I Klinika Chirurgii Ogólnej Białystok, 14.01.2001r.

Akademii Medycznej w Białymstoku

HISTORIA CHOROBY

Imię i nazwisko pacjenta: R. M.

Data i miejsce urodzenia: 06.03.1971, Sejny

Miejsce zamieszkania: Sejny

Zawód: prywatna działalność gospodarcza

Data przyjęcia do Kliniki: 09.11.2001

Rozpoznanie: Necrosis pancreatis

Abscessus pancreatis susp.

Steatosis hepatis

Anaemia.

Asystent:

Studenci:

Badanie podmiotowe

1. Główne dolegliwości:

30-letni pacjent przyjęty w trybie planowym do Kliniki Chirurgii Ogólnej celem operacyjnego leczenia ropnia trzustki.

2. Dotychczasowy przebieg choroby:

23.10.2001r. pojawiły się nagle bóle stałe w okolicy nadbrzusza, o charakterze kłującym, nasilające się w nocy, niezależne od posiłku, promieniujące do kręgosłupa, poprzedzone kilkudniowym nadużywaniem alkoholu. Dolegliwości nasiliły się po dwóch dniach. Towarzyszyły temu nudności, brak apetytu, złe samopoczucie. Od 25.10.01r. chory hospitalizowany w SPZOZ w Sejnach z podejrzeniem ostrego zapalenia trzustki i uszkodzenia wątroby, 01.11.01r. przeniesiony do SPSWojew. w Suwałkach. 09.11.2001r. pacjent został przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej w Białymstoku.

3. Dolegliwości ze strony innych układów:

Innych dolegliwości ze strony układu pokarmowego oraz ze strony innych układów pacjent
nie zgłasza. Stolec 2 x na dobę, o prawidłowej konsystencji, bez domieszek patologicznych.
Mocz 3-4 x dziennie.

4. Przebyte choroby:

Złamania kości podudzia prawego. Pęknięcie kości czołowej po wypadku komunikacyjnym.

5. Wywiad socjalno-bytowy:

Domu murowany, suchy, 2-pokoje, bieżąca woda.

Używki: papierosy (20 dziennie od 19 rż.),

alkohol okazyjnie (2x w tygodniu).

Odżywianie: regularne, dieta trzustkowa.

6. Wywiad rodzinny:

Ojciec: zmarł w wieku 62 lat z powodu poalkoholowej marskości wątroby.

Matka: lat 55, zdrowa.

Dzieci: 2 dzieci (zdrowe).

Badanie przedmiotowe

Masa ciała: 77 kg

Wzrost: 175 cm

Stan ogólny: dobry.

Skóra: o prawidłowym zabarwieniu, napięciu, wilgotności i uciepleniu.

Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta.

Węzły chłonne: niewyczuwalne.

Układy mięśniowy i kostno-stawowy: prawidłowo rozwinięty, niebolesny.

Czaszka: kształtna, symetryczna, opukowo niebolesna.

Narząd wzroku: szpary oczne równe; gałki oczne osadzone prawidłowo; spojówki blade, błyszczące i

wilgotne; objawy oczne ujemne; źrenice równe, okrągłe, symetryczne, z prawidłową reakcją na światło, nastawność i zbieżność.

Jama ustno-gardłowa: blade zabarwienie śluzówek; język symetryczny, ruchomy; łuki podniebienne

i migdałki gardłowe prawidłowe.

Nos: symetryczny, przewody nosowe obustronnie drożne.

Narząd słuchu: małżowiny nosowe prawidłowe; niebolesne uciskowo; przewód

słuchowy drożny, bez patologicznej wydzieliny.

Szyja: kształt i ruchomość prawidłowa; tarczyca niewyczuwalna; żyły szyjne

niewidoczne.

Klatka piersiowa: symetryczna, o prawidłowej budowie i ruchomości oddechowej; tor oddychania

brzuszny; częstość oddychania 16/min; bez cech duszności.

Płuca: odgłos opukowy jawny, granice płuc:

płuco prawe - w linii śr.-obojcz.- 6m.ż., pachowej - 8 m.ż., łopatkowej - 9m.ż.;

płuco lewe - w linii śr.-obojcz.- 6m.ż., pachowej - 7 m.ż., łopatkowej -8m.ż.;

szmer oddechowy oskrzelowy prawidłowy, bez szmerów dodatkowych.

Serce: okolica przedsercowa niezmieniona; uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przyśrodkowo

od linii środkowo-obojczykowej; granice stłumienia względnego prawidłowe. Czynność

serca miarowa, HR= 68/min; tony serca średniogłośne o prawidłowej akcentacji; brak tonów dodatkowych. Tętno obwodowe miarowe, zgodne z uderzeniem koniuszkowym, dobrze wypełnione, wyczuwalne na 4 kończynach.

Brzuch: wysklepiony na poziomie klatki piersiowej; oporów patologicznych nie stwierdza się;

objawy otrzewnowe ujemne. Wątroba powiększona wystaje 1 cm poniżej łuku żebrowego; gładkie brzeg i powierzchnia; spoistość prawidłowa. Objaw Chełmońskiego ujemny. Śledziona niepowiększona. Próba kaszlowa ujemna. Perystaltyka prawidłowa. Trzustka w obmacywaniu niebolesna.

Układ moczowo-płciowy: okolica lędźwiowa niebolesna przy wstrząsaniu, zewnętrzne narządy

płciowe męskie prawidłowe.

Badanie neurologiczne: nie stwierdzono objawów patologicznych.

Badania dodatkowe

Gazometria i elektrolity (8.11.2001):

pH 7,472

pCO₂ 37,9 mmHg

pO₂ 53,7 mmHg

Na⁺ 135 mmol/l

K⁺ 3,49 mmol/l

Ca⁺⁺ 1,04 mmol/l

Hct 32%

HCO₃ 27,1 mmol/l

BE (B) 3,4 mmol/l

Ct CO₂ 28,2 mmol/l

Ct Hb (at) 11 g/dl

BUN^- 5,3 mg%

CRE^- 0,67 mg%

Calc 1,97 mmol/l

Morfologia:

WBC 16,3x10³ /μl

Lymph. 15,7 %

MXD 8%

Neutr 76,3%

RBC 3,18x10⁶/μl

Hgb 10,8 g/dl

Hct 31,4 %

MCV 98,7 fl

MCH 34,0 pg

MCHC 34,4 g/dl

RDW-CU 13,3 %

TK j.brz. 7.11.2001

Wątroba powiększona, jednolita. Trzustka niejednolita o zatartych granicach wykazuje w okol. ogona otorbiona przestrzeń płynowa wielkości 8cm. Wokół całej trzustki obszar hipodensyjny wysiękowy z pogrubieniem powięzi przednerkowej lewej. Poza tym w części głowy i trzonu miąższ trzustki bz. ogniskowych. Płyn w opłucnej po obu stronach.

USG j. brz. 13.11.2001

Trzustka powiększona o niejednorodnie zmniejszonej echostrukturze z cechami poszerzenia przewodu Wirsunga (16mm). Trzon i ogon otoczony niewielką il. płynu. Wolny płyn w lewej jamie opłucnowej. Wątroba normoechogenna, pęcherzyk żółciowy niepowiększony bez złogów.

Nerki normoechogenne, UKM w normie.

Obserwacje

12.11.2001r. Stan ogólny dobry, temp. ciała 36,7°C; RR= 130/85; HR= 78/min.

Chory nie zgłasza dolegliwości bólowych. Mocz (5x na dobę) prawidłowy. Dieta trzustkowa.

13.11.2001r. Pacjent w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości bólowych. W dniu

dzisiejszym wykonano badanie USG. Temp. 36,6°C; RR=125/90;

HR=82/min. Dieta trzustkowa, mocz i stolec w normie.

14.11.2001r. Stan ogólny dobry, pacjent zgłasza bóle w lewej okolicy lędźwiowej.

Temp. ciała 36,6ºC, RR=135/80, HR=74/min. Mocz i stolec prawidłowe.

Dieta trzustkowa.

15.11.2001r. Pacjent w stanie ogólnym dobrym, nie zgłasza dolegliwości bólowych. Temp. 36,8ºC, RR=130/90, HR=76/min.

Różnicowanie

Biorąc pod uwagę powyższe badania w różnicowaniu uwzględniam następujące choroby:

ostre zapalenie trzustki, przewlekłe zapalenie trzustki, perforację wrzodu (żołądka, dwunastnicy), ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych oraz kamicę nerkową.

	Badanie podmiotowe	badanie przedmiotowe	badania laborato-ryjne	badania obrazowe
Ostre zapalenie trzustki	Nagłe napady bólu w okolicy nadbrzusza promieniujące do kręgosłupa; wzdęcia brzucha, osłabienie, nudności i wymioty, gorączka oraz bolesność mięśni, nadużywanie alkoholu.	Bolesność uciskowa, dodatnie objawy otrzewnowe, bolesna powiększona trzustka, brak perystaltyki, sinica twarzy i kończyn, a także krwawe podbiegnięcia skóry wokół pępka (objaw Cullena) i na obwodzie brzucha (objaw Grey-Turnera), wstrząs.	Leukocytoza, podwyższona aktywność alfa-amylazy we krwi (3,4-cyfrowa) i moczu oraz lipazy w surowicy. hipokalcemia, hipokaliemia i zasadowica.	Trzustka powiększona o niejednorodnej budowie, przewody trzustkowe poszerzone, wysięk opłucnowy.
Przewlekłe zapalenie trzustki	Bóle o zmiennym nasileniu, stałe, różnie umiejscowione i promieniujące, nudności, wymioty, spadek mc., stolce tłuszczowe. Nadużywanie alkoholu i kamica żółciowa w wywiadzie.	Żółtaczka, bolesność uciskowa, objawy cukrzycy.	Wzrost stęż. amylazy we krwi i moczu, dodatni test Lundha, nieprawidłowa ilość chymotrypsyny i triglicerydów w kale.	Zwapnienia w trzustce, zmiany w narządach sąsiednich. Poszerzenia i zwężenia przewodów trzustkowych.
Perforacja wrzodu	Gwałtowny ból w nadbrzuszu promieniujący często do kręgosłupa i prawego barku, połączony z wymiotami, zblednięciem i spadkiem RR. Po kilku godzinach dolegliwości zmniejszają się, ale pojawiają się gorączka.	Dodatnie objawy otrzewnowe, zanik stłumienia Wątrobowego, bolesność uciskowa.	Podwyższona aktywność diastaz w osoczu.	Zdjęcia przeglądowe jamy brzusznej uwidaczniają powietrze pod przeponami i obecność płynu w jamie otrzewnej.
Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego	Bóle w okolicy środkowego i prawego śródbrzusza początkowo o charakterze kolki, potem stałe, długotrwałe. Występują wzdęcia brzucha oraz gorączka (38-39C). Charakterystyczne są nudności i wymioty.	Bolesność uciskowa oraz obrona mięśniowa w prawej okolicy podżebrowej. Niekiedy obserwuje się nasiloną żółtaczkę.	Wzrost aktywności amylaz, lipaz i aminotransferaz oraz leukocytoza.	USG wykazuje powiększony pęcherzyk żółciowy ze złogami wapniowymi i rozszerzonym przewodem żółciowym.
Zapalenie dróg żółciowych	Bóle o typie kolki w prawym podżebrzu i nadbrzuszu środkowym. Towarzyszą temu gorączka ( do 40C) i dreszcze. Po 1-2 dniach pojawia się żółtaczka, a mocz staje się jasny.	Bolesność uciskowa, dodatnie objawy otrzewnowe.	Leukocytoza oraz wzrost aktywności diastaz.	USG przedstawia poszerzone przewody żółciowe ze złogami.
Kamica nerkowa	Ból w śródbrzuszu, okolicach lędźwiowych promieniujący do zewnętrznych narządów płciowych i wewnętrznych części ud, trwający nawet do kilku godzin. Towarzyszą temu niepokój, bladość, nudności i wymioty.	Dodatni objaw Goldflama, zwiększona obrona mięśniowa.	Krwinkomocz, leukocyturia i szczawiany w moczu, w surowicy wzrost stężenia mocznika, kreatyniny, sodu i chlorków.	W USG i RTG widoczne są kamienie moczowe.

Rozpoznanie ostateczne

Pancreatitis chronica exacerbata

Za rozpoznaniem przemawiają następujące dane: w wywiadzie podmiotowym nadużywanie alkoholu, z badania przedmiotowego ostre, przeszywające bóle w środkowym i lewym nadbrzuszu promieniujące do pleców, trwające kilka dni, brak apetytu, złe samopoczucie oraz niewielkie stłumienie opukowe w dolnych partiach płuc. Bólom towarzyszyły nudności i ogólne osłabienie. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższenie aktywności lipazy (359IU/l), leukocytozę, hipokalcemię (1,97 mmol/l), obniżony hematokryt (31,4%) oraz zasadowicę (pH=7,47). W badaniu USG trzustka jest powiększona, niejednorodna echogenicznie, z poszerzonym przewodem Wirsunga; w jamie opłucnej obustronnie występuje wolny płyn; wątroba i nerki są normoechogeniczne; UKM w normie, pęcherzyk żółciowy niepowiększony, bez złogów. W badaniu TK stwierdzono trzustkę niejednolitą, o zatartych granicach, z otorbioną przestrzenią płynową w ogonie, wokół trzustki obecny obszar hipodensyjny wysiękowy.

Rokowanie

Rokowanie co do dalszego przebiegu choroby pomyślne.

Leczenie

• dieta trzustkowa - żywienie pozajelitowe

• leki p/bólowe, rozkurczowe - Xylocainum, Papaweryna

• nawodnienie dożylne pełne - 1000ml Glc 5%, 500ml PWE

• enzymy trzustkowe - Neo-pancreatinum 3 x 1 tbl.

• antybiotyki szerokowachlarzowe - Metronidazol 3 x 0,5 tbl.

• KKCz 2j.

• Calcium Polfa 10j. 3 x 10ml

• w przypadku utrzymujących się silnych bólów, wysokiej gorączki, a w badaniu TK

wykazanie cech ropnia i martwicy ze zmianami krwotocznymi przeprowadza się leczenie operacyjne (nacięcie torebki trzustki, usunięcie zmian ropnych i martwiczych, drenaż)

Epikryza

30-letni pacjent przyjęty do Kliniki 09.11.2001 po wcześniejszych pobytach w szpitalach
w Sejnach i Suwałkach z podejrzeniem ostrego zapalenia trzustki celem obserwacji i ewentualnego leczenia chirurgicznego. Chory podał w wywiadzie nadużywanie alkoholu. Badania laboratoryjne wykazały podwyższoną aktywność amylaz w surowicy i moczu, lipazy w surowicy oraz hipokalcemię.
W badaniach USG i TK - powiększenie i zmiany wysiękowe w trzustce, poszerzenie przewodów trzustkowych oraz obecność niewielkiej ilości płynu w jamie opłucnej. Po zastosowanym
leczeniu farmakologicznym i dietetycznym 15.11.2001r pacjent został wypisany ze szpitala celem
dalszego leczenia ambulatoryjnego.

7

Test obciążenia Glc:

Po 7' 130 mg%

11' 96 mg%

16' 98 mg%

UREA 11mg/dl (15-45)

TP 6,3 g/l

Enzymy:

Ast 32 IU/l

Alt 27 IU/l

GGTP 58 (2-30)

ALP 57 IU/l

LIP 359 U/l

Amyl (krew) 75 iu/l

Amylaza (mocz) 322 IU/l (20-560)

PLT 477x10³ /μl

PDW 15,0 fl

MPV 11,2 fl

P-LCR 36,1 %

Alb 2,9 g/dl

Wskaźniki krzepnięcia:

PT 75,8 %N (N 70-120)

INR 1,26 (0,8-1,3)

APTT 1,04 (0,8-1,2)

---