Histroia choroby - neurologia, KATEDRA I KLINIKA REHABILITACJI COLLEGIUM MEDICUM W BYDGOSZCZY


Opiekun: dr n. med. Beata Kukulska-Pawluczuk

Student: Grzegorz Salwa

Wydział: Lekarski, Rok: IV, Grupa: VI




KATEDRA I KLINIKA NEUROLOGII
COLLEGIUM MEDICUM UMK W BYDGOSZCZY

ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz




HISTORIA CHOROBY


Dane personalne:

Imię i nazwisko: Ryszard R.

Wiek: 75 lat

Data urodzenia: 08.11.1937

Miejsce zamieszkania: Sicienko
Miejsce pracy: emeryt

Data przyjęcia do kliniki: 02.05.2012

Data badania: 07.05.2012

BADANIE PODMIOTOWE

1.Obecna choroba:

a.) Powód przyjęcia do szpitala:

Pacjent został przyjęty na oddział z powodu nagłego osłabienia siły mięśniowej kończyn prawych i trudności z wysławianiem się.

b.) Dotychczasowy przebieg choroby:

Objawy pojawiły się nagle, wieczorem w dniu przyjęcia do szpitala. Nastąpiło nagłe osłabienie górnej prawej kończyny i trudności w wypowiadaniu słów.


c.) Główne dolegliwości zgłaszane przez pacjenta:
Osłabienie siły mięśniowej oraz zakresu wykonywanych ruchów kończyn prawych, trudności w artykulacji mowy.

d.) Dolegliwości z pozostałych narządów lub układów:

blizna na klatce piersiowej w linii mostkowej po przebytym zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego w 2002 roku

blizna na prawym udzie po przebytym zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego w 2002 roku

blizna w prawym dolnym kwadrancie brzucha (najprawdopodobniej po apendektomi - brak dokumentacji medycznej)

2. Wywiad dotyczący życia chorego:

Choroby towarzyszące: nadciśnienie tętnicze; choroba niedokrwienna serca; cukrzyca t.2 od 8 lat;

Choroby przebyte: udar niedokrwienny mózgu w tylnym obszarze unaczynienia w 1998 roku;
zawał serca w 1982 i 1990 roku

Hospitalizacje: związane z zawałami oraz udarem mózgu, o pozostałych brak danych

Warunki mieszkaniowe: dobre, mieszka z rodziną

Używki: papierosy brak danych

alkohol brak danych

Sen: Brak danych

Wywiad rodzinny: Brak danych

Przyjmowane leki: Polocard 150 mg 1x1; Bisocard 5 mg 1x1; Amlozek 5 mg 0-0-1;
Fraxiparine 1 x 0,4;
Insulina: Actrapid wg. Profilu ś:12-16j. o: 8-12j. k: 4-6j.
Insulatard: godz. 22.00 - 28-32j.

BADANIE PRZEDMIOTOWE INTERNISTYCZNE

Badanie ogólne

1.Stan ogólny

Stan ogólny: dobry

Stan przytomności i świadomości: pacjent przytomny, orientacja auto- i alloprzestrzenna zachowana

Mowa: w dniu badania afazja mieszana (czuciowo-ruchowa),

Pozycja ciała: leżąca - przymusowa z powodu niedowładu kończyn po stronie prawej


2. Objawy życiowe
Tętno: 60/min

Ciśnienie krwi: 150/90 mmHg PK, 140/90 mmHg LK

Liczba oddechów: 18 min

Temperatura: 36,8 stopni Celsjusza

3. Wygląd ogólny

Budowa ciała: pykniczna - otyłość brzuszna
Stan odżywienia: dobry

Wzrost: brak danych

Masa ciała: brak danych

Wskaźnik masy ciała: BMI = brak danych [kg/m2]

Uzębienie: Proteza szczeki dolnej

5. Skóra i tkanka podskórna:

a.) Skóra:

barwa - zabarwiona prawidłowo - bladorózowa

ucieplenie - ciepła

wilgotność - wilgotna

elastyczność - elastyczna

rany pooperacyjne/pourazowe:

blizna na klatce piersiowej w linii mostkowej po przebytym zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego w 2002 roku

blizna na prawym udzie po przebytym zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego w 2002 roku

blizna w prawym dolnym kwadrancie brzucha (najprawdopodobniej po apendektomi - brak dokumentacji medycznej)

b.) Tkanka podskórna - nadmierna w okolicach jamu brzusznej

6. Śluzówki - wilgotne

7. Sinica - nie stwierdzono

8. Obrzęki - nie stwierdzono

9. Przydatki:

a.) owłosienie - typu męskiego

b.) paznokcie - prawidłowe

10. Węzły chłonne obwodowe: węzły chłonne dostepne badaniem palpacyjnym niewyczuwalne, niebolesne na ucisk, nie powiększone.

Badanie szczegółowe:


1. Głowa i szyja

Czaszka:

rozmiary i kształt czaszki: średniowymiarowa, kształtna, symetryczna,

opukiwanie i badanie palpacyjne: niebolesna

ubytki i blizny: nieobecne

Gałki oczne: symetryczne, prawidłowo osadzone, o pełnej ruchomości, objawy oczne Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga ujemne, oczopląsu w badaniu nie stwierdzono.

Ostrość wzroku: prawidłowa,

Spojówki: prawidłowej barwy - różowe,

Twardówki: białe
Źrenice
: równe, okrągłe, symetryczne, średniej wielkości,
Badanie reakcji:

- na światło: prawidłowa,

- reakcja konsensualna: prawidłowa
- zbieżność - prawidłowa
- reakcja na akomodacje - prawidłowa

Nos: kształtny, symetryczny, drożny. Wydzieliny patologicznej nie stwierdzono.

Uszy: małżowiny uszne osadzone symetrycznie i prawidłowo, brak bolesności uciskowej wyrostka sutkowatego, wydzieliny patologicznej nie stwierdza się, przewód słuchowy zewnetrzny drożny

Jama ustna:

Śluzówki: różowe, wilgotne.
Język: wilgotny bez nalotu, ruchomy, symetryczny, czerwony
Wargi: czerwone, wyschnięte,
Podniebienie: prawidłowo wysklepione, symetryczne.

Języczek podczas fonacji: symetryczny
Gardło: bez nalotów, powiększony migdałek podniebienny prawy, tylna ściana gardła bez widocznych zmian.

Uzębienie: braki w uzebieniu (proteza szczęki dolnej)

Szyja: niebolesna, o pełnej ruchomości, symetryczna, tarczyca: niewyczuwalna;

2. Klatka piersiowa:

Budowa: normosteniczna, symetryczna

Ruchomość oddechowa: prawidłowa

Tor oddechu: brzuszny

Średnia liczba oddechów: 18/min

Palpacyjnie : drżenie głosowe prawidłowe, symetryczne

Opukiwanie: odgłos opukowy obustronnie jawny, symetryczny w miejscach porównawczych

Osłuchiwanie: nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy fizjologiczny ściszony, obustronnie symetryczny. Szmerów dodatkowych nie stwierdzam.

3. Układ krążenia:

a.) Serce

Oglądanie: okolica serca nieuwypuklona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnienie aorty niewidoczne.

Palpacyjnie: wyczuwalne uderzenie koniuszkowe w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej

Osłuchiwanie: czynność serca niemiarowa o częstotliwości 60 uderzeń/minutę, tony serca prawidłowo akcentowane, szmery i tony patologiczne nieobecne.

b.) Tętno: niemiarowe, o prawidłowym wypełnieniu i napięciu, zgodne z akcją serca, na tętnicach obwodowych kończyn górnych tętno wyczuwalne, symetryczne na tętnicach jednoimiennych

4. Jama brzuszna

Oglądanie: brzuch symetryczny, wysklepiony ponad klatkę piersiową, pępek niezmieniony, otyłość brzuszna

Osłuchiwanie: perystaltyka żywa, słyszalna we wszystkich kwadrantach jamy brzusznej.

Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy, stłumienie wątrobowe zachowane.

Palpacyjnie: badanie powierzchowne bez patologicznych oporów mięsniowych, brzuch miękki, pacjent zgłasza ból w okolicach prawego łuku żebrowego. W badaniu palpacyjnym głębokim nie stwierdzam powiększenia watroby, śledziony i innych narządów jamy brzusznej.

5.Układ moczowy

Budowa: Odchyleń od normy nie stwierdzono.

Objaw Goldflama: obustronnie ujemny

6. Stan psychiczny: dobry

Bez zaburzeń przytomności, zaburzenia świadomości wynikające z towarzyszącej afazji czuciowo - ruchowej. Pacjent perseweruje poprzednią czynność, zaburzenia poznawcze w wypowiadanych słowach.

Badanie neurologiczne

1. Wyższe czynności psychiczne: pacjent przytomny, odpowiada na proste pytania, spełnia niektóre polecenia, obserwowana perseweracja przy wykonywaniu poleceń, afazja mieszana(czuciowo-ruchowa), koncentracja prawidłowa, zaburzona pamięć krótkotrwała.

2. Nerwy czaszkowe:

Nerw I (n. olfactorius):

- ze względu na afazję ocena czynności niemożliwa

Nerw II (n. opticus):

- ze względu na afazję ocena czynności utrudniona

- pole widzenia prawidłowe

Nerw III (n. oculomotorius), nerw IV (n. trochlearis), nerw VI (n. abducens):

- źrenice symetryczne

- reakcja na światło prawidłowa

- reakcja konsensualna prawidłowa

- szerokość szpar powiekowych prawidłowa

- oczopląs nieobecny, zez nieobecny

- ruch skojarzonego spojrzenia w górę i w dół prawidłowy

- ruch skojarzonego patrzenia w bok prawidłowy

- akomodacja prawidłowa

- reakcja na zbieżność prawidłowa

Nerw V (n. trigeminus):

- ze względu na afazję ocena czynności utrudniona

- czucie na twarzy prawidłowe

- siła mięśni żwaczy - ze względu na afazję ocena czynności niemożliwa

- punkty wyjścia nerwów V1, V2, V3 z czaszki niebolesne na ucisk

Nerw VII (n. facialis):

- symetria twarzy w spoczynku: fałd nosowo-wargowy po stronie prawej nieznacznie spłaszczony - marszczenie czoła prawidłowe symetryczne

- zaciskanie powiek symetryczne

- smak - ze względu na afazję ocena czynności niemożliwa

Nerw VIII (n. vestibulocochlearis):

- ze względu na afazję ocena czynności niemożliwa

Nerw IX (n. glossopharyngeus),
Nerw X (n. vagus),

- ustawienie łuków podniebiennych prawidłowe

- języczek ustawiony w linii pośrodkowej

- ruchomość łuków podniebiennych oraz języczka podczas fonacjii prawidłowa

- ocena smaku - ze względu na afazję ocena czynności niemożliwa


Nerw XII (n. hypoglossus):

- ruchomość języka prawidłowa

- język w jamie ustnej położony prawidłowo, bez zaników i drżeń

- język po wysunięciu z jamy ustnej nie zbacza.

Nerw XI (n. accesorius):

- unoszenie barków prawidłowe

- rotacja głowy prawidłowa

3. Pozycja ciała

Ułożenie kończyn prawych przymusowe ze względu na niedowład, pacjent nie siedzi bez podparcia, nie stoi.

4. Kończyny górne

Kończyna górna prawa:

- oglądanie: brak zaników mięśniowych, brak drżeń oraz ruchów mimowolnych.

- napięcie mięśniowe: obniżone

- ruchy bierne: nie stwierdzam ograniczeń ruchomości kończyny

- ruchy czynne: ruchomość prawej kończyny górnej ograniczona, pacjent przesuwa kończynę po podłożu KM MOC Kończyna górna - 1 pkt., ręka - 0 pkt.

- zborność ruchów: próba palec - nos niemożliwa do wykonanie

- diadochokineza: niemożliwa do wykonania

- odruchy okostnowe i śięgnowe: żywsze

Kończyna górna lewa:

- oglądanie: brak zaników mięśniowych, brak drżeń oraz ruchów mimowolnych.

- napięcie mięśniowe: prawidłowe

- ruchy bierne: nie stwierdzam ograniczeń ruchomości kończyny

- ruchy czynne: prawidłowe

- zborność ruchów: próba palec - nos prawidłowa

- diadochokineza: prawidłowa

- odruchy okostnowe i ścięgnowe: prawidłowe

5. Brzuch

- odruchy brzuszne: osłabione

- odruchy nosidłowe: niebadane

6. Kończyny dolne

Kończyna dolna prawa:

- oglądanie: brak zaników mięśniowych, brak drżeń oraz ruchów mimowolnych.

- napięcie mięśniowe: obniżone

- ruchy bierne: nie stwierdzam ograniczeń ruchomości kończyny

- ruchy czynne: ruchomość prawej kończyny dolnej ograniczona, pacjent przesuwa kończynę po podłożu. KM MOC kończyna dolna - 1 pkt., stopa - 0 pkt.

- zborność ruchów: próba pięta - kolano niemożliwa do wykonania

- odruch kolanowy i skokowy: osłabiony

- odruch podeszwowy: brak

- odruchy patologiczne: objaw Babińskiego dodatni

Kończyna dolna lewa:

- oglądanie: brak zaników mięśniowych, brak drżeń oraz ruchów mimowolnych.

- napięcie mięśniowe: prawidłowe

- ruchy bierne: nie stwierdzam ograniczeń ruchomości kończyny

- ruchy czynne: prawidłowe

- zborność ruchów: próba pięta prawidłowa

- odruch kolanowy i skokowy: osłabiony

- odruch podeszowy: osłabiony

- odruchy patologiczne: nie stwierdzam

Ze względu na niemożność spionizowania pacjenta części badań nie wykonano.

7. Czucie

Badanie czucia na ciele ze względu na afazję niemożliwe do wykonania

ROZPOZNANIE WSTĘPNE

Udar niedokrwienny półkuli lewej mózgu w przednim obszarze unaczynienia. Obecny niedowład połowiczy prawostronny. Współtowarzyszy nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca oraz cukrzyca typu 2. Przebyty zawał serca i pomostowanie aortalno-wieńcowe (1982 i 1990). Przebyty udar niedokrwienny mózgu w tylnym obszarze unaczynienia (1998).

ROZPOZNANIE ZESPOŁOWE

Zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego prawostronnego.

ROZPOZNANIE LOKALIZACYJNE

Zakres unaczynienia tetnicy mózgu środkowej lewej. Uszkodzenie korowo-podkorowe.

ROZPOZNANIE ETIOLOGICZNE

Uszkodzenie mózgu o etiologii naczyniowej (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu II, miażdżyca). Wskazuje na to również nagłe wystąpienie objawów, Dość duży ubytek neurologiczny oraz brak objawów infekcji potwierdzają etiologię. Na podstawie dostępnych danych można wysnuć wniosek, iż doszło do udaru niedokrwiennego.

0x08 graphic
0x01 graphic



Wyszukiwarka