Fizjoterapia w onkologii

Nowotwór jest swoistą chorobą genetyczną, która charakteryzuje się kumulacją licznych mutacji somatycznych w populacji komórek przechodzących transformację nowotworową.

Rozwój nowotworu jest związany z rozrostem klonalnym , co oznacza, pierwsza mutacja dotyczy jednej komórki, która w następnych etapach w konsekwencji kolejnych mutacji tworzy dominującą populację, eliminując inne zdrowe komórki.

Proces karcynogenezy

• onkogeny kodują białka które są stymulatorami wzrostu, powierzchniowymi receptorami czynników wzrostu, czynnikami przekazującymi sygnały biochemiczne do jądra komórkowego oraz czynnikami regulującymi transkrypcję i replikację DNA

• geny supresorowe = antyonkogeny - wstrzymanie ich działania powoduje, że komórki mogą się rozmnażać w sposób niekontrolowany

• geny mutatorowe - uczestniczą w procesach naprawy uszkodzeń DNA

Proces onkogenezy
składa się z etapów:

• inicjacja

• promocja

• progresja

Powstanie nowotworu

• etap przekształcenia nowotworowego - transformacja

• etap rozrostu komórek nowotworowych

• etap miejscowego naciekania

• etap powstawania przerzutów w odległych narządach

Neoangiogeneza - neowaskularyzacja guza - istotny element rozwoju nowotworu złośliwego

Proces rozsiewu nowotworowego można podzielić na dwa podstawowe etapy : naciekanie podścieliska pozakomórkowego oraz rozsiew komórek drogą naczyń i ich zagnieżdżenie się w nowych miejscach.

Ochroną przed powstawaniem przerzutów są komórki NK ( natural killer)

Przerzuty :

• drogą naczyń krwionośnych

• drogą naczyń chłonnych

Diagnostyka nowotworów

• cytopatologia

• histopatologia

• techniki specjalne: histochemia, mikroskopia elektronowa, immunopatologia

• techniki obrazowe: TK, rezonans magnetyczny, rtg. , usg

• endoskopia

• badania labolatoryjne (AFP, CEA, PSA)

• scyntygrafia, pozytonowa tomografia emisyjna PET

Leczenie nowotworów złośliwych
- leczenie skojarzone

• chirurgia ( operacje radykalne, cytoredukcyjne, poliatywne )

• radioterapia ( teleradioterapia, brachyradioterapia) przedoperacyjna, śródoperacyjna, pooperacyjna)

• chemioterapia

• hormonoterapia

• immunoterapia

• bioterapia - substancje naturalne lub syntetyczne mające zdolność hamowania wzrostu lub niszczenia komórek nowotworowych

• terapia genowa- wprowadzenie do komórki transgenu

Nowotwory skóry
i tkanek miękkich.

Łagodne:

• brodawka

• rogowiak

• kaszak

• torbiel naskórkowa

• nabłoniak Malherbe'a

• włókniak

• tłuszczak

• mięśniak

• kłębczak

• naczyniak krwionośny

Stany przedrakowe skóry

• skóra pergaminowa barwnikowa

• rogowacenie starcze

• róg skórny

• dermatozy

• długo niegojące się owrzodzenia

• blizny

Nowotwory złośliwe skóry

• rak podstawnokomórkowy

• rak kolczystokomórkowy

• choroba Bowena

• rak gruczołowy

• mięsak Kaposiego - z naczyń krwionośnych

• czerniak

Nowotwory głowy i szyji

• rak wargi ( różnicować z owrzodzeniem gruźliczym, kiłowym lub promieniczym)

• nowotwory jamy ustnej

• nowotwory ślinianek

• nowotwory szczęki

• nowotwory żuchwy

• rak krtani

Rekonstrukcje ubytków w obrębie jamy ustnej.

• odtworzenie wargi

• odtworzenie policzka

• odtworzenie dna jamy ustnej

• odtworzenie języka

• odtworzenie podniebienia

Fizjoterapia

• psychoterapia

• masaż

• nauka ruchów żuchwą

• nauka jedzenia

• Rak subadanie kliniczne

• mammografia

• ultrasonografia

• tomografia rezonansu magnetycznego

• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa

• biopsja gruboigłowatka

Leczenie raka sutka

• amputacja sutka

• częściowa amputacja sutka

• lymphagectomia pachowa

• radioterapia

• chemioterapia i hormonoterapia

Rehabilitacja chorych po radykalnym leczeniu raka sutka.

Zapobieganie:

• płucnym powikłaniom niedodmowo - zapalnym

• powikłaniom zakrzepowo - zatorowym

• wczesnym obrzękom pooperacyjnym

• przykurczom w stawie barkowym

• ostrym zaburzeniom psychicznym

Profilaktyka powikłań płucnych i zakrzepowo - zatorowych

• ćwiczenia oddechowe

• ćwiczenia efektywnego odkrztuszania wydzieliny

• postępowanie uciskowe

Zapobieganie wczesnym obrzękom pooperacyjnym

• wysokie układanie kończyny górnej w czasie wypoczynku i snu ( podpórki klinowe )

• ćwiczenia palców przy uniesionych rękach

• automasaż

Najbardziej efektywnym postępowaniem rehabilitacyjnym wydaje się powrót do codziennej aktywności. Przykurczom w stawie ramiennym zapobiega wykonywanie w nim ruchów w pełnym zakresie.

Ćwiczenia w RS zaczyna się od 1 do 4 doby po operacji. Są to trwające 10 minut ćwiczenia wspomagane, samowspomagane i czynne kończyny górnej, wykonywane co 2 godziny , ich intensywność zwiększa się w zależności od możliwości chorej.

Późne powikłania wymagające rehabilitacji po leczeniu RS

• nieumyślne lub celowe uszkodzenie nerwów

• przykurcze w stawie ramiennym

• zaburzenia statyki ciała

• późny obrzęk kończyny górnej

Uszkodzenia nerwów podczas operacji R.S. - podczas limphadenectomii

• Uszkodzenie pęczka pachowego

• Uszkodzenie nerwu piersiowego długiego zaopatrującego mięsień zębaty przedni - odstawanie łopatki - łopatka skrzydlata

• Uszkodzenie pęczka podłopatkowego - nerwu piersiowego grzbietowego - porażenie mięśnia podłopatkowego i najszerszego grzbietu - trudności z włożeniem ręki do tylnej kieszeni spodni + zaburzenia czucia wewnętrznej części ramienia + długotrwałe utrzymywanie się bólu

Ograniczenie ruchomości barku związane jest z brakiem usprawniania we wczesnym okresie pooperacyjnym bądź z przykurczami blizny pooperacyjnej.

Zniekształcenie klatki piersiowej powoduje zaburzenia ustawienia barków i łopatek, pogłębienia kyfozy piersiowej.

Kończyna przyjmuje ustawienie antalgiczne - przywiedzeniedo klatki piersiowej i zgięcie w łokciu.

Asymetria rozłożenia ciężaru ciała - nie zawsze kompresowana przez ciężar protezy - prowadzi do zmiany rozkładu sił mięśni tułowia i klatki piersiowej - zaburzeń statyki i dynamiki mięśni klatki piersiowej oraz kręgosłupa. Wpływa to wtórnie na statykę okolicy lędźwiowej zaburzając chodzenie. Ćwiczenia ruchowe kształtujące postawę zapobiegają przyjmowaniu postawy kifotycznej i zmianom zwyrodnieniowo- przeciążeniowym.

Czynniki predysponujące do powstania obrzęku limfatycznego.

• radioterapia pachy

• infekcje k.g. lub blizny

• młody wiek operowanych

Stadia obrzęku limfatycznego

I - obrzęk utajony

II - obrzęk przemijający

III - obrzęk utrwalony

IV - obrzęk twardy - słoniowacizna

Kompleksowa fizjoterapia obrzęku limfatycznego

• drenaż limfatyczny

• kompresjoterapia ( masaż pneumatyczny, bandażowanie )

• ćwiczenia fizyczne i oddechowe

• edukacja chorych w zakresie profilaktyki urazów oraz higieny skóry

Postępowanie w przypadku nieskuteczności fizjoterapii i pojawieniu się objawów neurologicznych ( zespołu cieśni nadgarstka ):

• operacja drenująca - by-pass mięśniowo - żylny

• lipoaspiracja ultradźwiękowa

Operacje odtwórcze sutka po mastektomii

Nowotwory przełyku

• Niezłośliwe

• mięśniak gładkokomórkowy

• guz ziarnistokomórkowy

• brodawczak płaskonabłonkowy

• GIST

Leczenie : obserwacja, usunięcie endoskopowe

Nowotwory przełyku

• Złośliwe

• rak płaskonabłonkowy

• rak gruczołowy

Leczenie: resekcja radykalna, resekcja paliatywna, zabiegi omijające, poszerzenie zwężenia, iniekcja, terapia laserowa, endoprotezy, stenty samorozprężalne

Fizjoterapia - postępowanie przeciwzakrzepowe, ćwiczenia oddechowe

Resekcja przełyku - zabieg obarczony dużym ryzykiem powikłań i śmierci

Rak żołądka

• resekcja lecząca z lymfagectomią

• resekcja poliatywna

• zespolenie omijające

• chemioterapia: neoadiuwantowa, adiuwantowa, paliatywna

• radioterapia

Chłoniaki żołądka

Nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST)

Fizjoterapia - przeciwzakrzepowa, ćwiczenia oddechowe, uruchomienie - 3-4 doba po operacji

Nowotwory jelita grubego i odbytu

• niezłośliwe: polipy

• rak gruczołowy jelita grubego

• rak płaskonabłonkowy jelita grubego

Leczenie : hemikolektomia, pankolektomia, resekcja przednia

Leczenie raka odbytnicy

• resekcja odbytnicy

• resekcja przednia

• zabiegi odbarczające - anus brzuszny

Nowoczesne postępowanie w raku odbytnicy

Radioterapia neoadiuwantowa ->

-> operacja lecząca ->

-> radioterapia śródoperacyjna ->

-> chemioterapia adiuwantowa ->

-> radioterapia pooperacyjna

Fizjoterapia po operacyjnym leczeniu raka okrężnicy lub odbytnicy - typowe jak po dużych operacjach brzusznych

Obsługa worka stomijnego

Psychoterapia

Raki wątroby

• rak wątrobowokomórkowy

• rak z komórek nabłonka przewodów żółciowych

• przerzuty nowotworowe

Leczenie : resekcja wątroby

NIE - przeszczep wątroby

Fizjoterapia: ćwiczenia oddechowe, pionizacja - 2 doba

Rak pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych

• zabiegi resekcyjne

• operacje paliatywne

• nieoperacyjne postępowanie paliatywne (ERCP, przezskórny drenaż)

Fizjoterapia: typowa jak po dużych operacjach brzusznych

Rak trzustki

• zabiegi resekcyjne

• zabiegi paliatywne

Rokowanie: złe

Fizjoterapia: jak po dużych operacjach brzusznych

Rak płuc

Leczenie:

• chirurgiczne : resekcja płata lub całego płuca

• radioterapia

• chemioterapia

Fizjoterapia : ćwiczenia oddechowe

Rak krtani

Leczenie:

• laryngectomia

• operacje paliatywne - tracheotomia, gastrostomia

Fizjoterapia: ćwiczenia oddechowe

Guzy mózgu

Współistnienie bólu głowy i zaburzeń widzenia ( obrzęk tarcz nerwów wzrokowych) powinno budzić podejrzenie guza mózgu.

U 2/3 chorych ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym występuje triada objawów: ból głowy, obrzęk tarcz nerwu wzrokowego i wymioty. U pozostałych stwierdza się najczęściej dwa z tych objawów.

Leczenie guzów mózgu

• chirurgiczne

• brachyterapia

• radiochirurgia

• chemioterapia

Fizjoterapia: ćwiczenia zapobiegające przykurczom w przypadku występowania porażeń

Fizjoterapia jest nieodłącznym elementem leczenia nowotworów. Nawet po operacjach paliatywnych ma zapewnić dobrą jakość życia.

Chory na nowotwór nie oznacza chorego leżącego czekającego na śmierć.

---