Nadciśnienie w ciąży
Infekcje w ciąży - triada odpowiadająca za śmiertelność matek i noworodków
Krwawienia
Gestoza - zagrożenie dla matki i dziecka. Charakteryzuje się:
niewydolność łożyska
hipotonia dziecka → co powoduje → zamartwicę wewnątrzmaciczną, niedotlenienie.
Przyczyna rozwoju nieznana.
Jest to uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, ponieważ bardzo dużo fibronektyny pod śródbłonkiem /?/, (u kobiet ok. 1,5 m2); śródbłonek wydziela mediatory, jego uszkodzenie → uogólniony skurcz naczyń kapilarnych → prowadzi to do wzrostu ciśnienia tętniczego.
W/w zmiany na drodze zmniejszenia przepływu → powodują dalsze uszkodzenie śródbłonka + niedotlenienie → skutkiem jest ucieczka białka z naczynia do przestrzeni pozanaczyniowej.
Spadek ciśnienia onkotycznego
Wzrost ciśnienia hydrostatycznego : - obrzęki
- hemokoncentracja → zatory → DIC
hipoalbuminemia
wzrost RR
mikrozatory → spadek perfuzji, utlenienia
spadek przepływu:
dot. mózgu → drgawki, utrata przytomności, rzucawka. (bo obrzęk mózgu)
dot. wątroby → z. HELLP
KLASYFIKACJA
EPH - gestoza - to triada
E - gestoza
P - gestoza + kombinacje
H - gestoza
RR: >140/90
lub wzrost c.sk. o 30 mmHg
c.rozk. o 15 mmHg
białkomocz: > 0,3 g/l ( proteinuria )
obrzęki: w ciąży fizjologicznej wzrasta metabolizm kobiety; zm. (wzrost) obj. krwi krążącej, pracy serca, potrzebny wzrost transportu, rośnie klirens nerkowy, ilość wydalanego moczu
Pomimo wzrostu obj. krwi krąż. (osocza przyrasta ok. 60%), wolniej wzrost il. subst. morfot.→
→ spadek Ht
→ spadek il. erytrocytów spada ciśń skurcz., bardziej rozk.
Rośnie amplituda → spada obwodowy opór naczyniowy. Ale:
rośnie akt. w ciąży ukł. R - A - A
NO, PGE2, PGJ2, TX - produkowane przez śródbłonek
Najważniejszy objaw: a - nadciśnienie indukowane ciążą, po 20 t.c.
b - nadciśnienie przewlekłe bez względu na przyczynę sprzed ciąży,
przed 20 t.c.
Wyjątek: ciążowa choroba trofoblastyczna, zaśniad groniasty, który we wcześniejszej ciąży wyst. → powodują nadciśnienie
c - nadciś. nałożone - pogorszenie nadciś. w ciąży
d - nadciś. przejściowe kt. wyst. w okr. okołoporodowym,
powinno ustąpić do 6 tyg po porodzie
e - nadciś. niesklasyfikowane
Nadciś. lekkie - 160/110 (nie przekracza)
3g/d (nie przekracza)
granica rozpoznania obrzęków - przybór m.c. 300g/tydz. (500g - to też fizjologiczne)
( kobieta powinna przybyć 9 - 12 kg. w ciąży )
Same obrzęki nie są patologią, tylko nagły przybór obrzęków spowodowana zatrzymaniem moczu.
Patologia:
Anuria pozwala rozpoznać zagrażającą rzucawkę
Zab. widzenia
Silny ból w nadbrzuszu - ból z napiętej torebki wątroby
u kobiety z nadciśnieniem wiele lat po porodzie może rozwinąć się niewydolność nerek
Rzucawka - zespół ostrego zagrożenia życia. Wieźć do najbliższego szpitala, jeśli wystąpi rzucawka to jest to błąd - lekarza lub pacjentki.
Przyczyna rzucawki - płytka implantacja trofoblastu.
N: przekracza 1/3 mięśniówki macicy.
Ciąża fizjolog. - łożysko naczyniowe w łożysku - niski opór
- wolny przepływ
- dużo krwi
Nie dochodzi do głębokiej inwazji trofoblastu - w naczyniach łożyska nie dochodzi do prawidłowego rozwoju naczyń - szybszy przepływ, bo ściana naczynia nie będzie tak szeroka. Dziecko słabiej się rozwija, ma mało metabolitów i tlenu, centralizuje krążenie
- wysoki opór naczyniowy
U kobiety z nadciśnieniem indukowanym ciążą - rodzą się dzieci z niską masą urodzeniową
N: 40 t.c. - 3.200
Jest: - 2.700
W hipotrofii niesymetrycznej będącej obj. niewydolności łożyska, dziecko oszczędza mózg - normalna główka i wychudzone.
Badanie przepływu u dziecka w naczyniach mózgu - wartości wyższe niż fizjologicznie
Przepływ w aorcie zstępującej dziecka - znacznie niższy niż fizjologicznie
Indeks stosunku przepływów wyraźnie inny.
Z reguły dołącza się wcześniactwo, bo to gł. w 31 - 35 t.c.
W CSN dochodzi do przebudowy naczyń w tym czasie. Rozwiązanie cesarką.
( dlatego poród w 8 m-cu, gorszy niż w 7, bo w 8 m-cu przebudowa tych naczyń, są b. wrażliwe na uraz. )
28 - 32t.c. najgorszy czas do rozwiązania. Po 32 t.c. już umiemy dobrze leczyć. 28 - 32 t.c. stosuje się 12mg/d dexavenu co 12 h ( 2 zastrzyki ) . Po tyg. powtórzenie.
U dziecka z centralizacją spada przepływ przez nerki → ( prowadzi do ) małowodzie
Spadek przepływu przez jelita → martwica jelit → smółkowe zap. otrzewnej.
Postępowanie w nadciśnieniu indukowanym ciążą:
- wcześniejsze rozwiązanie ciąży, ważne na ile dziecko dojrzałe.
Ocena stanu dziecka
- żywe czy nie
28 - 32 t.c. - USG, wielkość dziecka, biometria
Pomiar: na główce
obwód główki
obwód brzuszka
kość udowa
N: obwód brzuszka /obwód głowy ~ 1
Obw. gł. praw. + spadek obw. brzucha + małowodzie - hipotrofia niesymetryczna
Dalej oglądamy łożysko
Gdy zawały w łożysku
Przepływy: wysoki opór naczyniowy w pępowinie
Nadciśnienie o lekkim przebiegu NIE WYMAGA stosowania dużych dawek leków
Postępowanie:
łóżkoterapia - u 40% pomaga
dieta z Ca
kw. foliowym
stosowanie L - argininy, to substrat do produkcji NO w okresie, gdy jeszcze nie jest ukształtowane łożysko, dużo jej w owocach morza. Spada ilość powikłań. Podawać we wczesnym okresie ciąży.
Zagrażająca rzucawka
Leczenie na OIOM-ie, najlepiej położniczym.
pomiar ciśn. co 15 min.
pomiar diurezy co godzinę
karta intensywnego nadzoru
morfologia, bad. moczu, dobowa utrata białka z moczem
Wartości normalne mogą być przy anemii, bo hemokoncentracja
Drgawki - podajemy MgS04
W ciągu pierwszej godziny - do 6 g Mg
można podać do 36 g/d
ale może to zablokować płytkę nerwowo - mięśniową i spowodować zatrzymanie oddechu.
Spadek RR
dihydralazyna
aldometr
α- i β-mimetyki i ACE bezwglκdnie p/wskazane w jakimkolwiek okresie ciąży
aminofilina, by poprawić przepływ łożyskowy
nitrogliceryna, donor NO
Ale: podanie nitrogliceryny zmniejsza wymianę gazową.
Stosować bardzo ostrożnie w ciąży do stabilizacji ciśnienia
inhibitory kanałów Ca
EPH - GESTOZA sem. Dr Rytlewski (str. 38) 98.10.05 3