HISTORIA CHOROBY

Katedra i Klinika Neurologii

Szpital Wojskowy w Bydgoszczy

Imię i nazwisko: Romana Jańczak

Wiek: 37l

Płeć: żeńska

Stan cywilny: mężatka

Zawód: sekretarka

Ręczność: pacjentka praworęczna

Data przyjęcia do Kliniki: 22.10.2002r

.

Wywiad właściwy

a) główne dolegliwości: uczucie mrowienia , ucisku w obu kończynach dolnych do wysokości pośladków, dyskomfort w czasie chodzenia. Objawy nasilają się po: długotrwałym chodzeniu na płaskiej podeszwie, działaniu wibracji. Zaburzenia czucia na w/w obszarze.

b) przebieg choroby:

Objawy pojawiły się w lutym 2002r. Początkowo obejmowały paluch prawej stopy. Po ok. tygodniu dolegliwości objęły swym zasięgiem lewą kończynę dolną i postępowały do góry. W lipcu zaburzenia dotyczyły obu kończyn dolnych do wysokości pośladków.

c) choroby towarzyszące:

• skóra: nie podaje

• oczy: krótkowzroczność (-0,5 dioptrii)

• uszy: nie podaje

• nos, zatoki, jama ustna, gardło, zęby: uzębienie własne

• układ sercowo-naczyniowy: nadciśnienie tętnicze (130/90)

• układ trawienny: nie podaje

• układ moczowy: nie podaje

• układ endokrynny: guzek prawego płata tarczycy

• układ narządów płciowych: nie podaje

• układ krwiotwórczy: nie podaje

• układ kostno-mięśniowy: skrzywienie kręgosłupa w odcinku Th i L

d) przebyte choroby:

naczyniak ciemieniowej okolicy głowy- okres noworodkowy

astma oskrzelowa

nadciśnienie tętnicze (130/90) - od roku

endometrioza prawego jajnika- usunięcie prawego jajnika i jajowodu

kamica pęcherzyka żółciowego- cholecystectomia

guzek prawego płata tarczycy

przepuklina rozworu przełykowego - od roku

gruźlica (-)

cukrzyca (-)

WZW (-)

Pacjentka skarży się na zawroty głowy towarzyszące pionizacji. Rok temu u chorej wystąpił epizod kołatania serca.

e) używki:

papierosy - nie pali

alkohol - nie pije

kawa - pije w bardzo małych ilościach (1 raz w tygoniu)

f) przebieg pracy zawodowej:

Pacjentka wykonuje pracę umysłową jako sekretarka.

g) wywiad ginekologiczny:

dwa porody - 2 dzieci, porody bez powikłań siłami natury

poronień brak

pierwsza miesiączka - w wieku 17 lat

ostatnia - 14.10.2002

h) warunki socjalne i mieszkaniowe:

dobre, mieszka z mężem i dziećmi w bloku

i) wywiad rodzinny - ojciec - nadciśnienie tętnicze

• matka - nerwica, nadciśnienie tętnicze

j) dieta:

Pacjentka spożywa każdy rodzaj pokarmu w racjonalnych porcjach.

k) przyjmowane leki

Amitryptylina

Baclofen

Mayvelon 4 lata po ovariectomii

Atenolol 25 mg/dobę

Letrox 1 tabl./dobę

Metoclopramid

Ranigast

BADANIE PRZEDMIOTOWE - INTERNISTYCZNE

STAN OGÓLNY I ZACHOWANIE

Stan ogólny dobry, chora przytomna, świadoma, zorientowana, co do miejsca i czasu, z logicznym kontaktem słownym.

Położenie w łóżku i postawa: ułożenie ciała dowolne

Budowa ciała: prawidłowa

Mięśnie: prawidłowo rozwinięte

Skóra i tkanka podskórna: czysta, odcień blady, wykwity w postaci czerwonych plam na klatce piersiowej w okolicy rękojeści mostka, prawidłowo ukrwiona, ucieplona, elastyczna, sinicy nie stwierdza się, blizna po apendektomii

Owłosienie: odpowiednie do płci

Paznokcie: prawidłowe

Węzły chłonne: dostępne badaniu palpacyjnemu, nie powiększone, niebolesne

GŁOWA, SZYJA:

Głowa średniowymiarowa, na ucisk i opukiwanie niebolesna.

Gałki oczne prawidłowo osadzone, ruchome, odruchy oczne: Graffego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga - ujemne

Nos obustronnie drożny, małżowiny uszne osadzone prawidłowo, płatki uszne na ucisk niebolesne.

Jama ustna - śluzówki prawidłowe, wilgotne, uzębienia prawidłowe, język, gardło, migdałki bez zmian.

Szyja symetryczna, tarczyca nie powiększona, bez wyczuwalnie palpacyjnie guzków.

KLATKA PIERSIOWA

Prawidłowo wysklepiona, symetryczna, ruchomość oddechowa prawidłowa, na ucisk i dotyk niebolesna , brak widocznych cech duszności wciągania przestrzeni międzyżebrowych i dołków nadobojczykowych.

Układ oddechowy

Oddech regularny o częstości 16/min.

Tor oddychania: brzuszno-piersiowy

Drżenie głosowe przewodzone prawidłowo.

Rozszerzalność oddechowa klatki piersiowej prawidłowa.

Nad płucami wypuk jawny. Granice płuc w normie.

Osłuchowo: nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny

Układ krwionośny

Oglądanie: okolica przedsercowa prawidłowo wysklepiona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnień patologicznych nie stwierdza się.

Obmacywanie: uderzenie koniuszkowe i tętnienia nie wyczuwalne

Opukowo granice stłumienia względnego i bezwzględnego nie poszerzone

Osłuchiwanie: tony czyste, głuche, prawidłowo akcentowane, akcja serca miarowa o częstości 80/min

TĘTNICE OBWODOWE

Tętno wyczuwalne na obwodzie, zgodnie z akcją serca o częstości 80 na minutę, wyczuwalne na kończynach górnych i dolnych.

Ciśnienie tętnicze krwi: 100/70 mmHg.

JAMA BRZUSZNA

Brzuch wysklepiony w poziomie klatki piersiowej, symetryczny

Osłuchowo: perystaltyka jelit żywa

Opukowo: odgłos bębenkowy

Obmacywanie: brzuch niebolesny

Wątroba: nie powiększona

Śledziona: wyczuwalna, wystaje ok.2,5 cm spod łuku żebrowego

UKŁAD MOCZOWY I NARZĄDY PŁUCIOWE

Narządy płciowe odpowiednie do płci i wieku.

Objaw Goldflama: obustronnie ujemny

STAN PSYCHICZNY:

Bez zaburzeń świadomości, zorientowana w miejscu i czasie.

BADANIE PRZEDMIOTOWE NEUROLOGICZNE

1. Wejrzenie ogólne

Pozycja dowolna

Kontakt słowno - logiczny prawidłowy

Mowa prawidłowa

2. Głowa i nerwy czaszkowe

Nerw I (n. olfactorius):

- węch obustronnie prawidłowy

Nerw II (n. opticus):

• ostrość wzroku prawidłowa

• widzenie barw prawidłowe

• pole widzenia nie zwężone

• próba paska obustronnie prawidłowa - hemianopsja nie występuje

• dno oka: nie badano

Nerw III (n. oculomotorius), nerw IV (n. trochlearis), nerw VI (n. abducens):

• szerokość szpar powiekowych prawidłowa

• brak oczopląsu, zez nieobecny

• ruch skojarzonego spojrzenia w górę i w dół prawidłowy

• ruch skojarzonego patrzenia w bok prawidłowy

• źrenice symetryczne

• reakcja na światło prawidłowa

• reakcja konsensualna prawidłowa

• reakcja na nastawność (akomodację) prawidłowa

• reakcja na zbieżność prawidłowa

Nerw V (n. trigeminus):

• czucie na twarzy: typ cebulasty L - prawidłowo

P - prawidłowo

porównawczo L - prawidłowo

P - prawidłowo

• odruchy rogówkowe prawidłowe

• odruch żuchwowy prawidłowy

• odruch pyszczkowy nie występuje

• ruchy żuchwy w pełnym zakresie

• punkty wyjścia z czaszki na ucisk: V1 - niebolesne

V2 - niebolesne

V3 - niebolesne

Nerw VII (n. facialis):

• symetria twarzy w spoczynku prawidłowa

• marszczenie czoła prawidłowe symetryczne

• zaciskanie powiek symetryczne

• szczerzenie zębów symetryczne

• smak zachowany

• objaw Chwostka - wzmożona pobudliwość n.VII

Nerw VIII (n. vestibulocochlearis):

• słuch prawidłowy symetryczny

Nerw IX (n. glossopharyngeus), nerw X (n. vagus), nerw XII (n. hypoglossus):

• ustawienie łuków podniebiennych prawidłowe

• odruch podniebienny prawidłowy

• odruch gardłowy prawidłowy

• języczek podczas fonacji nie zbacza

• objaw „firanki” nie występuje

• język w jamie ustnej położony prawidłowo, bez zaników i drżeń

- język po wysunięciu z jamy ustnej nie zbacza.

Nerw XI (n. accesorius):

• unoszenie barków symetryczne

• rotacja głowy prawidłowa

3. Kończyny górne:

• ułożenie dowolne

• ukształtowanie prawidłowe

• ruchy czynne w pełnym zakres

• ruchy bierne

• L - prawidłowe

• P - prawidłowe

• siła mięśniowa po obu stronach symetryczna

• odruchy ścięgniste:

• m. trójgłowy symetryczny

• m. dwugłowy symetryczny

• m. ramienno-promieniowy symetryczny

• odruch Mayera symetrycznie prawidłowy

• czucie powierzchniowe zachowane symetryczne

• próba palec-nos po obu stronach prawidłowa

• diadochokineza symetrycznie prawidłowa

• klawiatura symetrycznie prawidłowa

• próba Stuarta - Homsa - prawidłowa

• czynność ręki:

• chwytna prawidłowa

• manipulacyjna prawidłowa

• gestowa prawidłowa

- czucie głębokie zachowane

• objaw Romberga ujemny

• próba Babińskiego ujemny

• próba Unterbergera ujemny

• próba mijania prawidłowa

4. Brzuch:

- odruchy brzuszne skórne:

• górny prawostronnie wzmożony

• środkowy prawostronnie wzmożony

• dolny prawostronnie wzmożony

• czucie powierzchniowe zachowane

1. Kończyny dolne:

• ułożenie prawidłowe

• ukształtowanie prawidłowe

• ruchy czynne w pełnym zakresie

• ruchy bierne:

• L - prawidłowe

• P - prawidłowe

• siła mięśniowa po obu stronach symetryczna

• odruch kolanowy prawidłowy po obu stronach symetryczny

• odruch skokowy prawidłowy po obu stronach symetryczny

• odruchy patologiczne:

• Babińskiego dodatni obustronnie

• Rossolimo ujemny obustronnie

• rzepkotrząs nieobecny

• stopotrząs nieobecny

• czucie powierzchniowe

• L - prawidłowe zachowane

• P - prawidłowe zachowane

• objawy rozciągowe:

• Laseque`a nieobecny

• Mackiewicza nieobecny

• próba pięta-kolano - prawidłowa

- objawy oponowe nieobecne

5. Stan świadomości

• obecnie prawidłowy

5. Funkcje wyższe

• sprawność intelektualna nie zaburzona

1

---