Opiekun: dr n. med. Beata Kukulska-Pawluczuk
Student: Grzegorz Salwa
Wydział: Lekarski, Rok: IV, Grupa: VI
KATEDRA I KLINIKA NEUROLOGII
COLLEGIUM MEDICUM UMK W BYDGOSZCZY
ul. M. Curie Skłodowskiej 9, 85-094 Bydgoszcz
HISTORIA CHOROBY
Dane personalne:
Imię i nazwisko: Ryszard R.
Wiek: 75 lat
Data urodzenia: 08.11.1937
Miejsce zamieszkania: Sicienko
Miejsce pracy: emeryt
Data przyjęcia do kliniki: 02.05.2012
Data badania: 07.05.2012
BADANIE PODMIOTOWE
1.Obecna choroba:
a.) Powód przyjęcia do szpitala:
Pacjent został przyjęty na oddział z powodu nagłego osłabienia siły mięśniowej kończyn prawych i trudności z wysławianiem się.
b.) Dotychczasowy przebieg choroby:
Objawy pojawiły się nagle, wieczorem w dniu przyjęcia do szpitala. Nastąpiło nagłe osłabienie górnej prawej kończyny i trudności w wypowiadaniu słów.
c.) Główne dolegliwości zgłaszane przez pacjenta:
Osłabienie siły mięśniowej oraz zakresu wykonywanych ruchów kończyn prawych, trudności w artykulacji mowy.
d.) Dolegliwości z pozostałych narządów lub układów:
skóra:
blizna na klatce piersiowej w linii mostkowej po przebytym zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego w 2002 roku
blizna na prawym udzie po przebytym zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego w 2002 roku
blizna w prawym dolnym kwadrancie brzucha (najprawdopodobniej po apendektomi - brak dokumentacji medycznej)
oczy: nie podaje
uszy: nie podaje
układ krwionośny: nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca;
układ trawienny: nie podaje
układ moczowy: nie podaje
układ endokrynny: cukrzyca t.2
układ narządów płciowych: nie podaje
2. Wywiad dotyczący życia chorego:
Choroby towarzyszące: nadciśnienie tętnicze; choroba niedokrwienna serca; cukrzyca t.2 od 8 lat;
Choroby przebyte: udar niedokrwienny mózgu w tylnym obszarze unaczynienia w 1998 roku;
zawał serca w 1982 i 1990 roku
Hospitalizacje: związane z zawałami oraz udarem mózgu, o pozostałych brak danych
Warunki mieszkaniowe: dobre, mieszka z rodziną
Używki: papierosy brak danych
alkohol brak danych
Sen: Brak danych
Wywiad rodzinny: Brak danych
Przyjmowane leki: Polocard 150 mg 1x1; Bisocard 5 mg 1x1; Amlozek 5 mg 0-0-1;
Fraxiparine 1 x 0,4;
Insulina: Actrapid wg. Profilu ś:12-16j. o: 8-12j. k: 4-6j.
Insulatard: godz. 22.00 - 28-32j.
BADANIE PRZEDMIOTOWE INTERNISTYCZNE
Badanie ogólne
1.Stan ogólny
Stan ogólny: dobry
Stan przytomności i świadomości: pacjent przytomny, orientacja auto- i alloprzestrzenna zachowana
Mowa: w dniu badania afazja mieszana (czuciowo-ruchowa),
Pozycja ciała: leżąca - przymusowa z powodu niedowładu kończyn po stronie prawej
2. Objawy życiowe
Tętno: 60/min
Ciśnienie krwi: 150/90 mmHg PK, 140/90 mmHg LK
Liczba oddechów: 18 min
Temperatura: 36,8 stopni Celsjusza
3. Wygląd ogólny
Budowa ciała: pykniczna - otyłość brzuszna
Stan odżywienia: dobry
Wzrost: brak danych
Masa ciała: brak danych
Wskaźnik masy ciała: BMI = brak danych [kg/m2]
Uzębienie: Proteza szczeki dolnej
5. Skóra i tkanka podskórna:
a.) Skóra:
barwa - zabarwiona prawidłowo - bladorózowa
ucieplenie - ciepła
wilgotność - wilgotna
elastyczność - elastyczna
rany pooperacyjne/pourazowe:
blizna na klatce piersiowej w linii mostkowej po przebytym zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego w 2002 roku
blizna na prawym udzie po przebytym zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego w 2002 roku
blizna w prawym dolnym kwadrancie brzucha (najprawdopodobniej po apendektomi - brak dokumentacji medycznej)
b.) Tkanka podskórna - nadmierna w okolicach jamu brzusznej
6. Śluzówki - wilgotne
7. Sinica - nie stwierdzono
8. Obrzęki - nie stwierdzono
9. Przydatki:
a.) owłosienie - typu męskiego
b.) paznokcie - prawidłowe
10. Węzły chłonne obwodowe: węzły chłonne dostepne badaniem palpacyjnym niewyczuwalne, niebolesne na ucisk, nie powiększone.
Badanie szczegółowe:
1. Głowa i szyja
Czaszka:
rozmiary i kształt czaszki: średniowymiarowa, kształtna, symetryczna,
opukiwanie i badanie palpacyjne: niebolesna
ubytki i blizny: nieobecne
Gałki oczne: symetryczne, prawidłowo osadzone, o pełnej ruchomości, objawy oczne Graefego, Kochera, Moebiusa, Stellwaga ujemne, oczopląsu w badaniu nie stwierdzono.
Ostrość wzroku: prawidłowa,
Spojówki: prawidłowej barwy - różowe,
Twardówki: białe
Źrenice: równe, okrągłe, symetryczne, średniej wielkości,
Badanie reakcji:
- na światło: prawidłowa,
- reakcja konsensualna: prawidłowa
- zbieżność - prawidłowa
- reakcja na akomodacje - prawidłowa
Nos: kształtny, symetryczny, drożny. Wydzieliny patologicznej nie stwierdzono.
Uszy: małżowiny uszne osadzone symetrycznie i prawidłowo, brak bolesności uciskowej wyrostka sutkowatego, wydzieliny patologicznej nie stwierdza się, przewód słuchowy zewnetrzny drożny
Jama ustna:
Śluzówki: różowe, wilgotne.
Język: wilgotny bez nalotu, ruchomy, symetryczny, czerwony
Wargi: czerwone, wyschnięte,
Podniebienie: prawidłowo wysklepione, symetryczne.
Języczek podczas fonacji: symetryczny
Gardło: bez nalotów, powiększony migdałek podniebienny prawy, tylna ściana gardła bez widocznych zmian.
Uzębienie: braki w uzebieniu (proteza szczęki dolnej)
Szyja: niebolesna, o pełnej ruchomości, symetryczna, tarczyca: niewyczuwalna;
2. Klatka piersiowa:
Budowa: normosteniczna, symetryczna
Ruchomość oddechowa: prawidłowa
Tor oddechu: brzuszny
Średnia liczba oddechów: 18/min
Palpacyjnie : drżenie głosowe prawidłowe, symetryczne
Opukiwanie: odgłos opukowy obustronnie jawny, symetryczny w miejscach porównawczych
Osłuchiwanie: nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy fizjologiczny ściszony, obustronnie symetryczny. Szmerów dodatkowych nie stwierdzam.
3. Układ krążenia:
a.) Serce
Oglądanie: okolica serca nieuwypuklona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne, tętnienie aorty niewidoczne.
Palpacyjnie: wyczuwalne uderzenie koniuszkowe w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej
Osłuchiwanie: czynność serca niemiarowa o częstotliwości 60 uderzeń/minutę, tony serca prawidłowo akcentowane, szmery i tony patologiczne nieobecne.
b.) Tętno: niemiarowe, o prawidłowym wypełnieniu i napięciu, zgodne z akcją serca, na tętnicach obwodowych kończyn górnych tętno wyczuwalne, symetryczne na tętnicach jednoimiennych
4. Jama brzuszna
Oglądanie: brzuch symetryczny, wysklepiony ponad klatkę piersiową, pępek niezmieniony, otyłość brzuszna
Osłuchiwanie: perystaltyka żywa, słyszalna we wszystkich kwadrantach jamy brzusznej.
Opukiwanie: odgłos opukowy bębenkowy, stłumienie wątrobowe zachowane.
Palpacyjnie: badanie powierzchowne bez patologicznych oporów mięsniowych, brzuch miękki, pacjent zgłasza ból w okolicach prawego łuku żebrowego. W badaniu palpacyjnym głębokim nie stwierdzam powiększenia watroby, śledziony i innych narządów jamy brzusznej.
5.Układ moczowy
Budowa: Odchyleń od normy nie stwierdzono.
Objaw Goldflama: obustronnie ujemny
6. Stan psychiczny: dobry
Bez zaburzeń przytomności, zaburzenia świadomości wynikające z towarzyszącej afazji czuciowo - ruchowej. Pacjent perseweruje poprzednią czynność, zaburzenia poznawcze w wypowiadanych słowach.
Badanie neurologiczne
1. Wyższe czynności psychiczne: pacjent przytomny, odpowiada na proste pytania, spełnia niektóre polecenia, obserwowana perseweracja przy wykonywaniu poleceń, afazja mieszana(czuciowo-ruchowa), koncentracja prawidłowa, zaburzona pamięć krótkotrwała.
2. Nerwy czaszkowe:
Nerw I (n. olfactorius):
- ze względu na afazję ocena czynności niemożliwa
Nerw II (n. opticus):
- ze względu na afazję ocena czynności utrudniona
- pole widzenia prawidłowe
Nerw III (n. oculomotorius), nerw IV (n. trochlearis), nerw VI (n. abducens):
- źrenice symetryczne
- reakcja na światło prawidłowa
- reakcja konsensualna prawidłowa
- szerokość szpar powiekowych prawidłowa
- oczopląs nieobecny, zez nieobecny
- ruch skojarzonego spojrzenia w górę i w dół prawidłowy
- ruch skojarzonego patrzenia w bok prawidłowy
- akomodacja prawidłowa
- reakcja na zbieżność prawidłowa
Nerw V (n. trigeminus):
- ze względu na afazję ocena czynności utrudniona
- czucie na twarzy prawidłowe
- siła mięśni żwaczy - ze względu na afazję ocena czynności niemożliwa
- punkty wyjścia nerwów V1, V2, V3 z czaszki niebolesne na ucisk
Nerw VII (n. facialis):
- symetria twarzy w spoczynku: fałd nosowo-wargowy po stronie prawej nieznacznie spłaszczony - marszczenie czoła prawidłowe symetryczne
- zaciskanie powiek symetryczne
- smak - ze względu na afazję ocena czynności niemożliwa
Nerw VIII (n. vestibulocochlearis):
- ze względu na afazję ocena czynności niemożliwa
Nerw IX (n. glossopharyngeus),
Nerw X (n. vagus),
- ustawienie łuków podniebiennych prawidłowe
- języczek ustawiony w linii pośrodkowej
- ruchomość łuków podniebiennych oraz języczka podczas fonacjii prawidłowa
- ocena smaku - ze względu na afazję ocena czynności niemożliwa
Nerw XII (n. hypoglossus):
- ruchomość języka prawidłowa
- język w jamie ustnej położony prawidłowo, bez zaników i drżeń
- język po wysunięciu z jamy ustnej nie zbacza.
Nerw XI (n. accesorius):
- unoszenie barków prawidłowe
- rotacja głowy prawidłowa
3. Pozycja ciała
Ułożenie kończyn prawych przymusowe ze względu na niedowład, pacjent nie siedzi bez podparcia, nie stoi.
4. Kończyny górne
Kończyna górna prawa:
- oglądanie: brak zaników mięśniowych, brak drżeń oraz ruchów mimowolnych.
- napięcie mięśniowe: obniżone
- ruchy bierne: nie stwierdzam ograniczeń ruchomości kończyny
- ruchy czynne: ruchomość prawej kończyny górnej ograniczona, pacjent przesuwa kończynę po podłożu KM MOC Kończyna górna - 1 pkt., ręka - 0 pkt.
- zborność ruchów: próba palec - nos niemożliwa do wykonanie
- diadochokineza: niemożliwa do wykonania
- odruchy okostnowe i śięgnowe: żywsze
Kończyna górna lewa:
- oglądanie: brak zaników mięśniowych, brak drżeń oraz ruchów mimowolnych.
- napięcie mięśniowe: prawidłowe
- ruchy bierne: nie stwierdzam ograniczeń ruchomości kończyny
- ruchy czynne: prawidłowe
- zborność ruchów: próba palec - nos prawidłowa
- diadochokineza: prawidłowa
- odruchy okostnowe i ścięgnowe: prawidłowe
5. Brzuch
- odruchy brzuszne: osłabione
- odruchy nosidłowe: niebadane
6. Kończyny dolne
Kończyna dolna prawa:
- oglądanie: brak zaników mięśniowych, brak drżeń oraz ruchów mimowolnych.
- napięcie mięśniowe: obniżone
- ruchy bierne: nie stwierdzam ograniczeń ruchomości kończyny
- ruchy czynne: ruchomość prawej kończyny dolnej ograniczona, pacjent przesuwa kończynę po podłożu. KM MOC kończyna dolna - 1 pkt., stopa - 0 pkt.
- zborność ruchów: próba pięta - kolano niemożliwa do wykonania
- odruch kolanowy i skokowy: osłabiony
- odruch podeszwowy: brak
- odruchy patologiczne: objaw Babińskiego dodatni
Kończyna dolna lewa:
- oglądanie: brak zaników mięśniowych, brak drżeń oraz ruchów mimowolnych.
- napięcie mięśniowe: prawidłowe
- ruchy bierne: nie stwierdzam ograniczeń ruchomości kończyny
- ruchy czynne: prawidłowe
- zborność ruchów: próba pięta prawidłowa
- odruch kolanowy i skokowy: osłabiony
- odruch podeszowy: osłabiony
- odruchy patologiczne: nie stwierdzam
Ze względu na niemożność spionizowania pacjenta części badań nie wykonano.
7. Czucie
Badanie czucia na ciele ze względu na afazję niemożliwe do wykonania
ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Udar niedokrwienny półkuli lewej mózgu w przednim obszarze unaczynienia. Obecny niedowład połowiczy prawostronny. Współtowarzyszy nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca oraz cukrzyca typu 2. Przebyty zawał serca i pomostowanie aortalno-wieńcowe (1982 i 1990). Przebyty udar niedokrwienny mózgu w tylnym obszarze unaczynienia (1998).
ROZPOZNANIE ZESPOŁOWE
Zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego prawostronnego.
ROZPOZNANIE LOKALIZACYJNE
Zakres unaczynienia tetnicy mózgu środkowej lewej. Uszkodzenie korowo-podkorowe.
ROZPOZNANIE ETIOLOGICZNE
Uszkodzenie mózgu o etiologii naczyniowej (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu II, miażdżyca). Wskazuje na to również nagłe wystąpienie objawów, Dość duży ubytek neurologiczny oraz brak objawów infekcji potwierdzają etiologię. Na podstawie dostępnych danych można wysnuć wniosek, iż doszło do udaru niedokrwiennego.
Wyszukiwarka