Data [automatycznie] godzina [automatycznie]

®Nazwisko i Imię pacjenta [z wywiadu/kod pacjenta]

®wiek [z wywiadu] ®płeć: K() M () ®sala nr [z wywiadu]
®Diagnoza lekarska i powód przyjęcia do szpitala: [z wywiadu lekarskiego]

®Data przyjęcia do szpitala [z wywiadu]

®Stan ogólny: dobry() średni() ciężki() b. ciężki() [z wywiadu]

® Aktywność pacjenta: chodzący() wymagający asystowania() nie porusza się samodzielnie()

®Parametry życiowe [z wywiadu] temp/ tętno/ CTK

®Ból: brak() mały ból() umiarkowany()[z wywiadu]

dręczący, przeszywający ból()skala 3-10 [z wywiadu]

umiejscowienie bólu [z wywiadu]

®Zachowanie i reakcje emocjonalne [z wywiadu]

pełna świadomość() nastrój wyrównany() [z wywiadu]

zaburzenia świadomości() [z wywiadu]

kontakt słowny: spontaniczny, logiczny() wymuszony()z wywiadu]

zachowanie: adekwatne do sytuacji() niespokojne()z wywiadu]
pobudzenie psychoruchowe() kontakt nielogiczny()z wywiadu] brak kontaktu co do miejsca() czasu() osoby ()z wywiadu]

Wzrok : prawidłowy() niedowidzenie() ślepota()[z wywiadu]

Słuch: prawidłowy() niedosłuch() głuchota()[z wywiadu]

Układ oddechowy: oddech prawidłowy[z wywiadu]

oddech: przyśpieszony() zwolniony() duszność()[z wywiadu]

świszczący()charczący()kaszel: brak() suchy()[z wywiadu] wilgotny()odsysanie()toaleta drzewa oskrzelowego()[z wywiadu]

®tlenoterapia przez: [z wywiadu] kaniulę()cewnik()maskę()przepływ l/min z wywiadu] tracheostomia()z wywiadu]

Układ krążenia: monitor()[z wywiadu]

pomiar tętna na tętnicy : promieniowej() udowej()[z wywiadu]
dobrze napięte() słabo napięte() nie wyczuwalne()[z wywiadu]

zabarwienie skóry: prawidłowe() skóra: blada()[z wywiadu]
zażółcona() zasiniona() wybroczyny()[z wywiadu]

obrzęki [z wywiadu]: brak()obecne() lokalizacja [ICNP ® oś L]

Pomiar obrzęków: nie() pomiar wykonany()[z wywiadu]

żylaki kończyn dolnych()[z wywiadu]

®Układ pokarmowy: odżywianie [wszystkie dane z wywiadu]:

samodzielne()karmienie pacjenta()
karmienie parenteralne()

karmienie przez sondę() PEG() inne

łaknienie: w normie() brak() zmniejszone() wzmożone() pragnienie: w normie()brak ()zmniejszone() wzmożone()

dieta [wpisz tekst] nadwaga()niedowaga()pomiar masy ciała()

wydalanie: [z wywiadu]:

stolec: regularny()brak()biegunka()luźny() zabarwiony krwią() smolisty() śluz() nietrzymanie stolca()[z wywiadu]

liczba dni od ostatniego stolca [z wywiadu]

przetoka: ileo/kolo-stomia()wykonana irygacja() enema()[z wywiadu]

perystaltyka jelit: prawidłowa()[z wywiadu] przyśpieszona()[z wywiadu] zwolniona()[z wywiadu] brak perystaltyki() [z wywiadu]

®Układ moczowy: diureza prawidłowa()[z wywiadu]

®inkontynencja()pieluchomajtki()[z wywiadu]

®założony cewnik Foley'a()

data założenia cewnika [z wywiadu] data wymiany [z wywiadu]

®bilans płynów()DZM()

godzinowa ZM() urostomia()

®Skóra: brak odleżyn()[z wywiadu]

odleżyny stwierdzone()

1 stopnia() lokalizacja [ICNP ® oś L] wielkość w cm [Wpisz tekst]

2 stopnia() lokalizacja [ICNP ® oś L] wielkość w cm [Wpisz tekst]

3 stopnia() lokalizacja [ICNP ® oś L] wielkość w cm [Wpisz tekst]

4 stopnia() lokalizacja [ICNP ® oś L] wielkość w cm [Wpisz tekst]

efekt leczenia odleżyn: poprawa() bez zmian() pogorszenie()

rany przewlekłe() miejsce i rodzaj [z wywiadu]

opatrunek na skórę ()[z wywiadu]

materac p/odleżynowy: nie() tak()

Drenaż : miejsce założonego drenu [Wpisz tekst]
czynny() bierny() ocena drenażu: [Wpisz tekst]

®Inne stany: [z wywiadu] stan po zabiegu operacyjnym() stan po mastektomii()[z wywiadu] brak kończyny() miejsce [z wywiadu] niedowłady()[z wywiadu] wodobrzusze() inne/uwagi [z wywiadu]

Usprawnianie i bezpieczeństwo pacjenta:
nie wymaga usprawniania()[z wywiadu] wymaga: asystowania()
zmiany pozycji ciała w łóżku()[z wywiadu]

pionizacja()transport na wózek lub fotel() barierki()

unieruchomienie pacjenta /przymus bezpośredni()[z wywiadu]
dzwonek w zasięgu ręki pacjenta() pacjent poinformowany
o nie opuszczaniu oddziału()[z wywiadu]

®Terapia dożylna: tak() miejsce założonej kaniuli: dłoń P() dłoń L() przedramię L()przedramię P()
część grzbietowa stopy() inne miejsce() centralne wkłucie() gdzie: [ICNP ® oś L] pompa infuzyjna()

zmiana miejsca wkłucia: tak() nie()

®płyn infuzyjny w trakcie wchłaniania: tak() nie()

planowa transfuzja() upust krwi() krzywa wchłaniania żelaza()

®Czynności higieniczne: toaleta całego ciała wykonana samodzielnie () wymaga asystowania()wymaga wykonania przez: pielęgniarkę()przez inną osobę [Wpisz tekst]

toaleta jamy ustnej: wykonana samodzielnie () wymaga asystowania() wymaga wykonania przez: pielęgniarkę () przez inną osobę [Wpisz tekst]

zmiana bielizny pościelowej()

Przygotowanie pacjenta do badań diagnostycznych:

nie() tak()rodzaj badania [Wpisz tekst]

Pobranie krwi do badań nie()tak ()

pomiar glikemii: nie() tak() karta pomiaru glikemii

Badanie EKG nie() tak() co [Wpisz tekst] godz.

sprzęt pomocniczy: [z wywiadu] ssak()krzesło sanitarne() balkonik()laska() kule()aparat słuchowy() okulary()protezy zębowe()inny(), jaki [z wywiadu]
zapewnienie opieki duszpasterskiej nie () tak ()[z wywiadu] ®Uwagi własne dotyczące stanu zdrowia pacjenta

[Wpisz tekst]

® Aktywne skale ocen: ® Aktywne karty pomiarów:

ADL() bilans płynów()

Skala Oceny Bólu () dren w ranie pooperacyjnej()

Skala Oceny Duszności() pomiar obrzęków()

Skala Oceny Nudności () pomiar masy ciała()

Skala Nietrzymania Moczu() pomiar glikemii ()

Skala Zmęczenia()

Skala upadków()

Skala klasyfikacji odleżyn()

Skala MMSE (wersja skrócona)

ZAPISZ () Inicjały pielęgniarki:

zał. nr 2 do Rekomendacji Rady ds. e-zdrowia w Pielęgniarstwie przy CSIOZ z dnia 11 września 2013 r., str. 1

„KARTA OCENY STANU PACJENTA”

---