Badanie podmiotowe
Główne dolegliwości:
31-letnia pacjentka przyjęta do Kliniki Torakochirurgii z powodu guza płuca lewego celem leczenia operacyjnego. Chora nie zgłasza żadnych dolegliwości.
Dotychczasowy przebieg choroby:
9.08.2001 podczas okresowych badań pracowniczych RTG wykryto owalny cień w dolnym płacie płuca lewego położony przywnękowo. Z tego powodu od 23 - 27.08.01 hospitalizowana w Szpitalu Wojewódzkim w Łomży, stamtąd skierowana do Kliniki w Białymstoku.
Dolegliwości ze strony innych układów:
Nie zgłasza.
Mocz 4-6/dzień, stolec 1/dzień bez domieszek patologicznych.
Przebyte choroby:
Nie zgłasza.
Wywiad ginekologiczny: 1 miesiączka w wieku 15 lat, dwie ciąże, dwa porody drogami i siłami natury.
Wywiad rodzinny:
Ojciec 58 lat, zdrowy.
Matka lat 58, zdrowa.
2 dzieci (zdrowe).
Wywiad socjalno-bytowy:
Mieszkanie w bloku, suche, ciepłe, warunki ponadstandardowe. Dieta wegetariańska od 10 lat. Kontakt ze zwierzętami - pies. Kontakt z substancjami toksycznymi - brak.
Używki: nie pali, alkohol sporadycznie, kawa 1/dzień.
Badanie przedmiotowe
Masa ciała 47 kg, wzrost 163 cm.
Stan ogólny: dobry.
Skóra: o prawidłowym zabarwieniu, napięciu, wilgotności i ociepleniu.
Tkanka podskórna: prawidłowo rozwinięta.
Węzły chłonne: niewyczuwalne.
Układy mięśniowy i kostno-stawowy: prawidłowo rozwinięte niebolesne.
Czaszka: kształtna, opukowo niebolesna.
Narząd wzroku: szpary oczne równe; gałki oczne osadzone prawidłowo; spojówki różowe, błyszczące
i wilgotne; objawy oczne ujemne; źrenice równe, okrągłe, symetryczne, z prawidłową reakcją na światło, nastawność i zbieżność. Różne zabarwienie tęczówek.. Krótkowzroczność.
Jama ustno-gardłowa: śluzówki prawidłowe; język symetryczny, ruchomy; łuki podniebienne
i migdałki gardłowe prawidłowe, mikrogenia.
Nos: symetryczny, przewody nosowe obustronnie drożne.
Narząd słuchu: małżowiny nosowe prawidłowe; niebolesne uciskowo; przewód słuchowy drożny bez patologicznej wydzieliny.
Szyja: kształt i ruchomość prawidłowe; tarczyca niewyczuwalna; żyły szyjne niewidoczne.
Klatka piersiowa: symetryczna, o prawidłowej budowie i ruchomości oddechowej; tor oddychania piersiowy; częstość oddychania 16/ min; bez cech duszności.
Płuca: odgłos opukowy jawny, granice płuc: płuco prawe - w linii śr.-obojcz.- 6 m.ż., pachowej -
8 m.ż., łopatkowej - 9 m.ż.; płuco lewe - w linii śr.-obojcz.- 6 m.ż., pachowej - 7 m.ż., łopatkowej -
8 m.ż. Szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, bez szmerów dodatkowych.
Serce: okolica przedsercowa niezmieniona; uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej; granice stłumienia względnego prawidłowe. Czynność serca miarowa,
HR= 80/min; tony serca głośne o prawidłowej akcentacji; brak tonów dodatkowych. Tętno obwodowe miarowe, zgodne z uderzeniem koniuszkowym, dobrze wypełnione, wyczuwalne na 4 kończynach.
Brzuch: wysklepiony na poziomie klatki piersiowej; oporów patologicznych nie stwierdza się; objawy otrzewnowe ujemne. Wątroba niepowiększona. Objaw Chełmońskiego ujemny. Śledziona niepowiększona. Brak przepuklin. Perystaltyka jelit prawidłowa. Trzustka w obmacywaniu niebolesna.
Układ moczowo-płciowy: okolica lędźwiowa niebolesna przy wstrząsaniu.
Badanie neurologiczne: nie stwierdzono objawów patologicznych.
Badania dodatkowe
Morfologia:
WBC 4,89 x 103/μl
RBC 4,27 x 103/μl
HGB 11,9 g/dl (L)
HCT 38,8 %
MCV 90,9 fl
MCH 27,8 pg
MCHC 30,6 g/dl (L)
RDW 14,6 % (H)
HDW 2,46 g/dl
PLT 220 x 103/μl
MPV 10,4 fl
PDW 42,5 %
PCT 0,23 %
RBC flags 0003
Proteinogram:
% g/dl
Albuminy 57,7 3,58
α1-globuliny 3,0 0,19
α2-globuliny 13,3 0,82
β-globuliny 12,0 0,74
γ-globuliny 14,0 0,87
Antygen HBs: ujemny
Anty-HBs: brak
Rozmaz:
% x 103/μl
Neutrofile 50,6 2,48
Limfocyty 34,5 1,69
Monocyty 6,0 0,29
Eozynofile 5,1 0,25
Bazofile 0,5 0,02
Luc 3,3 0,16
Li 2,04
Mpxi 3,3
WBC flags 0000
Anizo-
Micro-
Macro-
Hypo+
Grupa krwi: „0” Rh+
Mocz:
SG 1,025
pH 5,0
Leu neg
Nit neg
Pro neg
Glu norm
Ubg norm
Ket neg
Bil neg
Ery neg
RTG klp:
Owalny, położony od tyłu, dobrze wysycony i odgraniczony od otoczenia cień o średnicy ok. 4 cm w okolicy dolnego bieguna lewej wnęki - cysta? Tu? tuberculoma? - dla wyjaśnienia wskazane ewentualne badanie CT. Poza tym pola płucne i cień środkowy klp w normie. Wskazane wykluczenie znamienia na skórze.
Bronchoskopia 24.08.01
Struny głosowe, tchawica, ostroga główna b.z. Wszystkie ujścia płatowe, segmentarne i podsegmentarne drożne, niezmienione. Pobrano popłuczyny do bad. HP.
Bad. HP popłuczyn z drzewa oskrzelowego
Mikroskopowo - komórek atypowych nie znaleziono.
Spirometria w normie.
TK kl.p.
Bad. HCT dwufazowe klp. W płacie lewym najprawdopodobniej segment 6/10 stwierdzono nieprawidłową zmianę, dobrze odgraniczoną od otoczenia, nie wzmacniającą się po podaniu środka cieniującego, o średniej gęstości ok. 25 jH - zagęszczona treść płynna - z hiperdensyjną strefą na obwodzie - najprawdopodobniej torebka. Poza tym widoczne dochodzące oskrzele i najprawdopodobniej naczynie. Wymiary zmiany ok. 35x31x50 mm. Oprócz tego płuca bez innych zmian ogniskowych. Cech KT powiększonych węzłów śródpiersia nie wykazano. Obraz KT może sugerować wadę rozwojową - torbiel oskrzelopochodną?
USG j. brz.
W prawym płacie wątroby wykazano pojedynczą torbiel średnicy 21,2 mm. Pęcherzyk żółciowy bez złogów, niepowiększony. Cech pogrubienia ściany nie wykazano. PŻW nieposzerzony. Trzustka normoechogenna, niepowiększona, o jednorodnej echostrukturze. Przewód Wirsunga nieposzerzony. Nerki położone typowo, porównywalnej wielkości, o równym obrysie, bez cech poszerzenia UKM-ów. Śledziona niepowiększona, jednorodna.
Obserwacje
26.11.2001r. Stan ogólny dobry, temp. ciała 36,6°C; RR= 130/85; HR=80/min. Chora nie zgłasza dolegliwości bólowych. Mocz (5x na dobę) prawidłowy.
27.11.2001r. Zabieg operacyjny.
28.11.2001r. Stan ogólny średni, skóra blada, spocona, złe samopoczucie, osłabienie, oziębienie lewej
kończyny górnej, temp. ciała 37,4°C, tętno 120/min, symetryczne, słabo wypełnione, mała amplituda, RR=110/80, diureza dobowa 1900 ml, dren klatkowy 1400 ml treści krwistej, szmer pęcherzykowy prawidłowy obustronnie.
29.11.2001r. Pacjent w stanie ogólnym średnim, lewa kończyna górna nadal oziębiona, temp. 36,6ºC,
HR=110/min, słabo wypełnione, osłuchowo świsty i furczenia obustronnie, czynność serca miarowa, tony serca głośne. Diureza dobowa 900ml, dren klatkowy 500ml treści krwistej.
Różnicowanie
|
Badanie podmiotowe |
badanie przedmiotowe |
badania laborato-ryjne |
badania obrazowe |
Guz śródpiersia |
Kaszel, objawy ze strony układu żylnego śródpiersia, zaburzenia połykania i oddychania, wyniszczenie, zespoły paranowotworowe, ból za mostkiem o charakterze ucisku, chrypka, wymioty zaparcia, wysokie ustawienie przepony. Objawy ze strony naciekanych narządów. |
↓HR, zespół Hornera, zaczerwienienie połowy twarzy, nierówność źrenic, sinica, niedodma, przekrwienie żylne głowy |
Bad. krwi i szpiku, biopsja węzła chłonnego (podejrzenie chłoniaka), rozmazy plwociny, posiewy, bad. histologiczne, scyntygrafia tarczycy (podejrzenie wola zamostkowego), |
RTG - zazwyczaj zlokalizowany z tyłu, modelowanie przełyku, TK - dokładne kontury guza |
Grzybniak kropidlakowy |
Krwioplucie, ból w kl.p., częste zakażenia bakteryjne, cuchnąca wydzielina, częste zapalenia płuc, najczęściej ludzie mieszkający na wsi, hodowcy ptaków. |
Objawy imitujące bakteryjne zapalenie płuc |
Plwocina - strzępki, hodowla kropidlaka. Elektroimmunoforeza. |
RTG - okrągły owalny cień z rąbkiem powietrznym między grzybem a jamą, najczęściej w górnych płatach. |
Ropień płuca |
Ból w kl.p., odksztuszanie okresami dużej ilości cuchnącej wydzieliny ropnej z domieszką krwi, dreszcze, gorączka, kaszel |
Zły stan chorego, wyniszczenie, ↑HR, ↑temperatury ciała, jeśli położony obwodowo - stłumiony odgłos opukowy, szmer oskrzelowy. |
Leukocytoza, niedokrwistość, ↑OB. |
RTG - początkowo cień lity, po kilku tygodniach jama z poziomem płynu otoczona obwałowaniem zapalnym
|
Rozpoznanie ostateczne
W oparciu o załączone wyniki badań dodatkowych (RTG i CT), braku dolegliwości w badaniu przedmiotowym i podmiotowym oraz na podstawie wyniku badania histopatologicznego śródoperacyjnego stwierdzono obecność zakażenia Echinococcus granulosus.
Leczenie
operacyjne - lobectomia płata dolnego płuca lewego;
pooperacyjne:
dieta (głodowa, po 2 dobach dieta półpłynna),
Landacin i.v. 1,0 1xdz.,
Amikin i.v. 1,0 1xdz.,
Fraksiparine s.c. 0,3 ml 2xdz.,
0,9 % NaCl 1500 ml,
Ringer 1500 ml,
PWE 1000 ml,
5 % Glukoza 500 ml,
Fortral 30 mg 4xdz.,
Inhalacje 2xdz.,
Flegamina 2x1,
Cordarone 2 amp. i.v.,
Cordarone 2 amp. w 250 ml 5 % Glukozy,
Hydrocortisonum 100 mg i.v.,
Zentel 200 mg 1x2tab.
Rokowanie
Rokowanie co do życia pomyślne.
Epikryza
31-letnia pacjentka przyjęta do Kliniki Torakochirurgii 19.11.01r. w trybie planowym w celu leczenia operacyjnego guza płata dolnego lewego płuca. Chora przyjęta w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości bólowych i innych objawów chorobowych. W obrazie CT stwierdzono guz wnęki lewego płuca segmentu 6 dolnego płata z hiperdensyjną strefą na obwodzie, z sugestią torebki. W obrazie USG jamy brzusznej wykryto torbiel wątroby o średnicy ok. 2 cm. 27.11.01r. wykonano zabieg lobektomii dolnego płata płuca lewego. W badaniu HP śródoperacyjnym stwierdzono zmienione zapalnie węzły chłonne śródpiersia tylnego oraz fragmenty Echinococcus granulosus w obrębie guza. Obecnie pacjentka w stanie ogólnym średnim przebywa na oddziale pooperacyjnym. Zaleca się dalsze leczenie farmakologiczne oraz konsultację w poradni hepatologicznej celem dalszej diagnostyki torbieli wątroby.
|
||
|
|
HISTORIA CHOROBY
4