Województwo ......................................................

Powiat ..................................................................

Jednostka ewidencyjna ........................................

Obręb: - nazwa ....................................................

• numer ....................................................

PROTOKÓŁ

utrwalenia na gruncie nowo wyznaczonych punktów granicznych

W dniu ........................ geodeta ................................................................, legitymujący się uprawnieniami zawodowymi nr.............................................., w wykonaniu postanowień
§ 10 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lutego 1998 r. w sprawie trybu dokonywania podziałów nieruchomości oraz sposobu sporządzania i rodzajów dokumentów wymaganych
w tym postępowaniu (Dz. U. Nr 25, poz. 130) na podstawie ostatecznej decyzji Wójta Gminy ............................... Nr. ........................... z dnia ...................... w sprawie zatwierdzenia projektu podziału nieruchomości, położonej w obrębie ewidencyjnym ...................................... w gminie/mieści ............................................................, oznaczonej w operacie ewidencyjnym jako działka (i) nr ............, dokonał utrwalenia na gruncie nowo wyznaczonych punktów granicznych.

Do utrwalenia punktów granicznych użyto ............., jako znaku podziemnego, oraz ................., jako znaku naziemnego.

Wyniki pomiaru kontrolnego utrwalonych punktów granicznych przedstawia szkic polowy stanowiący załącznik do niniejszego protokołu.

W czynnościach utrwalenia brali udział:

1. ...................................................................,

2. ....................................................................,

3. ......................................................................

Na tym protokół zakończono i po przeczytaniu podpisano:

........................................................................................................ geodeta uprawniony	Osoby zainteresowane
		1. ..........................................................................................
		2. ..............................................................................................
		3. ....................................................................................................

Wzór nr 41 do Instrukcji G-5

---