W2

Intubacja

Intubacja

1. Wprowadzenie rurki przez usta lub przez nos i krtań do tchawicy

2. Udrażnia drogi oddechowe

3. Chroni przed aspiracją treści z otoczenia do płuc

4. Umożliwia połączenie z aparatem do znieczulenia lub z respiratorem

Krtań - dorośli

1. Położona na wysokości C4 -C6

2. Górna granica - nagłośnia

3. Struny głosowe pomiędzy chrząstką tarczowatą a chrząstkami nalewkowatymi

4. Najwęższa część -szpara głośni

Krtań - dzieci

1. Położenie - po urodzeniu wysokość C3, w wieku 3 lat C4-5

2. Ma kształt lejka

3. Najwęższa część ok. 1 cm poniżej strun głosowych , podgłośniowo, na poziomie chrząstki pierściennej

4. Nagłośnia wąska, dłuższa niż u dorosłych

Tchawica - dorośli

1. Poniżej chrząstki pierścieniowatej

2. Do Th 5-6 następnie rozdwojenie

3. Długość 12 -15 cm

4. Średnica 15 - 25 mm

5. Dolny koniec zbacza w prawo

Tchawica - dzieci

1. Długość 6 - cm

2. Średnica 5 -8 mm

3. Rozdwojenie bardziej symetryczne

Wskazania do intubacji

• Wymagana wentylacja mechaniczna

1. torakotomia

2. operacje nadbrzusza

3. operacje czaszki

4. zniesienie napięcia mięśniowego

5. przedłużona wentylacja mechaniczna

• Niekorzystne ułożenie na stole operacyjnym

1. pozycja siedząca

2. ułożenie na brzuchu

3. ułożenie boczne

4. ułożenie do operacji usunięcia nerki

• Operacje gardła , dróg oddechowych

• Ochrona przed aspiracją

• Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego, tchawicy

• Resuscytacja

• Urazy dróg oddechowych

• Guzy układu oddechowego

• Zabezpieczenie dróg oddechowych/pacjenci nieprzytomni

• Przewidywane trudności w intubacji

• krótka, gruba szyja przy pełnym uzębieniu

• wystające siekacze górne z wystającą szczęką górną

• upośledzona ruchomość w stawie żuchwowym

• długie wysokie podniebienie z długą wąską jamą ustną

• duży język

• upośledzona ruchomość szyi

• wrodzone wady w obrębie pola intubacji

• zranienia, guzy gardła

• urazy twarzy, głowy, szyi

• infekcje górnych dróg oddechowych

• niedrożność dróg oddechowych, ciała obce

• świst krtaniowy, obrzęk głośni

• oparzenia

• Zestaw do intubacji

Rurki intubacyjne

Średnica rurki wewnętrzna

Skala Charriere - obwód rurki w milimetrach

Dobór rurki:

1. Możliwie największa średnica /dorośli -swobodne przejście przez szparę głośni

dzieci- przez chrząstkę pierścieniowatą/

2. Zbyt duże rurki uszkadzają krtań i tchawicę

3. Zbyt małe zwiększają opór oddechowy

Dzieci- dobór rurki

Do 8 - 10 roku życia rurki bez balonów

Noworodki, niemowlęta - proste łyżki laryngoskopu

Wzór orientacyjny:

Średnica wewnętrzna rurki = /wiek w latach:4/ +4

Głębokość=12 + /wiek:2/

Od lini zębów,dziąseł

Wcześniaki -6- 10 cm

Noworodki 8- 10 cm

Przy intubacji przez nos + 2-4 cm

Dzieci - intubacja

1. Starsze - podobnie jak dorośli

2. U małych odrębności:

- trudno ustawić głowę do intubacji

- Trudności w uniesieniu nagłośni

- Duża głowa, duży język

- Wiotka krótka szyja

Dorośli

1. Kobiety 7- 8

2. Mężczyźni 9- 10

3. Długość 20 - 24 cm od zębów

Rodzaje rurek

1. Jednoświatłowe

2. Dwuświatłowe

3. Z balonem uszczelniającym lub bez

4. Zbrojone

5. Do intubacji przez nos lub przez usta

Laryngoskopy

• Łopatka prosta:

1.Lepsze uwidocznienie głośni

2.Lepsza kontrola drogi rurki

3.Rzadziej konieczność użycia prowadnicy

Noworodki,niemowlęta,trudne intubacje u dorosłych

• Łopatka zakrzywiona

1.Mała urazowość zębów

2.Więcej miejsca w jamie ustnej dla rurki

3.Mały ucisk na nagłośnię

Dorośli, dzieci

Intubacja ustno -tchawicza

1. Standardowe postępowanie

2. W laryngoskopii bezpośredniej

3. W znieczuleniu ogólnym

- po uśpieniu

- po podaniu krótko działającego środka zwiotczającego:skoliny lub innego leku zwiotczającego

Zniesione napięcie mięśniowe,zniesione odruchy obronne gardłowe,krtaniowe -szeroko rozwarte struny głosowe - dobra widoczność

4. Rurka wprowadzana przez jamę ustną

5. W znieczuleniu wziewnym;

- uśpienie /głębokie/

- zachowany oddech własny pacjenta

Intubacja nosowo- tchawicza

1. Rurka wprowadzana przez szersze nozdrze nosa

2. Rurka o mniejszej średnicy o rozmiar lub 2 przed intubacją spryskać śluzówkę nosa

3. W laryngoskopii bezpośredniej pod kontrolą wzroku lub na „ślepo”

4. Przepchanie rurki przez nozdrze zazwyczaj prawe,przez nozdrze tylne, po tylnej ścianie gardła,nad wejście do krtani - użycie kleszczyków Magilla

5. Przy użyciu laryngoskopu: uwidocznienie wejścia do krtani -laryngoskopem

6. Przepchanie rurki/balon poniżej strun głosowych

Intubacja na „ślepo”


1. Pacjenci z zachowanym oddechem samoistnym

2. Wprowadzanie pod kontrolą ruchów oddechowych

3. Po przejściu przez nozdrza tylne - osłuchiwanie /przyłożone ucho do rurki/ wprowadzenie w czasie wdechu pacjenta - często odruchowy kaszel pacjenta po wprowadzeniu rurki

• Wskazania do intubacji przez nos

• Zabiegi w obrębie jamy ustnej

• Przewidywany czas intubacji wydłużony

• Intubacja u małych dzieci, przygotowanie do transportu

Powikłania intubacji przez nos

1. Krwawienie z nosa

2. Martwica w obrębie nosa/ucisk,niedokrwienie śluzówki/

3. Zranienia małżowiny nosowej, ściany gardła,migdałka gardłowego

4. Uciśnięcie trąbki słuchowej

5. Zapalenie zatok szczękowych

6. Zakażenia w drogach oddechowych bakteriami z nosogardzieli

Intubacja u pacjenta przytomnego

1. Po podaniu leku uspokajającego

2. Po wykonanym miejscowym znieczuleniu

• Znieczulenie powierzchniowe

• Blokada nerwu krtaniowego górnego

• Wstrzyknięcie środka miejscowego znieczulającego do tchawicy

Intubacja przy użyciu bronchofiberoskopu

1. Intubacja u pacjentów u których nie można wykonać tradycyjnej intubacji

2. Wady wrodzone ,schorzenia głowy, szyi

3. Guzy,uszkodzenia urazowe twarzy, szyi,dróg oddechowych

4. Schorzenia kręgosłupa szyjnego

5. Dane z wywiadu o trudnościach w intubacji

6. Złamanie podstawy czaszki

Głownie u pacjentów po podaniu leków uspokajających, z zachowanym oddechem własnym

Głównie intubacja przez nos

Intubacja wsteczna

1. Po wyczerpaniu innych możliwości intubacji

2. Wprowadzenie cienkiego cewnika wstecznie przez igłę wkłutą do światła tchawicy, przez więzadło pierścienno- tarczowate

Trudna intubacja

1. Unikanie niedotlenienia

2. Lepiej odstąpić niż doprowadzić do skrajnego niedotlenienia

3. Ustalony standard wersji awaryjnej

4. Zabezpieczenie bronchofiberoskopu,zestawu do tracheotomii

• Manewr Sellicka

• Ucisk chrząstki tarczowatej przez osobę pomagającą

• Możliwość manewrowania położeniem krtani

• Ułatwienie intubacji

Ułożenie pacjenta do intubacji

1. Pozycja „węsząca”

2. Odgięcie głowy w stawie szczytowo- potylicznym

3. Wygięcie szyi - położenie tchawicy prawie na poziomie gardła

4. Odgięcie głowy- zmniejszenie kąta pomiędzy tchawicą/gardłem a jamą ustną

Kontrola intubacji

1. Zawsze wprowadzać rurkę pod kontrolą wzroku

2. Balon zawsze poniżej strun głosowych

3. Po uszczelnieniu -kontrola :

- ucisk na klatkę piersiową -wydech

- obecność symetrycznych ruchów klatki piersiowej

- osłuchiwanie klatki piersiowej/obustronnie, górna,dolna część

- umocowanie rurki na odpowiedniej odległości

- ponowna kontrola po oklejeniu rurki

Powikłania intubacji

Lekkie: bóle gardła ,lekki obrzęk - bardzo często, mija po kilku godzinach

Powikłania zależą:

1.wiek/specyfika dzieci - obrzęk podgłośniowy skurcz krtani, duszność/

2.płeć/u kobiet węższe drogi oddechowe, cieńsza błona śluzowa

3.czas intubacji/proporcjonalnie -obrzęk, owrzodzenie śluzówki,zwężenie krtani, tchawicy, porażenie strun głosowych

4.mankiety -ciśnienie im niższe tym lepiej /25 mmHg

5.ruch głowy pacjenta,strun głosowych

6.zakażenia górnych dróg oddechowych

7.stan ogólny pacjenta

Powikłania

Niedotlenienie

1. Intubacja do przełyku/brak ruchów oddechowych,brak słyszalnych wyraźnych szmerów oddechowych,brak CO2 w powietrzu wydechowym - postępowanie- przeintubowanie jak najszybsze

2. Nieudana intubacja - wentylowanie przez maskę twarzową, maskę krtaniową , ponowna intubacja po odpowiednim natlenieniu pacjenta, intubacja przy użyciu prowadnicy „bougie” intubacja przy użyciu bronchofiberoskopu

3. Intubacja do jednego oskrzela/gł.prawego/

4. Zbyt mało uszczelniony balon/przeciek powietrza,nieszczelność/

5. Przepuklina balonu uszczelniającego

6. Uszkodzenia traumatyczno- mechaniczne

- zranienie warg,krwawienie,

- złamanie,wyłamanie zębów,

- uszkodzenie gardła, przełyku/prowadnice zbyt długie/

- aspiracja treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego

Powikłania

1. Przy zbyt płytkim uśpieniu:

2. S+ ↑ RR, ↑ tętna, zaburzenia rytmu serca

3. PS + bezdech, kurcz krtani,↓tętna, ↓ RR

4. Odruchy rdzeniowe- wymioty,kaszel, ruchy tułowia,kończyn

Ekstubacja

1. Usunięcie rurki intubacyjnej

2. Wydolny oddech własny pacjenta

3. Obecne odruchy obronne gardłowe,krtaniowe

4. Zdolność do kaszlu

Ekstubacja - powikłania

1. Kurcz krtani

2. Aspiracja

3. Obrzęk krtani, z chrypką, świstem krtaniowym, duszności

6

---