BÓLE KRĘGOSŁUPA
Około 70-80% społeczeństwa miało lub ma bóle kręgosłupa;
Około 15 % przebywa z tego powodu na zwolnieniu lekarskim
Około 7% wymaga pobytu w szpitalu i ewentualnie operacji;
Bóle krzyża - wzrastający problem:
> Dla pacjentów: ból okresowo nawraca, nie można w jednoznaczny sposób określić przyczyny, leczenie jest mało skuteczne
> Dla lekarzy: trudna bezpośrednia diagnoza, trudności w leczeniu
> Dla społeczeństwa: postępujący znaczny wzrost zachorowań, częste absencje w pracy, duże koszty leczenia ( wizyta lekarska, rehabilitacja, renta, farmakoterapia)
Przyczyny przeciążenia:
> Czynniki zew: praca zawodowa, czynności życia codziennego, stres, brak ruchu(udogodnienia cywilizacyjne)
> Czynniki wew: starzenie tkanek, wady wrodzone kręgów, wada postawy, przebyte choroby narządu ruchu, otyłość, zaburzenia hormonalne, choroby ogólnoustrojowe
Rodzaje przeciążeń
> Nagłe- ostre (uszkodzenie kości stawów-chrząstki, torebki, więzadeł)
> Przewlekłe- powolne
- Jeżeli na prawidłowe tkanki działa: długotrwałe niewielkie obciążenie, nadmierne obciążenie
- Jeżeli na zmienione tkanki działa: prawidłowe obciążenie, długotrwałe niewielkie obciążenie
Bóle kręgosłupa lędźwiowego
> Dolegliwości zlokalizowane w dolnej części kręgosłupa okolicy lędźwiowej, lędźwiowo-krzyżowej, krzyżowo-biodrowej
> Ich charakter jest różny: tępe świdrujące, przeszywające, wywołujące uczucie pieczenia lub lodowatego zimna, a niekiedy trudne do określenia
> Mogą obejmować całą okolice lędźwiowo-krzyżową, występować po jednej stronie lędźwi, promieniować do k dolnej, występować w okolicy stawów krzyżowo-biodrowych
> Bóle dolnej części kręgosłupa są drugimi co do częstości występowania po bólach głowy, dotyczą ponad 80% dorosłych
> Są najczęstszą przyczyną ograniczenia aktywności u ludzi młodych i w wieku średnim (główna przyczyna niezdolności do pracy w wieku 20-45), jest trzecią po nadciśnieniu i ciąży przyczyną porad medycznych i najczęstszym powodem „uszkodzeń” związanych z wykonywana pracą
> Ponad 3,4chorych z przewlekłymi bólami krzyża można łatwo leczyć zachowawczo,
> Powtarzane, sumujące się obciążenia kręgosłupa, zwłaszcza lędźwiowego, prowadzą stopniowo do zmian zwyrodnieniowych, mogą one powodować dolegliwości bólowe
> Jednak u większości chorych 50-55 r.ż. nie powodują żadnych dolegliwości a ich rozwój odpowiada naturalnemu procesowi starzenia się
> Większość przyczyn bólów krzyża nie jest dotychczas całkowicie zrozumiała, a prowadzone badania kliniczne i patomorfologiczne koncentrują się głównie na krążku międzykręgowym
> Dolegliwości bólowe pojawiają się zwykle nagle, po dźwignięciu po wstaniu z pochylenia, po długim staniu, chodzeniu
Etiologia
> Poważne uszkodzenia wymagające natychmiastowej interwencji: infekcje, złamania, osteoporoza, guzy pierwotne i przerzutowe, tętniak rozwarstwiający kręgosłupa
> Uszkodzenia kręgosłupa bez destrukcji kości z towarzyszącym deficytem neurologicznym: zespół ogona końskiego, uszkodzenia neuronu ruchowego(mielopatia lub uszkodzenia OUN) radikulopatia, neuropatie obwodowe (alkoholizm cukrzyca), neuropatie uciskowe
> Choroby reumatoidalne: zzsk, rzs, inne spondyloartropatie: artropatia łuszczycowa, zespół Reitera (zap stawów, cewki moczowej, spojówki), dna moczanowa
> Uciskowe uszkodzenie struktur nerwowych: przepuklina krążka międzykręgowego, stenoza centralna, stenoza zachyłków bocznych (tej części zwężenia otworu międzykręgowego, w której korzeń nerwowy przebiega po opuszczeniu opony, bocznie od nasady łuków), spondylolisteza
> Uszkodzenie nocycepturowych struktur kręgosłupa: krążki międzykręgowe stawy międzykręgowe, tkanka kostna i okostna, mięsnie przykręgowe i ścięgna, stawy krzyżowo-biodrowe
> Zespoły bólowe wywołane czynnikami mechanicznymi: zespoły bólowe mięśni (gruszkowatego, czworobocznego lędźwi, najszerszego grzbietu, pośladkowego większego, średniego i napinacza powięzi szerokiej), nieprawidłowości chodu i postawy
> Zaburzenia związane z nadwrażliwością nerwowo-mięśniową(hiperalgezja): zespoły mięśniowo-powięziowe, fibromialgia, chory skarży się na rozległy ból całego kręgosłupa, często obejmujący kończyny dolne, a rutynowe testy i wnikliwe badania kliniczne nie identyfikują przyczyny bólu
> Czynniki psychosocjalne: depresja, lęk, somatyzacja, czynniki psychosocjalne stres w domu, pracy
Ból o nieznanej przyczynie Rodzaje bólu:
> Somatyczny- struktury nerwowo-szkieletowe, somatyczny ból udzielony jest głęboki i przejmujący, trudny do określenia i lokalizacji, im silniejszy jest szkodliwy bodziec tym szerzej ból rozprzestrzenia się do nogi
> Korzeniowy- ból korzenia n rdzeniowego, odczuwalny w kończynie dolnej, wiąże się z obecnością dermatomalnych wzorców bólowych, nieprawidłościami dotyczącymi przewodnictwa nerwowego takimi jak parestezje, osłabienie siły mięśniowej, dodatnie testy rozciągania
> Ośrodkowy- patologie w obrębie OUN
> Trzewny- pochodzący z narządów wewnętrznych Nocyceptory mogą być pobudzone przez trzy mechanizmy: termiczny, mechaniczny, chemiczny- proces zapalny w następstwie urazu lub chorób zakaźnych czy infekcyjnych
Czynniki kluczowe dla identyfikacji bólu natury chemicznej: stały ból, niedawny początek (urazowy lub niekiedy skryty), mogą być obecne zasadnicze objawy- (obrzęk, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie, bolesność), długotrwałe nasilenie się bólu pod wpływem wszystkich ruchów, brak ruchu który likwiduje bądź centralizuje ból
Czynniki kluczowe dla identyfikacji bólu natury mechanicznej: ból niestały lub stały, ale o zmiennym natężeniu; pewne powtarzane ruchy powodują trwałe zmniejszenie, likwidacje bądź centralizacje objawów; ruchy w pewnym kierunku mogą być źródłem pogorszenia objawów, podczas gdy ruchy w przeciwnym kierunku mogą przynosić poprawę ;mechaniczny obraz kliniczny będzie ulegał poprawie wraz ze złagodzeniem objawów
Wzajemne oddziaływanie między obciążeniem a kręgosłupem prowadzące do powstania zespołów dolegliwości odkręgosłupowych
> Nadmierne obciążenie w stosunku do prawidłowego ukształtowanego i funkcjonalnego uk kostno-stawowo-mięśniowego
> Normalne obciążenie w stosunku do nieprawidłowego ukształtowanego i funkcjonalnego uk kostno-stawowo-mięśniowego
> Zbyt duże obciążenie w stosunku do nieprawidłowego ukształtowania i funkcjonowania uk kostno stawowego
Trzy fazy zwyrodnienia wg Cassidyego i Wedge'a
Zaburzenia funkcji : rozpulchnienie torebki stawu międzykręgowego, szczeliny okrężne jądra miaż.
Niestabilność : Ograniczenie ruch. Stawu i zmniejszenie zaw. Stawu. Szczeliny promieniste jądra miaż. Dalsza fragmentacja jądra miaż.
Usztywnienie : Podwichnięcie stawu, zniekształcenie wyr. Stawowych. Resorpcja jądra.miaż, uwypuklenie lub wypadnięcie j. Miaż.
„CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWÓW KRĘGOSŁUPA(spondylosis, spondyloarthrosis)”
Określenie artroza(osteoarthrosis) oznacza proces zwyrodnienia (degradacji) dotyczący głównie chrząstki stawowej, któremu towarzyszy nowotworzenie tkanki łącznej a nawet kości. Zmiany chorobowe dotyczą jednak nie tylko elem. Kostno-stawowych ale i miękkich elem. Okołostawowych-ścięgien i ich przyczepów, kaletek maziowych, więzadeł, powięzi i rozcięgien. Charakterystyczne dla artroz są zmiany radiologiczne w postaci nierównomiernego zwężenia szpary stawowej (wskutek zniszczenia chrząstki stawów) sklerotyzacji nasad (zagęszczenia struktury kostnej widocznego w najbardziej obciążonej części stawu) oraz tzw. geod (torbielowatych przejaśnień struktury kostnej widocznych również w odcinkach najbardziej obciążonych). Choroba może dotyczyć jednego lub kilku stawów.
Przyczyny choroby zwyrodnieniowej
-wiąże się z działaniem czynnika uszkadzającego staw (najczęściej mechanicznego, chociaż mogą to być i inne czynniki fizyczne a nawet chemiczne czy mieszane) oraz z nadmiernym jego „zużyciem”. Można tutaj wymienić uraz bezpośredni lub powtarzające się mikrourazy (choroba zawodowa), przeciążenie, nieprawidłowość budowy stawu(wrodzone lub nabyte) krwawe wylewy odstawowe, przebyte zapalenia stawu, zaburzenia czucia i trofiki stawu, odległe zmiany statyczne i dynamiczne narządu ruchu itp.
Występowanie
-choroba zwyrodnieniowa stawów będąca najczęstszą postacią zaburzeń czynności stawów, rozpoczyna się czasami już w 2-3 dekadzie życia. Wśród ludzi w wieku ok. 70 lat występuje powszechnie. Początkowo najczęściej jest bezobjawowa. U większości osób w wieku lat 40 można stwierdzić pewne zmiany patologiczne w najbardziej obciążonych stawach, chociaż tylko u stosunkowo niewielu spośród nich występują jakiekolwiek objawy chorobowe. Choroba atakuje w równym stopniu kobiety jak i mężczyzn, początek jednak jest wcześniejszy u mężczyzn. Choroba zwyrodnieniowa stawów i kręgosłupa występuje we wszystkich strefach klimatycznych
Objawy
-ból odczuwany podczas ruchu lub obciążenia stawu(ustępujący w spoczynku) oraz ograniczenie czułości chociaż nigdy nie dochodzi do zrostu włóknistego czy kostnego i związanego z tym zupełnego zesztywnienia stawu. Choroba ma przebieg postępujący. Rozwija się ona latami, nie upośledza stanu ogólnego i nie prowadzi z reguły do trwałego inwalidztwa (wyjątek stanowi coxarthrosis)
Zalecane ćwiczenia
-pływanie
-ćwiczenie w odciążeniu
-rower
-ćwiczenia w interwałach
Choroba zwyrodnieniowa stawów kręgosłupa
-zmiany mogą dotyczyć jego odcinka szyjnego, piersiowego bądź lędźwiowego. Zmiany te obejmują krążki międzykręgowe i krawędzie trzonów (dyskopatia spondylowa) lub drobne stany międzykręgowe te pomiędzy wyrostkami stawowymi kręgów (właściwa spondyloartroza). Zmiany te nie tworzą jednak całkowicie jednorodnych zespołów etiopatogenetycznych. Z jednej strony bowiem zmiany te mogą dotyczyć jednego, dwóch bądź wielu kręgów, z drugiej natomiast różna bywa ich przyczyna i morfologia.
Zmiany zlokalizowane, dotyczące pojedynczych kręgów, stanowią najczęściej zejście wygojonych zmian pourazowych lub poinfekcyjnych, albo tez stanowią wskutek niektórych wad rozwojowych 9np. kręgu przejściowego, spondylolizy). Bardziej rozległe zmiany mogą występować: boczne skrzywienie kręgosłupa zwłaszcza na jego szczycie tzw. dystrofii wzrostowej płytek granicznych (ch, Schenermana) czy hiperostozy usztywniającej kręgosłup (ch. Forestiera)
*szyjny
-zmiany najczęściej C5-C6 lub C6-C7
1.ograniczenie ruchomości kręgosłupa
2.zespół rwy ramiennej
3.wysoko umiejscowione zmiany wtórne (C2-C3 lub C3-C4) mogą drążnic włókna nerwowe znajdujące się w przydawce t. kręgowej, wywołując zaburzenia równowagi i oczopląs
*lędźwiowy
-najczęściej L4-L5 i L5-S1 wyjątkowo L3-L4
-może powodować zniszczenie stawów międzykręgowych i prowadzić do powstania kręgozmyku(zsunięcia się kręgu- spondylolisthesis), bardzo często dochodzi do przepukliny jądra miażdżystego, ucisk przepukliny na korzenie nerwowe jest przyczyna powstania zespołu rwy kulszowej, ucisk na więzadło tylne może być przyczyna ostrego bólu w okolicy lędźwiowej (lumbago)
Leczenie bólu
> Śródstawowego i pozastawowego -zależy od nasilenia bólu : farmakoterapia, rehabilitacja (kinezyterapia, fizykoterapia), zaopatrzenie ortopedyczne(gorsety)
> Kostnopochodnego : stabilizacja złamania, farmakoterapia
Zadania rehabilitacji w walce z bólem : leczenie(pozycje antalgiczne, fizykoterapia), zapobieganie: kinezyterapia, zaopatrzenie ortopedyczne, nauka prawidłowego wykonywania czynności
Zespół ostry
> Przeciwbólowe pozycje ciała
> Postepowanie pielęgnacyjne i ochronne (dotyczy wstawania z łóżka, czynności fizjologicznych, mycia i spożywania posiłków)
> Działanie przeciwbólowe:
- Farmakologiczne: doustne doodbytniczo, domięśniowo, blokady: przeciwbólowe, leki przeciwzapalne (NLPZ, sterydy), regulujące napięcie mięśni, przeciwdepresyjne i uspokajające, regulujące uciśnięty korzeń nerwowy
Po usunięciu ostrych dolegliwości bólowych:
Jak najszybsza próba pionizacji chorego ćwiczenia oddechowe, izometryczne mięśni brzucha i pośladków
Zespół podostry i przewlekły:
1 Stopniowe uruchamianie chorego
2 Farmakoterapia: leki przeciwbólowe, przeciwzapalne regulujące napięcie mięśni i antydepresyjne
3 Ćwiczenia rozluźniające i wzmacniające mięsnie
4 Wyciągi, ćwiczenia w obciążeniu
5 Fizykoterapia: krioterapia, TENS, prądy interferencyjne, pole magnetyczne, laseroakupunktura, elektrostymulacje mięśni porażonych lub z niedowładem
6 Akupunktura
7 Techniki manualne, PNF, metoda McKenzie
8 Psychoterapia, nauka zrozumienia i życia z chorobą
9 Balneoterapia, leczenie uzdrowiskowe
10 Masaże
Postępowanie: działanie przeciwbólowe, przywrócenie prawidłowej pracy mięśniowej: rozluźnienie przykurczów, wzmocnienie mięśni osłabionych, usunięcie przyczyn wywołujących nawrót dolegliwości (Zmiana trybu życia, Nauka prawidłowych stereotypów ruchowych, Likwidacja przyczyn przewlekłego stresu, Zmiana rodzaju pracy lub przystosowanie stanowiska pracy, Zmiana odżywiania i zmniejszenie nadwagi), postępowanie profilaktyczne, zapobieganie występowaniu bólów u osób zdrowych mających predyspozycje
Centralizacja:
W przypadku pacjenta z asymetrycznym bólem krzyża lub karku z promieniowaniem bólu do kończyn lub bez niego podstawowym celem metody jest poszukiwanie ruchów lub pozycji, które przemieszczą lokalizację w kierunku linii pośrodkowej ciała
Preferencja kierunkowa
Kiedy ból ulega centralizacji w rezultacie ruchu kręgosłupa w określonym kierunku, zaś pod wpływem ruchu w innym kierunku następuje jego peryferalizacja, pozostaje niezmienna podczas całego bieżącego epizodu.
System klasyfikacji zespołów bólowych o podłożu mechanicznym wg McKenziego:
> Posturalny
- Reprezentuje objawy bólowe, powstałe bez jakiejkolwiek uchwytnej, leżącej u ich podłoża, patologii
- Jeśli prawidłowe tkanki zostaną umieszczone w pozycji narażonej na długotrwałe i nadmierne obciążenie, powstaje ból ostrzegający przed możliwością ich uszkodzenia jeśli naprężenie tkanek nie zostanie zwolnione
> Dysfunkcyjny
- Ciągłe poddawanie kręgosłupa przeciążeniom wynikającym z pozycji końca zakresu ruchu zgięcia teoretycznie może prowadzić do uszkodzenia pierścienia włóknistego oraz struktur więzadłowych, które ulegają gojeniu
- Jednak skutkiem powtarzalnych subklinicznych urazów oraz procesów gojenia jest zwłóknienie i przykurcz sąsiednich tkanek, zmianom tym towarzyszy utrata elastyczności, ruchy lub pozycja końca zakres ruchu powodują wuwasz ból
> Zaburzeń strukturalnych
- Stwierdza się u chorych z szybkimi zmianami obrazu klinicznego, to znaczy z nagłym początkiem objawów i szybkim zdrowieniem, ból wynikający z przemieszczenia się jądra miażdżystego może zależnie od miejsca, w którym napiera ono na pierścień, umiejscowić się w linii pośrodkowej, przemieszczać się do boku lub ulegać peryferalizacji
- Przy siedzącym trybie życia dominuje pozycja długotrwałego zgięcia kręgosłupa
Wiotkość a spastyczność:
Wiotki:
> uszkodzenie obwodowe - np. nerwu
> osłabione napięcie mięśniowe
> osłabione odruchy głębokie
> brak odruchów patologicznych
Spastyczny:
> uszkodzenie globalne - obejmuje 2 lub 4 kończyny - uszkodzenia na poziomie mózgu lub rdzenia kręgowego
> wzmożone napięcie mięśniowe
> odruchy głębokie wygórowane, wzmożone
> odruchy patologiczne dodatnie (my musimy znać tylko odruch Babińskiego)
Badanie nerwów czaszkowych:
nn. I - nerwy węchowe - polecenie odróżnienia zapachu
nn. II - nerw wzrokowy - badanie ostrości wzroku oraz pola widzenia (metoda ze stetoskopem lub wychylamy ręką jakiś przedmiot i stopniowo przybliżając do pacjenta pytamy kiedy go zaczyna widzieć; należy zbadać z 4 stron świata)
nn. III, IV i VI - badamy razem
nn. III - nerw okoruchowy - polecenie wodzenia za palcem; jeśli nerw uszkodzony to rozszerzona maksymalnie źrenica, opadająca powieka i zwrot gałki ocznej na zewnątrz
nn. IV - nerw bloczkowy - uszkodzenie - pacjent, nie spojrzy skośnie w dół; widzenie podwójne podczas patrzenia w dół
nn. VI - nerw odwodzący - pacjent nie odwodzi gałki ocznej w bok
nn. V - nerw trójdzielny: badanie czuciowe - dotykamy czy pacjent czuje jak się go dotyka na twarzy, czy czucie jest symetryczne badanie na ból - ucisk wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego
nn. VII - nerw twarzowy - unerwia mięśnie twarzy : uszkodzenie centralne = oznacza uszkodzenie środkowej i dolnej gałązki; marszczenie czoła, nie domyka oka, kącik ust opada ;uszkodzenie obwodowe = uszkodzenie wszystkich gałązek; nie marszczy czoła, nie domyka oka, kącik ust opada
nn. VIII - nerw przesionkowo-ślimakowy - badanie słuchu
nn.IX, X - badamy razem: odruch gardłowy - odruch wymiotny przy podrażnieniu szpatułką tylnej ściany gardła, odruch podniebienny - dotknięcie łuku podniebienia i czy odskakuje
nn. XI - nerw dodatkowy - kładziemy obie ręce na barki i naciskamy oraz każemy pacjentowi podnosić braki (sprawdzamy czy pacjent jest w stanie stawić opór naszemu naciskowi) lub przykładamy dłoń do czoła i każemy pacjentowi „siłować się z naszą ręką poprzez czoło”
nn. XII - nerw podjęzykowy - badamy czy język nie zbacza; jeśli zbacza w prawo to prawy nerw uszkodzony
Badanie napięcia mięśniowego - badamy kończyny podczas zginania i prostowania czy wyczuwamy napięcie mięśni; przykładowo może być wzmożone lub obniżone, ale i charakterystyczne, np. charakter scyzoryka, rury ołowianej czy koła zębatego
Odruchy głębokie - za pomocą młoteczka; uderzamy z luźnym nadgarstkiem (ręka tak jak do opukiwania); czy odruchy są wzmożone, osłabione oraz badamy symetryczność; kończyna górna - mięśnia trójgłowego, bicepsu i okostnowy (n.promieniowy), kończyna dolna - (badanie wykonujemy bez spodni, ewentualnie z podniesioną nogawką powyżej kolana) ścięgnisty kolana (rzepkowy) - żeby pacjent nie skupiał się za bardzo na badaniu każemy mu dodatkowo złapać ręce `w haki' i wydać polecenie (tuż przed uderzeniem młoteczkiem) ciągnięcia tak aby skupił się na rękach a nie na badaniu odruchu rzepkowego; odruch ze ścięgna Achillesa - pacjent klęka na łóżku, bez skarpet lub zdjęte do połowy stopy i uderzamy tuż powyżej przyczepu ścięgna do stopy; stopa powinna lekko odskoczyć)
Odruchy oponowe:
> karkowy - badamy odległość między brodą a wcięciem mostka, czy w ogóle pacjent jest w stanie dotknąć brodą tego miejsca
> Flataua (uwaga czyta się tak jak się pisze, bo to był Polak i podobno pani prof. Książkiewicz się czepia ;]) - razem z karkowym jednocześnie patrzymy na źrenicę
> Brudzińskiego kolanowy - przy zgięciu karku patrzymy czy nie zginają się nogi w kolanach; łonowy - ucisk ręką spojenie łonowe
> Kerniga - podnosimy kolano i zginamy i z powrotem, jeśli czujemy opór to jest to objaw oponowy, jeśli pacjent czuje ból wówczas jest to objaw Lasseque'a - w rwie kulszowej (objaw rozciągowy)