HISTORIA CHOROBY
Katedra i Klinika Neurologii
Szpital Wojskowy w Bydgoszczy
Imię i nazwisko: Romana Jańczak
Wiek: 37l
Płeć: żeńska
Stan cywilny: mężatka
Zawód: sekretarka
Ręczność: pacjentka praworęczna
Data przyjęcia do Kliniki: 22.10.2002r
.
Wywiad właściwy
a) główne dolegliwości: uczucie mrowienia , ucisku w obu kończynach dolnych do wysokości pośladków, dyskomfort w czasie chodzenia. Objawy nasilają się po: długotrwałym chodzeniu na płaskiej podeszwie, działaniu wibracji. Zaburzenia czucia na w/w obszarze.
b) przebieg choroby:
Objawy pojawiły się w lutym 2002r. Początkowo obejmowały paluch prawej stopy. Po ok. tygodniu dolegliwości objęły swym zasięgiem lewą kończynę dolną i postępowały do góry. W lipcu zaburzenia dotyczyły obu kończyn dolnych do wysokości pośladków.
c) choroby towarzyszące:
skóra: nie podaje
oczy: krótkowzroczność (-0,5 dioptrii)
uszy: nie podaje
nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: uzębienie własne
układ sercowo-naczyniowy: nadciśnienie tętnicze (130/90)
układ trawienny: nie podaje
układ moczowy: nie podaje
układ endokrynny: guzek prawego płata tarczycy
układ narządów płciowych: nie podaje
układ krwiotwórczy: nie podaje
układ kostno-mięśniowy: skrzywienie kręgosłupa w odcinku Th i L
d) przebyte choroby:
naczyniak ciemieniowej okolicy głowy- okres noworodkowy
astma oskrzelowa
nadciśnienie tętnicze (130/90) - od roku
endometrioza prawego jajnika- usunięcie prawego jajnika i jajowodu
kamica pęcherzyka żółciowego- cholecystectomia
guzek prawego płata tarczycy
przepuklina rozworu przełykowego - od roku
gruźlica (-)
cukrzyca (-)
WZW (-)
Pacjentka skarży się na zawroty głowy towarzyszące pionizacji. Rok temu u chorej wystąpił epizod kołatania serca.
e) używki:
papierosy - nie pali
alkohol - nie pije
kawa - pije w bardzo małych ilościach (1 raz w tygoniu)
f) przebieg pracy zawodowej:
Pacjentka wykonuje pracę umysłową jako sekretarka.
g) wywiad ginekologiczny:
dwa porody - 2 dzieci, porody bez powikłań siłami natury
poronień brak
pierwsza miesiączka - w wieku 17 lat
ostatnia - 14.10.2002
h) warunki socjalne i mieszkaniowe:
dobre, mieszka z mężem i dziećmi w bloku
i) wywiad rodzinny - ojciec - nadciśnienie tętnicze
matka - nerwica, nadciśnienie tętnicze
j) dieta:
Pacjentka spożywa każdy rodzaj pokarmu w racjonalnych porcjach.
k) przyjmowane leki
Amitryptylina
Baclofen
Mayvelon 4 lata po ovariectomii
Atenolol 25 mg/dobę
Letrox 1 tabl./dobę
Metoclopramid
Ranigast
BADANIE PRZEDMIOTOWE - INTERNISTYCZNE
STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE
Stan ogólny dobry, chora przytomna, świadoma, zorientowana, co do miejsca i czasu, z logicznym kontaktem słownym.
Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne
Budowa ciała: prawidłowa
Mięśnie: prawidłowo rozwinięte
Skóra i tkanka podskórna: czysta, odcień blady, wykwity w postaci czerwonych plam na klatce piersiowej w okolicy rękojeści mostka, prawidłowo ukrwiona, ucieplona, elastyczna, sinicy nie stwierdza się, blizna po apendektomii
Owłosienie: odpowiednie do płci
Paznokcie: prawidłowe
Węzły chłonne: dostępne badaniu palpacyjnemu, nie powiększone, niebolesne
GŁOWA, SZYJA:
Głowa średniowymiarowa, na ucisk i opukiwanie niebolesna.
Gałki oczne prawidłowo osadzone, ruchome, odruchy oczne: Graffego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga - ujemne
Nos obustronnie drożny, małżowiny uszne osadzone prawidłowo, płatki uszne na ucisk niebolesne.
Jama ustna - śluzówki prawidłowe, wilgotne, uzębienia prawidłowe, język, gardło, migdałki bez zmian.
Szyja symetryczna, tarczyca nie powiększona, bez wyczuwalnie palpacyjnie guzków.
KLATKA PIERSIOWA
Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i dotyk niebolesna , brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych.
Układ oddechowy
Oddech regularny o częstości 16/min.
Tor oddychania: brzuszno-piersiowy
Drżenie głosowe przewodzone prawidłowo.
Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.
Nad płucami wypuk jawny. Granice płuc w normie.
Osłuchowo: nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny
Układ krwionośny
Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się.
Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe i tętnienia nie wyczuwalne
Opukowo granice stłumienia względnego i bezwzględnego nie poszerzone
Osłuchiwanie: tony czyste, głuche, prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o częstości 80/min
TĘTNICE OBWODOWE
Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 80 na minutę, wyczuwalne na kończynach górnych i dolnych.
Ciśnienie tętnicze krwi: 100/70 mmHg.
JAMA BRZUSZNA
Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny
Osłuchowo: perystaltyka jelit żywa
Opukowo: odgłos bębenkowy
Obmacywanie: brzuch niebolesny
Wątroba: nie powiększona
Śledziona: wyczuwalna, wystaje ok.2,5 cm spod łuku żebrowego
UKŁAD MOCZOWY I NARZĄDY PŁUCIOWE
Narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku.
Objaw Goldflama: obustronnie ujemny
STAN PSYCHICZNY:
Bez zaburzeń świadomości, zorientowana w miejscu i czasie.
BADANIE PRZEDMIOTOWE NEUROLOGICZNE
1. Wejrzenie ogólne
Pozycja dowolna
Kontakt słowno - logiczny prawidłowy
Mowa prawidłowa
2. Głowa i nerwy czaszkowe
Nerw I (n. olfactorius):
- węch obustronnie prawidłowy
Nerw II (n. opticus):
ostrość wzroku prawidłowa
widzenie barw prawidłowe
pole widzenia nie zwężone
próba paska obustronnie prawidłowa - hemianopsja nie występuje
dno oka: nie badano
Nerw III (n. oculomotorius), nerw IV (n. trochlearis), nerw VI (n. abducens):
szerokość szpar powiekowych prawidłowa
brak oczopląsu, zez nieobecny
ruch skojarzonego spojrzenia w górę i w dół prawidłowy
ruch skojarzonego patrzenia w bok prawidłowy
źrenice symetryczne
reakcja na światło prawidłowa
reakcja konsensualna prawidłowa
reakcja na nastawność (akomodację) prawidłowa
reakcja na zbieżność prawidłowa
Nerw V (n. trigeminus):
czucie na twarzy: typ cebulasty L - prawidłowo
P - prawidłowo
porównawczo L - prawidłowo
P - prawidłowo
odruchy rogówkowe prawidłowe
odruch żuchwowy prawidłowy
odruch pyszczkowy nie występuje
ruchy żuchwy w pełnym zakresie
punkty wyjścia z czaszki na ucisk: V1 - niebolesne
V2 - niebolesne
V3 - niebolesne
Nerw VII (n. facialis):
symetria twarzy w spoczynku prawidłowa
marszczenie czoła prawidłowe symetryczne
zaciskanie powiek symetryczne
szczerzenie zębów symetryczne
smak zachowany
objaw Chwostka - wzmożona pobudliwość n.VII
Nerw VIII (n. vestibulocochlearis):
słuch prawidłowy symetryczny
Nerw IX (n. glossopharyngeus), nerw X (n. vagus), nerw XII (n. hypoglossus):
ustawienie łuków podniebiennych prawidłowe
odruch podniebienny prawidłowy
odruch gardłowy prawidłowy
języczek podczas fonacji nie zbacza
objaw „firanki” nie występuje
język w jamie ustnej położony prawidłowo, bez zaników i drżeń
- język po wysunięciu z jamy ustnej nie zbacza.
Nerw XI (n. accesorius):
unoszenie barków symetryczne
rotacja głowy prawidłowa
Kończyny górne:
ułożenie dowolne
ukształtowanie prawidłowe
ruchy czynne w pełnym zakres
ruchy bierne
L - prawidłowe
P - prawidłowe
siła mięśniowa po obu stronach symetryczna
odruchy ścięgniste:
m. trójgłowy symetryczny
m. dwugłowy symetryczny
m. ramienno-promieniowy symetryczny
odruch Mayera symetrycznie prawidłowy
czucie powierzchniowe zachowane symetryczne
próba palec-nos po obu stronach prawidłowa
diadochokineza symetrycznie prawidłowa
klawiatura symetrycznie prawidłowa
próba Stuarta - Homsa - prawidłowa
czynność ręki:
chwytna prawidłowa
manipulacyjna prawidłowa
gestowa prawidłowa
- czucie głębokie zachowane
objaw Romberga ujemny
próba Babińskiego ujemny
próba Unterbergera ujemny
próba mijania prawidłowa
Brzuch:
- odruchy brzuszne skórne:
górny prawostronnie wzmożony
środkowy prawostronnie wzmożony
dolny prawostronnie wzmożony
czucie powierzchniowe zachowane
Kończyny dolne:
ułożenie prawidłowe
ukształtowanie prawidłowe
ruchy czynne w pełnym zakresie
ruchy bierne:
L - prawidłowe
P - prawidłowe
siła mięśniowa po obu stronach symetryczna
odruch kolanowy prawidłowy po obu stronach symetryczny
odruch skokowy prawidłowy po obu stronach symetryczny
odruchy patologiczne:
Babińskiego dodatni obustronnie
Rossolimo ujemny obustronnie
rzepkotrząs nieobecny
stopotrząs nieobecny
czucie powierzchniowe
L - prawidłowe zachowane
P - prawidłowe zachowane
objawy rozciągowe:
Laseque`a nieobecny
Mackiewicza nieobecny
próba pięta-kolano - prawidłowa
- objawy oponowe nieobecne
Stan świadomości
obecnie prawidłowy
Funkcje wyższe
sprawność intelektualna nie zaburzona
1