała (do końca ciąży w stosunku do wagi przed prawidłowo maksymalnie o 10- 15%!), pojawia się glikemia ciążowa i zmiany w gospodarce wodno- mineralnej oraz składzie krwi.
stan ciąży jest stanem na granicy patologii
Jedzenie w ciąży
podstawowa zasada: nie przekarmiać!
odpowiednie jakościowo: witaminy, minerały, żelazo, białko (ograniczać ilości węglowodanów, które powodując tycie prowadzą do obrzęków, komplikacji przy porodzie oraz trudności w odchudzaniu po porodzie)
w pierwszym okresie ciąży niezbędny jest kwas foliowy minimum 5 mg/ dzień, jego suplementacja zmniejsza procent dzieci z wadami rozwojowymi i powinna być rozpoczynana na 3 miesiące przed planowanym zajściem w ciążę (od pierwszego kontaktu z pacjentką ciężarną suplementować kwas foliowy!- preparat Materna 1* 1 tabl.+ kwas foliowy 1*1 tabl.)
w ciąży gorzej wchłania się z przewodu pokarmowego żelazo, co w połączeniu ze zwiększonym zapotrzebowaniem może prowadzić do niedoborów (wskazana suplementacja od początku ciąży i okresowa kontrola poziomu we krwi)
zmiany psychiczne u kobiet ciężarnych są od nich niezależne (wahliwość emocjonalna, kłótliwość, drażliwość, zmiany charakteru) i mijają po porodzie (należy być tolerancyjnym)
Rozpoznawanie ciąży
ciąża prawdopodobna (domyślne rozpoznanie ciąży)
zatrzymanie miesiączki;
nudności, wymioty, ślinotok, zgaga;
częstomocz;
bóle po obu stronach podbrzusza (powodują je nie tylko stany zapalne przydatków!);
zmiany gruczołów sutkowych (ociężałość, bolesność);
powiększenie trzonu macicy;
temperatura ok. 37 st. C,
próba ciążowa dodatnia (niepewna, bo zależna od gonadotropin- ich nadprodukcja możliwa także w klimakterium w związku z wypadaniem funkcji jajników, stąd należy ostrożnie wykrywać ciążę u 50- latek)
ciąża pewna
wysłuchanie tętna płodu (z użyciem stetoskopu w ok. 20 tyg. ciąży),
wymacanie części płodu (w 5.- 6. miesiącu ciąży),
stwierdzenie płodu za pomocą RTG (zamierzchła przeszłość, obecnie możliwe jedynie incydentalnie) lub USG (obecnie najpowszechniejsze);
tętno płodu stwierdzane od 5.- 6. tyg. ciąży;
obowiązkowo sprawdzać, czy jajo płodowe w świetle, czy poza macicą!
Zbieranie wywiadu w ciąży
wywiad dobrze zebrany jest dowodem inteligencji lekarza, nie pacjenta. Pacjentki często kłamią co do prawdopodobnego terminu zajścia w ciążę, stąd kiedy dane kliniczne nie zgadzają się z wywiadem należy podejrzewać próbę wprowadzenia w błąd.
termin menarche (późna pierwsza miesiączka- po 17 r. ż. może wskazywać na niedomogę hormonalną, co grozi słabymi perspektywami utrzymania ciąży)
termin pierwszych objawów dojrzewania płciowego
problemy endokrynologiczne
przebyte choroby zakaźne (różyczka, toksoplazmoza)
wiek (jeżeli po 35. r. ż., to starsza pierwiastka- jeżeli to możliwe, należy sugerować wcześniejsze zachodzenie w ciążę)
ewentualne wcześniejsze porody (także aborcje- uwaga na kłamstwa)
Ustalenie domniemanego terminu porodu
przyroda nie ma nic wspólnego z zegarkiem, nie musi chodzić dokładnie- czynniki osobnicze wpływają na „prawidłową” dla danej pacjentki długość ciąży
reguła Negelego: do daty ostatniego krwawienia miesięcznego dodać rok, odjąć trzy miesiące i dodać 7 dni (np. miesiączka 14.04.1998 =>1998 + 1 = 1999; 4 - 3 = 1; 14 + 7 = 21 => domniemany termin porodu 21.01.1999) Dopuszczalne są odstępstwa: poród 2 tyg. przed lub 1 tydz. po wyliczonym terminie, jednak należy krytycznie podchodzić do podawanej przez pacjentkę daty ostatniej miesiączki, stąd wyliczony termin ma małą wartość kliniczną, podobnie jak w przypadku nieregularnych miesiączek.
dokładniejsze określenie, gdy znana jest data zapłodnienia
w przypadkach wątpliwych badać płód jak najwcześniej USG, bo im płód jest większy, tym mniej precyzyjne oznaczenie jego wieku ciążowego (w 6. tyg. błąd wynosi 3 dni, w 6. miesiącu- aż parę tygodni)
orientację co do przybliżonego wieku ciąży daje moment odczucia przez ciężarną ruchów płodu (pierwiastka odczuwa ruchy ok. 20. miesiąca ciąży, wieloródka znając je z doświadczenia- ok. 18. tyg.) oraz wielkość macicy (w 12. tyg. wielkości pomarańczy, w 24. tyg. dno macicy na wysokości pępka, w 36. tyg. dno macicy powyżej łuków żebrowych)
Badania w ciąży
wziernikowanie pochwy wykazuje powiększenie, rozpulchnienie i zasinienie szyjki macicy we wzierniku (podobny obraz może być w stanie zapalnym)
wymiary miednicy (ocena prawidłowości miednicy) miało duże znaczenie dawniej z uwagi na zmiany krzywicze (wykształcające się w młodym wieku u przyszłych matek) i nieprawidłowości miednicy po nieprawidłowych porodach (uszkodzenia nabywane przez noworodki płci żeńskiej przy rzadko dziś stosowanych manewrach położniczych). Zewnętrzne wymiary miednicy nie są wiążące, bo światło kanału przejścia jest zależne od grubości kośćca kobiety a szybkość porodu zależy od siły skurczu macicy i zdolności adaptacyjnych główki płodu.
położenie płodu (A) to pozycja długiej osi płodu do długiej osi macicy. Wyróżniane:
położenie podłużne
główkowe - fizjologiczne bo:
główka płodu twarda rozszerza ujście macicy i reszta ciała przechodzi za nią łatwiej,
główka rozdziela wody płodowe na przodujące i następujące zapobiegając ich jednorazowemu odpływowi oraz obkurczeniu się macicy na płodzie,
przejście przez drogi rodne wyciska płyn owodniowy z dróg oddechowych noworodka na zewnątrz a rozprężenie klatki piersiowej ułatwia nabranie pierwszego oddechu przy ujściach górnych dróg oddechowych już poza ciałem matki
pośladkowe
zupełne, czyli przodują pośladki;
niezupełne, czyli przoduje nóżka (ok. 4% porodów, u wieloródki do przyjęcia a niekorzystne u starszej pierwiastki, gdzie drogi rodne są mało podatne; przy dużej masie ciała płodu zalecane rozwiązanie cięciem cesarskim z uwagi na niebezpieczeństwo uszkodzeń płodu przy manewrach położniczych; pośladki będąc mniejszymi niż główka nie uszczelniają kanału rodnego i brak jest izolacji wód przodujących i następujących, co powoduje wyciekanie wód i obkurczanie się macicy na płodzie, oraz słabiej rozszerzają kanał rodny, co utrudnia przejście reszty ciała płodu; główka nie przechodząc w fizjologicznym kierunku przez drogi rodne nie adaptuje do tego swego kształtu),
położenie skośne
główkowe
pośladkowe,
położenie poprzeczne
I. (główka w lewo)
II. (główka w prawo).
Położenia płodu poza podłużnym stanowią wskazanie do rozwiązania ciąży cięciem cesarskim.
ustawienie płodu (B) to stosunek grzbietu płodu do ściany macicy.
ustawienie I to grzbiet do lewej strony rodzącej,
ustawienie Ia to grzbiet do brzucha rodzącej i na lewo,
ustawienie Ib to grzbiet do grzbietu rodzącej i na lewo,
ustawienie II to grzbiet do prawej strony rodzącej,
ustawienie IIa to grzbiet do brzucha rodzącej i na prawo,
ustawienie IIb to grzbiet do grzbietu rodzącej i na prawo.
ułożenie płodu (C) to pozycja części płodu w stosunku do siebie
Prowadzenie ciąży
podstawowe badania (obowiązkowo przeprowadzane zaraz przy pierwszej wizycie ciężarnej w gabinecie lekarskim)
morfologia krwi,
badanie moczu,
badanie poziomu glukozy w osoczu (różnicować hiperglikemię ciążową z ujawnieniem się cukrzycy w ciąży),
WR (odczyny kiłowe są obowiązkowe),
oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh (celem możliwości szybkiego reagowania w krwotokach, w wypadku Rh (-) ciężarnej także dla stwierdzenia ewentualnej niezgodności serologicznej między partnerami),
pomiary ciśnienia tętniczego
pomiary wagi ciała (porównywać w czasie, dyscyplinować tycie)
dawniej wystąpienie nieprawidłowości w badaniu fizykalnym (jak cukrzyca, konflikt serologiczny, obrzęki czy nadciśnienie) czy też obciążający wywiad były podstawą do kwalifikacji ciężarnej do określonej grupy dyspanseryjnej celem poddania jej wzmożonej kontroli. Dziś wzmożoną kontrolą obejmuje się wszystkie ciężarne (regularne kontrole wszystkich ciężarnych w braku powikłań 1 raz w miesiącu oraz trzykrotne badanie USG: do 20. tyg. ciąży, między 20. a 30. tyg. ciąży oraz między 30. a 40. tyg. ciąży)
jajn iki
p rzepływów naczyniowych i relaksacji mięśnia macicy)
Łożysko przodujące (placenta praevia)
łożysko umiejscowione w dolnym odcinku macicy przesłaniające ujście wewnętrzne szyjki macicy bądź leżące w bezpośrednim jego sąsiedztwie
wyróżnia się 4 stopnie przodowania łożyska:
łożysko przodujące centralnie (placenta previa centralis)- całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne szyjki macicy;
łożysko przodujące częściowo (placenta previa partialis s. lateralis)- częściowo pokrywa ujście wewnętrzne szyjki macicy;
łożysko przodujące brzeżnie (placenta previa marginalis)- łożysko dochodzi do ujścia, ale go nie pokrywa;
łożysko nisko usadowione (placenta denissa)- łożysko zlokalizowane jest w pobliżu ujścia zewnętrznego szyjki macicy.
dotyczy 0,5- 1% wszystkich ciąż
migracja łożyska- w czasie trwania ciąży w związku z rozwojem ciąży i wzrostem macicy umiejscowienie łożyska ulega względnej zmianie (łożysko przemieszcza się jak plama na powierzchni nadymanego balonu wraz z podłożem, na którym jest posadowione- wraz z przemieszczającymi się grupami mięśnia macicy łożysko określane w I. i II. trymestrze ciąży jako przodujące może wędrować ku górze nawet o 10- 15 cm (!))
określenie stopnia przodowania łożyska jest zależne od stopnia rozwarcia ujścia wewnętrznego szyjki macicy (np. łożysko przed rozwarciem przodujące częściowo może po rozwarciu przodować wyłącznie brzeżnie lub być zakwalifikowane jako jedynie nisko usadowione wskutek rozciągania się okolicy szyjki macicy i względnej zmiany powierzchni ujścia wewnętrznego szyjki macicy pokrywanej przez łożysko, czyli ta sama powierzchnia łożyska będzie przed rozwarciem pokrywała procentowo większą część ujścia wewnętrznego szyjki macicy niż po rozwarciu
etiologia:
przyczyny ze strony matki:
„stara wieloródka”
liczba przebytych ciąż (80% łożysk przodujących stwierdza się u wieloródek);
wiek powyżej 35 lat;
najczęściej łożyska przodujące nie powtarzają się w kolejnych ciążach;
przyczyny ze strony płodu (patologia łożyska):
doczesna słabo unaczyniona wskutek atrofii lub zmian pozapalnych wymusza na łożysku zwiększenie powierzchni dla zapewnienia wystarczającego zaopatrzenia płodu;
blizny endometrium (po poprzednich ciążach, częstych zabiegach łyżeczkowania czy porodzie cięciem cesarskim w historii);
duże łożyska, np. w erytroblastozie płodowej, w zrealizowanym konflikcie serologicznym w grupach Rh
patomechanizm:
pierwotnie- nieprawidłowe zagnieżdżenie się jaja płodowego w macicy;
wtórnie- ciąża zagnieżdża się prawidłowo, lecz łożysko rozwija się w dół. W dolnym obszarze doczesna jest cienka i zapewnia gorsze warunki ukrwienia, co sprzyja wrastaniu i przerostowi łożyska (normalnie kosmki sięgają jedynie granicy warstwy zbitej i gąbczastej doczesnej, w słabym jej ukrwieniu wrastają aż do mięśniówki macicy, charakterystyczne jest wrastanie łożyska w bliznę po porodzie cesarskim- z tych samych względów). W czasie akcji porodowej fragment macicy, na którym posadowione jest łożysko, rozciąga się i pękają naczynia krwionośne pochodzące od matki, co skutkuje krwotokiem prowadzącym do wstrząsu hipowolemicznego u matki
wykrywanie: USG
leczenie:
hospitalizować jeszcze przed (!) rozpoczęciem krwawienia (zagraża krwotok niebezpieczny dla życia)
przygotować zawczasu rezerwę krwi,
w wypadku łożyska przodującego centralnego rozwiązać ciążę cięciem cesarskim
Przedwczesne odklejanie się łożyska prawidłowo posadowionego
przyczyny:
idiopatyczne (50- 70 %);
patologiczne:
urazy (komunikacyjne, skoki z wysokości, kopnięcia w brzuch itp.);
nadciśnienie tętnicze powodujące powstawanie wynaczynień poza łożyskiem;
cukrzyca u matki
patomechanizm: odklejenie łożyska skutkuje krwawieniem, które wzmaga napięcie macicy i daje objawy wstrząsu hipowolemicznego przy braku jakiegokolwiek krwawienia widocznego na zewnątrz oraz w efekcie niedotlenienia tachykardię u płodu (160- 180/ min.). Macica jest narządem wstrząsorodnym i pamiętając o tym należy bardzo ostrożnie wykonywać na niej wszystkie manewry.
w razie krwawienia różnicowanie z łożyskiem przodującym:
kolor krwi (w łożysku przodującym żywoczerwona, świeża, w przedwczesnym odklejeniu łożyska krew ciemnoczerwona, która już zalegała),
okoliczności krwawienia (w łożysku przodującym krwawienie w czasie wyrabiania się szyjki, w przedwczesnym odklejeniu łożyska poprzedzone urazem, skokiem ciśnienia tętniczego itp.)
leczenie: w razie przedwczesnego odklejenia łożyska jedynym ratunkiem dla dziecka jest jak najszybsze cięcie cesarskie (nawet, jeżeli płód jest martwy też należy wykonać cięcie cesarskie dla ratowania matki przez ewakuację ciąży) i obkurczanie macicy, w przeciwnym razie wstrząs w połączeniu z hipowolemią prowadzi do zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC- Disseminated Intravascular Coagulation), który jest pierwszą z przyczyn śmierci w ginekologii.
wykrywanie: USG (widoczne zbiorniki wynaczynionej krwi przy ścianach wewnątrz macicy)
Pęknięcia przy porodzie
pęknięcie krocza: jeżeli krocze pęka, to winien jest lekarz (bo za mało naciął krocze- lepiej szyć ranę ciętą, niż szarpaną). Nacięcia krocza szyjemy szwem wchłanialnym: na duże zakładamy 2 szwy (jeden na mięśnie, drugi na skórę), na małe wystarczy założenie jednego szwu.
pęknięcie szyjki macicy (najczęstsze między górną a dolną wargą szyjki) objawia się dużym krwawieniem żywoczerwoną krwią po porodzie- należy je zszyć (niekiedy pęknięcie dochodzi do sklepienia pochwy i je przebija perforując do jamy otrzewnej- wtedy należy zszyć także tę część- nie tylko zewnętrzną (!). Obowiązkiem lekarza jest wyczuć palcem, gdzie pęknięcie się kończy i niekiedy otworzyć jamę brzuszną, by zszyć naczynia dla zapobieżenia skrwawieniu się pacjentki do jamy otrzewnej)
Atonia macicy
kiedy macica jest zbyt rozciągnięta to nie obkurcza się (aktyna i miozyna zachodzą na siebie na małym obszarze i ruch kroczący zależny od ATP nie jest możliwy)
etiologia:
wyczerpanie mięśnia macicy
w wypadku porodu przedłużonego,
w czasie porodu mnogiego,
w wypadku wielowodzia, bardzo dużego płodu,
przy licznych porodach w anamnezie,
w razie częstego dotykania, badania lub zabiegów na macicy i niecałkowitego odejścia łożyska,
w obecności wad anatomicznych, blizn czy mięśniaków macicy.
atonia partialis (niedowład miejscowy)- macica nie kurczy się tylko w miejscu przyklejenia łożyska
patomechanizm: w czasie porodu i po nim zachodzi krwawienie żywoczerwoną krwią z brakiem obkurczania się macicy w stosunku do stanu sprzed porodu stwierdzonym badaniem palpacyjnym (jest to druga po DIC przyczyna śmierci w ginekologii- w Polsce 100 kobiet/ rok)
leczenie:
pobudzać mechanicznie macicę do skurczu (okrężnie masując dno macicy dłonią);
podać dożylnie oksytocynę lub meterginę (alkaloid sporyszu), ewentualnie PGE2- jednak musi być pewność, że macica jest wolna od pozostałości popłodu, bo metergina obkurcza całą macicę łącznie z szyjką (jeśli jest podejrzenie, że coś w macicy zostało- łyżeczkować. Do łyżeczkowania należy zawsze wybierać największą możliwą do wprowadzenia łyżkę dla minimalizacji uszkodzeń (w tym szansy przebicia ściany zwiotczałej i ścieńczałej ściany macicy));
na wypadek nieskuteczności postępowania farmakologicznego założyć zawczasu wkłucie obwodowe z kroplówką (obojętnie jaką- ważne potwierdzenie pełnowartościowości wkłucia: w wypadku ewentualnej zapaści naczynia się zapadną i założenie wkłucia stanie się poważnie utrudnione, jeśli nie niemożliwe), toczyć krew (mimo wszystkich zastrzeżeń- sytuacja zagrożenia życia);
usunąć macicę (całkowita ostateczność, jedynie przy absolutnym braku możliwości opanowania krwawienia). Alternatywą jest tutaj podwiązanie katgutem (materiałem wchłanialnym) arteria uterina (zatrzymanie krwawienia) i arteria hypogastrica (zatrzymanie dopływu krwi z góry od jajowodów) i zamknięcie brzucha (po wchłonięciu nici zachodzi rekanalizacja naczyń i dzięki temu pacjentka zachowuje pełnowartościową macicę)
Sterylizacja pacjentki przy okazji cięcia cesarskiego
podwiązanie i przecięcie jajowodów
brak regulacji prawnej („...kto pozbawia drugiego możliwości płodzenia jest zagrożony karą...”)
Czynność porodowa
zbyt słaba: przyczynami mogą być:
nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy,
niedorozwój mięśnia macicy,
wyczerpanie mięśnia macicy w czasie porodu.
Postępowanie:
nie popędzać porodu,
podać środki rozkurczające i uspokajające,
po paru godzinach podać oksytocynę, estrogeny (uczulające receptory macicy na bodźce proskurczowe) i wit. B-1 (można łącznie z triadą Nikołajewa: glukoza, wit. C, ?), co powinno wywołać efektywne skurcze macicy i zakończyć pozytywnie poród, w wypadku jednak zbyt wielkiego wyczerpania mięśnia macicy (wtórne osłabienie czynności porodowej) może dojść do całkowitej atonii macicy i należy
rozwiązać poród przez cięcie cesarskie.
poród należy w zasadzie zakończyć przed upływem 24 h. od jego rozpoczęcia (Jest źle, kiedy rodząca na porodówce po raz drugi ogląda wschód słońca)
zbyt mocna:
przyczyny są nieznane;
zjawisko niebezpieczne, bo na wszystko musi być odpowiedni czas (rozszerzenie tkanek miękkich kanału rodnego, adaptacja tkanek płodu). Tzw. poród uliczny wiąże się często z rozerwaniem tkanek miękkich kanału rodnego matki i wylewami śródczaszkowymi oraz porażeniami splotu barkowego u noworodka.
Szybki poród jest absolutnie zły i należy łagodzić czynność skurczową macicy podając tokolityki (beta- mimetyki, alfa- blokery)
)
Ciąża przenoszone i przeterminowane
ciąża przenoszona i ciąża przeterminowana to nie synonimy!
Ciąża przenoszona to taka, kiedy po porodzie (!) stwierdza się objawy przenoszenia u płodu.
Ciąża przeterminowana to taka, która trwa dłużej, niż standardowe 40 tyg.. W takim wypadku
w 7 dni po obliczonym terminie ciężarna powinna się zgłosić do lekarza, który podaje jej estradiol 2 razy 5 mg i wit. B-1 forte (które przygotowują macicę na oksytocynę). Jeżeli poród nie następuje
wykonuje się amnioskopię i test OCT (w normie wykrywanych 3- 5 skurczów/ 10 min.), potem
podaje się kroplówkę naskurczową lub prostaglandynę PGE-2 w żelu (Prepidil) na szyjkę. Jeśli i teraz nie następuje poród lekarz zaleca
dwa dni przerwy i powtarza postępowanie. Jeżeli i tym razem poród nie następuje powtarza się
ocenę dojrzałości płodu i na jej potrzeby wykonuje amniopunkcję (dla sprawdzenia, czy nie jest to próba wywołania porodu przedwczesnego zamiast porodu o czasie. Jeżeli ciężarna miała dostatecznie wcześnie wykonane badanie USG płodu jest możliwość dokładnego ocenienia wieku ciąży i zdemaskowania ewentualnych kłamstw pacjentki w tym temacie. Przyczyną nieadekwatności wielkości płodu do jego wieku ciążowego może być wcześniactwo, hipotrofia lub JUGR.
Dla stwierdzenia dojrzałości płodu można wykonać:
określenie stężenia kreatyniny w płynie płodowym wg. prof. Woytonia- wartość pow. 2 mg% świadczy o dojrzałości nerek płodu;
test komórek pomarańczowych;
test spieniania;
oznaczenie stosunku sfingomieliny do lecytyny (test Glucka)- stosunek 2: 1 świadczy o dojrzałości płuc płodu;
oznaczenie zagęszczenia płynu owodniowego- ekstynkcja 0,44 świadczy o dojrzałości skóry płodu;
określenie w USG dojrzałości łożyska w skali 1- 4- ocena jednolitości, budowy zrazikowej i występowania zwapnień nie koreluje zbyt ściśle z dojrzałością płodu, np. przyspiesza starzenie się łożyska palenie tytoniu przez ciężarną;
ocena w USG jąder kostnienia płodu, np. nasady kości przylegających do stawu kolanowego kostnieją w 32. tyg. ciąży).
jeżeli płód jest dojrzały lekarz po dwóch dniach przerwy podaje
trzecią kroplówkę naskurczową. Jeśli i ona nie przyniesie efektu rozwiązuje się ciążę przez
cięcie cesarskie.
W społeczeństwach bogatych zaznacza się tendencja tak do wzrostu ilości ciąż przeterminowanych z uwagi na brak bodźców u ciężarnej niezbędnych do wywołania porodu (ciężarne zajmują się same sobą nie musząc np. pracować zawodowo, stąd brak ruchu), jak i do niestosowania rozwiązania przez cięcie cesarskie, lecz pozostawiania ciąży przeterminowanej pod kontrolą KTG i USG (brak ryzyka „cichego zgonu”) do czasu, aż do wystąpienia samoistnej czynności skurczowej macicy i porodu lub do momentu, kiedy warunki zaczną się stawać dla płodu niekorzystne (czyli, do czasu, aż przestaje on w macicy rosnąć- wtedy korzystniej jest rozwiązać ciążę niż usiłować na siłę poprawiać warunki bytowania płodu w macicy). Po porodzie dokonuje się oceny przenoszenia płodu wg. skali Dubowitza.
głównym problemem są wciąż trudności w ocenie faktycznego wieku ciążowego płodu i dlatego należy za wszelką cenę dążyć do wykonywania USG płodu jak najwcześniej dla potrzeb oceny wieku płodu- wszelkie inne późniejsze badania mają charakter pośredni i dają wyniki jedynie orientacyjne:
czas, kiedy ciężarna po raz pierwszy odczuwa ruchy płodu (pierwiastka ok. 20 tyg., wieloródka ok. 18. tyg.);
reguła Negelego (bywa myląca, bo mogą wystąpić krwawienia związane z ciążą w terminie zbliżonym do następnej spodziewanej miesiączki);
masa płodu koreluje bardziej z jego szansami na przeżycie (za wyjątkiem płodów matek z cukrzycą), niż z jego wiekiem czy stopniem dojrzałości;
badania biochemiczne informują o stopniu dojrzałości płodu, nie jego wieku;
jądra kostnienia dowodzą jedynie stopnia dojrzałości płodu;
stopień dojrzałości łożyska jest zależny nie tyle od wieku czy dojrzałości łożyska, ile od innych czynników, np. palenia tytoniu przez ciężarną.