................., dnia ...................2003r.
Sąd Okręgowy
I Wydział Cywilny
Sekcja Rodzinna
w .................
Powódka: Janina S. zam. .......... ul.Jakaśtam 8/9
Pozwany: Jan S. zam. ......... ul.Zupełnieinna 7/2
POZEW O SEPARACJĘ
wraz z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych
Wnoszę o:
orzeczenie separacji małżeństwa powódki Janiny S. z pozwanym Janem S., zawartego w dniu ...............r.. przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w ..............., nr aktu małżeństwa ../..., z winy pozwanego Jana S.,
powierzenie powódce Janinie S. wykonywania władzy rodzicielskiej nad wspólnymi małoletnimi dziećmi Januszem S. urodzonym .............r. w ............. i Jagodą S. urodzoną .................r. w .................,
zasądzenie od pozwanego Jana S. na rzecz małoletnich dzieci Janusza S. i Jagody S. kwoty po ....... zł miesięcznie (łącznie ...... zł) tytułem częściowego ponoszenia kosztów utrzymania i wychowania tych dzieci, płatnych do rąk powódki Janiny S. do dnia 10 każdego miesiąca z góry, z ustawowymi odsetkami w razie zwłoki,
zwolnienie powódki Janiny S. z ponoszenia kosztów procesu.
UZASADNIENIE
Dnia ..........r.. powódka zawarła przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w ........... związek małżeński z pozwanym Janem S..
Dowód: Odpis skrócony aktu małżeństwa nr ....../.......
Dnia ...........r.. w ............. ze związku małżeńskiego powódki i pozwanego Jana S. urodził się syn Janusz S..
Dowód: Odpis skrócony aktu urodzenia nr .../...
Następnie w dniu ........r. w .............. ze związku małżeńskiego powódki i pozwanego Jana S. urodziła się córka Jagoda S..
Dowód: Odpis skrócony aktu urodzenia nr ...../.....
Powódka i pozwany Jan S. zamieszkiwali z dziećmi w ........... przy ul. Zgodnej 18/2.
Do ....... roku małżeństwo powódki i pozwanego Jana S. układało się dobrze. Jednakże jesienią....r. powódka dowiedziała się, że pozwany Jan S. jest związany z inną kobietą. Okoliczność ta spowodowała, iż wygasły uczucie i więź duchowa łącząca powódkę z pozwanym Janem S., co w konsekwencji doprowadziło do rozkładu pożycia małżeńskiego. Jeszcze w ...........r roku powódka wraz z dziećmi zamieszkała w osobnym mieszkaniu.
W chwili obecnej powódka z dziećmi zamieszkuje w ........... przy ul. Jakiejśtam 8/9.
Natomiast pozwany Jan S. mieszka przy ul. Zupełnieinnej 7/2.
Pozwany Jan S. utrzymuje stałe kontakty z dziećmi, na które w miarę regularnie łoży alimenty w kwocie po ........ zł na każde dziecko.
Dowód: przesłuchanie stron
Powyższe okoliczności, a w szczególności fakt, iż pozwany Jan S. jest wciąż związany z inną kobietą oraz długotrwała separacja faktyczna małżonków, świadczą, iż pomiędzy powódką i pozwanym Janem S. nastąpił zupełny rozkład pożycia.
Ponadto w chwili obecnej powódka znajduje się w bardzo trudnej sytuacji finansowej, gdyż od .......r. jest bezrobotna bez prawa do zasiłku dla bezrobotnych, otrzymuje jedynie zasiłek rodzinny na dwoje dzieci w kwocie ...... zł miesięcznie. Powódka nie osiąga żadnych dochodów. Jedynym źródłem utrzymania powódki i jej dwojga małoletnich dzieci są alimenty w łącznej kwocie ........ zł miesięczne otrzymywane od pozwanego Jana S. i wspomniany zasiłek rodzinny. W związku z tym powódka nie jest w stanie ponieść jakichkolwiek kosztów sądowych, bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i małoletnich dzieci.
Dowód: zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w ................
W tych okolicznościach uzasadniony jest pozew powódki o orzeczenie separacji z winy pozwanego Jana S., przyznanie powódce wykonywania władzy rodzicielskiej nad małoletnimi dziećmi oraz zasądzenie od pozwanego Jana S. na rzecz małoletnich dzieci Janusza S i Jagody S. kwoty po ...... zł miesięcznie (łącznie ........ zł) tytułem częściowego ponoszenia kosztów ich utrzymania i wychowania.
Ponadto ze względu na bardzo trudna sytuację finansową powódki wniosek o zwolnienie jej od ponoszenia kosztów sądowych jest zasadny.
Janina S.
Załączniki:
Odpis skrócony aktu małżeństwa nr ............
Odpis skrócony aktu urodzenia nr .............
Odpis skrócony aktu urodzenia nr ............
zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w ................
2